БЮЛЕТЕНЬУкраїнської Асоціації Нейрохірургів | |||
| Про журнал | Список номерів | В форматі PDF | Умови публікації |
|
УДК 616.831.9—008.811.1—089.48 Миниатюрные шунтирующие системы Ю.А.Орлов Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, г. Киев Ключевые слова: гидроцефалия, ликворошунтирующие системы, резервуар-катетеры, малоинвазивная хирургияКлиническое применение ликворошунтирующих систем началось в 60-е годы и связано с именами F.E.Nilsen, E.B.Spitz [12], R.M Pudens [13], S. Hakim [9 ]. Ликворошунтирующие операции стали одними из самых распространенных в Нейрохирургии. По данным Всемирной Ассоциации нейрохирургов, в мире ежегодно проводят более 200 000 таких операций [5], что связано с высокой частотой гидроцефалии как заболевания и гидроцефального симптомокомплекса при различной нейрохирургической патологии. Так, прогрессирующую гидроцефалию диагностируют у 0,1—0,4% живых новорожденных и у 40—50% недоношенных детей с массой тела менее 1500 г, у 15—20% больных с дегенеративными процессами нервной системы, у 30—40% больных с последствиями родовой и черепно-мозговой травмы, у 35—45% больных с воспалительными заболеваниями нервной системы, у 75% больных с опухолями головного мозга 30—40% [ 2—8, 11]. Принцип всех имплантируемых клапанных ликворошунтирующих систем состоит в инертности используемых материалов (различные виды силиконов) и дозированном однонаправленном выведении ликвора из нервной системы при его давлении, превышающим заданное. Ведущие фирмы мира (“PS Medical Corp. ”, ”Cordis Corp.”, ”Phoenix Biomedical Corp.”, “Codman”, ”Sophysa”, “Dow Cornia”) выпускают большое множество модификаций ликворошунтирующих систем со стабильно заданным давлением открытия клапанов либо с меняющимися параметрами (“Sophysa”, “Codman”). Преимущества вентрикуло-перитонеального шунтирования обеспечили более широкое распространение этой операции (около 90% всех шунтирующих вмешательств) [1,5]. Возрастных ограничений для этих операций не существует и имеются сообщения даже о внутриутробном шунтировании [ 10 ]. Большую часть масса ликворошунтирующих операций проводят у детей, что предъявляет определенные требования как к шунтирующим системам, так и к методике и технике оперативных вмешательств. Ведущими требованиями являются миниатюризация размеров систем при сохранении всех параметров стандартных систем, уменьшение травматичности и продолжительности операций по имплантации, то есть разработка и внедрение малоинвазивных технологий вмешательств. С 1994 г. в Украине применяют в основном ликворошунтирующие системы производства “ Детского нейрохирургического центра” (патент UA 9485 A) или их модификации.Материал и методы исследования.
В детской клинике Института нейрохирургии АМН Украины в 1996—1997 гг. по поводу прогрессирующей гидроцефалии различной этиологии были прооперированы 250 детей (табл.1). Их возраст колебался от 1 мес до 2 лет (в возрасте до 1 года было 71,2% детей). Использовали шунтирующие системы ЛШС-2 (136 наблюдений) и ЛШС-3 (114 наблюдений), разработанные “Детским нейрохирургическим центром”. Имплантацию систем осуществляли с применением малоинвазивной технологии и разработанного нами инструментария. Осложнений, связанных с применением миниатюрных систем и малоинвазивной технологии, не отмечалось. Умерли двое (0,8%) детей: один ребенок — из-за обострения менингоэнцефалита, и другой — вследствие с нарушения стволового кровообращения при наличии множественных аномалий развития головного мозга.Обсуждение полученных результатов. Необходимоcть проведения оперативных вмешательств у новорожденных, истощенных детей и больных с запущенной стадией гидроцефалии, у которых кожные покровы резко истончены и атрофичны, послужила основанием для разработки миниатюрных дренажных клапанных систем и изменения технологии их имплантации. Сопоставление технических характеристик разработанных систем и мировых аналогов представлено в табл. 2. В системе ЛШС-2 насос и катетеры располагаются горизонтально, как и в системе Hakim (“Phonix Biomedical Corp.”), что обеспечивает большую свободу хирурга в размещении насоса дальше от разреза кожи, а также этого уменьшает размеры фрезевого отверстия до наружных размеров вентрикулярного катетера (2,2—2,5 мм). Горизонтальное расположение составных элементов системы ЛШС-2 позволяет использовать ее для люмбоперитонеального шунтирования.
