БЮЛЕТЕНЬ

Української Асоціації Нейрохірургів

УДК 616.—089.48; 616.831—006—053.2

Ю.А.Орлов, Л.Н.Вербова, Н.В.Плавский, И.А.Борисова,
И.П.Проценко, А.В.Шаверский, Л.А.Вишневская

Ключевые слова: детская нейроонкология, ликворошунтирующие операции, оптимизация технологии вмешательств.

Частота развития гидроцефального синдрома при опухолях головного мозга составляет около 75% [2,4,7]. Нередко гидроцефально-гипертензионный синдром является ведущим клиническим проявлением заболевания и часто определяет его исход. Попытки устранения этих явлений предпринимались давно. Они были направлены либо на восстановление путей оттока ликвора (операции Dendy, Anton-Bramann, Stookey, Torkildsen) за счет создания искусственных путей дренирования внутри церебральных пространств, либо на подавление продукции ликвора (экстирпация, коагуляция сосудистых сплетений), либо на выведение ликвора за пределы ликворных путей (onento-duroanastomos по Бурденко-Бакулеву, utero-duroanastomos по Heile, дренирование в забрюшинное пространство, околопочечную клетчатку, плевральную полость, мочевой пузырь и т.д.). Однако из-за травматичности вмешательств, высокой летальности и недостаточной эффективности эти операции в настоящее время не применяют.

Подлинный всплеск ликворошунтирующих операций наблюдался в 60-е годы после внедрения в практику клапанных имплантируемых дренажных систем с дозированным выведением ликвора [9,12]. В настоящее время в мире ежегодно проводится около 200 000 таких операций [5]. Они нашли широкое применение как при лечении гидроцефалии, так и в нейроонкологии [2,4,7]. Именно малая травматичность b высокая эффективность (более 90%) обеспечили их широкое распространение [2].

Материал и методы исследования. Проанализированы результаты лечения 346 пациентов детского возраста с опухолями головного мозга, которым были произведены ликворошунтирующие операции на различных этапах лечения (табл.1).

Вентрикулоцистерностомию (ВЦС) проводили только при опухолях задней черепной ямки как дополнительный этап при нерадикальных вмешательствах (111 наблюдений). Во всех других случаях были использованы клапанные имплантируемые дренажные системы для вентрикулоперитонеального шунтирования (ВПШ). Применяли системы отечественного производства (ЛШС-1, ЛШС-2, ЛШС-3). Дренирование использовали как единственный метод хирургического лечения, направленного на устранение окклюзионно-гидроцефального синдрома при неоперабельных опухолях и создание временного резерва для проведения лучевой и химиотерапии (53 наблюдения). При выраженном гипертензионном синдроме и тяжелом состоянии больных перед операцией, направленной на удаление опухоли, были произведены шунтирующие операции (118 наблюдений). Это облегчило состояние больных и позволило произвести “большую” операцию в более оптимальных условиях. Реже шунтирование применялось после удаления опухолей и было обусловлено развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома вследствие асептического менингита или рецидива опухоли с окклюзией ликворных путей или гиперпродукцией ликвора (64 наблюдения). После шунтирующих операций умерли 5 больных (на 2-е—3-и сутки после операции). Все они поступили в крайне тяжелом состоянии. Причинами смерти были кровоизлияния в опухоль, нарушения стволового кровообращения, развившиеся вследствие дислокационного синдрома и отека стволово-диэнцефальных отделов мозга.

Оптимизация техники проведения ликворошунтирующих операций (применение пункционных методик введения катетеров, минимизация разрезов) обеспечила уменьшение продолжительности таких операций до 20—30 мин, резко уменьшив их травматичность.