Значительно меньшими размерами характеризуется горизонтальная система ЛШС-3. Кроме уменьшения диаметра катетеров, высота выстояния насоса равна всего 6 мм, что обеспечивает значительное снижение частоты местных осложнений (некрозы, пролежни). Пропускная же способность обеспечивает достаточное выведение жидкости (в пределах 300 мл в сутки). Именно ЛШС-3 позволила прооперировать большую группу детей первых месяцев жизни без осложнений и заменить системы большего размера, применение которых нередко сопровождается местными осложнениями (4 наблюдения). Другим направлением, позволяющим снизить частоту осложнений, являлась минимизация вмешательства и уменьшение ее продолжительности. Для этого была разработана технология минимальных разрезов (10—15 мм) для установки горизонтальных систем, уменьшены размеры трепанационных отверстий до размеров катетеров (2—2,5 мм), увеличена длина проводника для проведения катетера до брюшной полости без дополнительных разрезов. Был разработан набор троакаров для пункционного введения дистального катетера в брюшную полость. В настоящее время комбинированный набор троакаров выпускает “Детский нейрохирургический центр”. Пункционное введение абдоминального катетера резко уменьшило продолжительность операции, которая обычно длится 20—30 мин. Минимизация разрезов, уменьшение их количества и новая технология имплантации дренажной системы сделали ликворошунтирующую операцию практически пункционным малоинвазивным вмешательством. Выводы: 1. Ликворошунтирующие операции у новорожденных, детей с истонченной кожей, а также у больных гидроцефалией требуют применения уменьшенных в размерах шунтирующих систем и малотравматичных технологий вмешательств. 2. Ликворошунтирующие системы ЛШС-2 и особенно ЛШС-3, сохраняя основные функциональные параметры стандартных систем, обеспечивают снижение частоты местных осложнений, связанных с размерами систем, и дают положительные результаты дренирования в 99,2% наблюдений. 3. Малоинвазивная (пункционная) методика имплантации миниатюрных шунтирующих систем уменьшает сокращает продолжительность операции и риск развития послеоперационных осложнений. Список литературы 1. Орлов Ю.А., Плавский Н.В., Борисова И.А., Проценко И.П., Федирко В.О. Осложнения при хирургическом лечении гидроцефалии у детей с применением клапанных имплантируемых дренажных систем //Материалы I съезда нейрохирургов России.—Екатеринбург, 1995. —С.3812. Симерницкий Б.П., Спиридонов И.В. Шунтирующие операции при окклюзирующих процессах в задней черепной яме у детей //Вопр.нейрохирургии —1987. —№3. —С.22—263. Adams C., Johnston M., Nevin H.C. Family study of congenital hydrocefalus // Develop. med. — 1982. —V.24, 4. —P.493—499. 4. Albright L., Riegel D.H. Management of hydrocephalus secondary to posterior fossa tumors //J.Neurosurg. —1977. —V.46. —P.52—55. 5. Annual Meeting of the International Society for Pediatrie Neurosurgery, Birmingham, UK, 25—28 September 1994. Child’s Nerv. Syst. —1994. —10. —P.401—418. 6. Chaplin E.R., et al. Post—haemorrhagie hydrocephalus in the preterm infante// Pediatries. —1980.—V.65.— P.901—905. 7. Epstein F., Murali R. Pediatric posterior fossa tumore // Neurosurgery.—1978. —V.3. —P.348—350. 8. Habib E. Genetics and genetic conrselling in neonatal hydrocephalus // Obstet., Gynecol. —1981.—V.36. —10. —P.529—534. 9. Hakim S. Biomechanics of hydrocephalus // Acta Neurol. Latinoamer. —1971. —V.17. Suppl.1. —P.169—194. 10. Hudgins R.I., Edwards S.B., Golbus S. Management of Fetal ventriculomegaly. In: Fetal and neonatal Neurology and Neurosurgery. M.J.Levene, M.J.Benn’ett, J.Punt // Churhill Livingstoune. —1988. —P.577—585 11. Ment L.R., Duncan Ch.Ch., Scott D.T., Ehrenkranz R.A. Posthemorrhagic hidrocephalus // J.Neurosurg. —1984. —V.60. —2. P. 343—347. 12. Nilsen F.E., Spitz E.B. Treatment of hydrocephalus by direct shunt from ventricle to jugular vein. // Surg. Forum. —1951. —2. —P.399—403. 13. Pudenz R.M., Russel F.E., Hurd A.M., Sheldon C.M. Ventriculo—auriculostomy // J.Neurosurg. —1957. —14. —P.171—179. Резюме Розроблені модифікації лікворошунтуючих систем (ЛШС-2, ЛШС-3) характеризуються зменшеними розмірами при збереженні параметрів стандартних систем. Мінімізація технології оперативних втручань у 250 дітей та немовлят зумовила зниження частоти місцевих та загальних ускладнень. Летальні випадки (0,8%) були пов’язані з загостренням запального процесу і множинними природженими вадами нервової системи. Summary Modifications of the CSF-shunting systems (LShS-2, LShS-3) have significantly reduced the size of standard systems with their original characteristics being kept.The minimum invasive technology of their application in 250 children and newborns has proved its efficacy showing lower frequency of local and general complications. The mortality rate (0,8%) was associated with multiple congenital malformations and inflammatory complications. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| <<До попередньої статті<< | До змісту | >>До наступної статті>> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||