Обсуждение полученных результатов. Как уже отмечалось, вентрикулоцистернальное дренирование с использованием силиконовых катетеров с наружным диаметром 2,2 мм применяли только при опухолях задней черепной ямки как конечный этап основного вмешательства. Показаниями к ВЦС являлись недостаточное восстановление ликворооттока, нерадикальное удаление опухоли, а иногда и злокачественный характер опухоли. Искусственный отток ликвора значительно увеличивает продолжительность жизни пациента, создает резерв времени для применения других методов лечения. Как самостоятельное вмешательство ВЦС мы не применяли, так как шунтирующие операции с имплантацией клапанных дренажных систем менее травматичны, менее продолжительны и обеспечивают контроль проходимости и эффективности дренирования. Именно эти причины явились основанием для более широкого применения ВПС как основного вида ликворошунтирующих операций в детской нейрохирургии. По нашим данным, эффективность коррекции гипертензионного синдрома при ВПС составляет 99,9%. Лишь позднее обращение в стадии грубой декомпенсации может стать причиной неэффективности вмешательства. В стадии окклюзионного криза 5 больным была произведена вентрикулопункция с наружным дренированием в течение 1 сут. Затем была произведена ВПС, а после компенсации состояния — основная операция.

Из 118 больным, которым на 1-м этапе хирургического лечения опухоли головного мозга была произведена ВПС, основную массу составили дети с опухолями мозжечка (68 наблюдений). По гистоструктуре это были астроцитомы I—IV степени злокачественности и медуллобластомы. Во всех случаях применяли одностороннюю ВПС, как и у основной массы больных с другой локализацией опухоли. Лишь у 12 детей с окклюзией межжелудочкового отверстия использовали двустороннее дренирование желудочков или через V-образный переходник, или путем соединения желудочков катетером через передние рога с клапанным дренированием одного из боковых желудочков.

Сроки проведения основного этапа хирургического лечения опухолей мозга после ликворошунтирующих операций колебались от 8 дней до 2 мес. Задержки при проведении основного этапа были связаны с необходимостью восстановления соматического статуса (пневмония, анемия, кахексия и т.д.) или временным отказом родителей от операции в связи с выраженным улучшением состояния ребенка после шунтирования.

Проведение ликворошунтирующей операции как дополнительного этапа лечения опухолей мозга у детей является, как правило, вынужденной мерой. При опухолях мозжечка ВПС производили при прогрессировании гипертензии вследствие арезорбтивной или окклюзионной гидроцефалии с наличием послеоперационных пролапсов, а также при продолжительном росте или рецидивах злокачественных опухолей. При других локализациях опухолей и сохранении или развитии гипертензионно-гидроцефалического синдрома ВПС осуществляли независимо от характера опухоли в целях продления жизни пациентов и создания временного резерва для проведения других видов лечения.

1. Ликворошунтирующие операции в детской нейроонкологии нашли широкое применение и как самостоятельные вмешательства, и как дополнительные операции на разных этапах лечения.

3. Оптимизация техники ликворошунтирующих операций, использование различных модификаций дренажных систем сокращают продолжительность вмешательства, уменьшают его травматичность и предупреждают развитие различных осложнений.

Проаналiзовано результати лікування 346 хворих з пухлинами головного мозку, у яких на рiзних його етапах застосовували лiкворошунтуючi операцiї. Вентрикулоцистерностомiю (111 спостережень) проводили лише при пухлинах мозочку. В iнших випадках застосовували вентрикулоперитонеостомiю з iмплантацією клапанних шунтуючих систем (ЛШС-1, ЛШС-2, ЛШС-3). Розроблено малоiнвазивну технологiю шунтуючих операцiй, яка зменшує травматичнiсть і тривалiсть втручань, а також кiлькiсть пiсляоперацiйних ускладнень.

346 patients with brain tumors were treated using shunting surgery.

Ventriculocisternostomy (111 patients) was performed to the patients with cerebellar tumors.

Ventriculoperitoneostomy with implanted valve systems (LSS-1, LSS-2, LSS-3) was used in other cases. The new shunting technique reduces traumatisation, shortens time of interventions and improves postoperative complications.