БЮЛЕТЕНЬУкраїнської Асоціації Нейрохірургів | |||
| Про журнал | Список номерів | В форматі PDF | Умови публікації |
|
УДК 616.9-022.363:616.8-089:615.33 Рациональная антибиотикотерапия госпитальных И.П.Ткачик Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев Ключевые слова: госпитальная инфекция, рациональная антибиотикотерапия, интракраниальная локализация, этиологическая структура возбудителей.Проблема госпитальных инфекций сохраняет свою актуальность до настоящего времени, так как заболеваемость оказалась на уровне доантибиотической эры. Рост частоты госпитальных инфекций связан с постоянно увеличивающейся сложностью и продолжительностью нейрохирургических вмешательств, распространением инвазивных диагностических и лечебных процедур, несовершенством существующих методов стерилизации и дезинфекции современной медицинской аппаратуры, нерациональным использованием антибиотиков, способствующих селекции мультирезистентных внутрибольничных возбудителей, снижением общей резистентности больных на фоне экологического неблагополучия. Частота послеоперационных инфекционных осложнений составляет от 5 до 30—40% в зависимости от типа хирургических вмешательств («чистые», условно «чистые», условно «грязные», «грязные»), различающихся по степени риска госпитальных инфекций [1]. При «чистых» нейрохирургических вмешательствах частота госпитальных инфекций составляет 3,5 — 10,1% [2,3], при этом менингит и абсцессы наблюдаются в 9% случаев, остеомиелит костного лоскута – в 5,1% [4]. В структуре «большой четверки» госпитальных инфекций 30% приходится на инфицированные раны [5], 13 — 18% — на внутрибольничные пневмонии [6], 22 — 40% на инфекции мочевых путей [7,8], 5,9 — 9,1% — на послеоперационный сепсис в нейрохирургии [9,10].
Спектр патогенов госпитальных инфекций чрезвычайно широк. Постоянно наблюдается изменение соотношений существующих и появлении новых таксонов [11]. В этиологической стуктуре внутрибольничных возбудителей произошла смена доминирующего рода стафилококка на условно-патогенные грамнегативные микроорганизмы — энтеробактерии, псевдомонады и ацинетобактеры, отмечается рост кандидозов. Среди госпитальных патогенов отделений реанимации и интенсивной терапии, нейрохирургии значительно возросла роль относительно нового таксона — ацинетобактера, обладающего сродством к эпителию слизистых оболочек верхних дыхательных путей — в возникновении внутрибольничных пневмоний, сепсиса, менингита, инфицирования ран [12]. В этиологической структуре возбудителей госпитальных инфекций, выделенных в послеоперационный период из ликвора, ран, бронхиального содержимого, мокроты и мочи больных с опухолевыми или сосудистыми заболеваниями, отмечается преобладание грамнегативной микрофлоры: энтеробактерий (энтеробактера, кишечной палочки, клебсиелл, протеев), синегнойной палочки и ацинетобактера (табл.1). Грампозитивные возбудители представлены стафилококками, пиогенным стрептококком и энтерококком. В единичных случаях развивались кандидозный менингит и кандидемия. Отмечен рост частоты выделения кандид из бронхиального содержимого, мокроты и зева в ассоциациях с бактериальными патогенами. Среди возбудителей, выделенных из крови больных нейрохирургического стационара, доминировали грампозитивные возбудители (эпидермальные стафилококки), выделяли также ацинетобактеры и энтеробактерии.
Отмечен рост частоты бактериальных ассоциаций 2 и более возбудителей раневой инфекции (до 8,4%). Чаще встречались комбинации синегнойной палочки с золотистым или эпидермальным стафилококками, ацинетобактерами, энтеробактериями; наблюдалась смена возбудителей на более агрессивные госпитальные мультирезистентные штаммы. Мониторинг чувствительности к антибиотикам возбудителей госпитальных инфекций позволяет определить общие тенденции нарастания антибиотикорезистентности внутрибольничных патогенов. Анализ полученных антибиотикограмм госпитальных штаммов, выделенных в 1996-1997 гг., показал, что доминирующие представители грамнегативной микрофлоры характеризуются выраженной резистентностью к традиционным препаратам и значительной вариабельностью к современным антибиотикам.
Среди выделенных грампозитивных возбудителей уровень чувствительности к антибиотикам выше (табл.3). Данные, полученные при анализе этиологической структуры возбудителей госпитальных инфекций, дают истинное представление о современных патогенах с присущим им уровнем антибиотикочувствительности, что может быть применимо для обоснования рациональной тактики современной антибиотикотерапии послеоперационных осложнений.
Наиболее опасны инфекционные осложнения после нейрохирургических вмешательств — менингиты, вентрикулиты, менингоэнцефалиты, остеомиелиты костного лоскута, нагноения операционной раны с последующей генерализацией инфекционного процесса [13]. Особую остроту придает присоединение экстракраниальных осложнений — сепсиса, внутрибольничной пневмонии, пиелонефрита, в результате которых госпитальные инфекции приобретают полиэтиологичный характер. Учитывая степень тяжести воспалительных осложнений и угрозу генерализации инфекции, адекватная антибиотикотерапия включает в себя неотложную эмпирическую или предположительную терапию до получения результатов бактериологического исследования. Как правило, эмпирическая терапия является комбинированной или «тройной», направленной против основных госпитальных патогенов — аэробных грампозитивных и грамнегативных, а также анаэробных микроорганизмов. На практике это достигается комбинацией цефалоспоринов III поколения широкого спектра действия с метронидазолом либо монотерапией тиенамом, который воздействует на 98% бактериальных патогенов человека [14]. При гнойных инфекциях головного мозга возможно эндолюмбальное введение диоксидина [15].
При получении результатов из бактериологической лаборатории производят коррекцию антимикробной терапии, замену препаратов на менее токсичные, этиотропные бактерицидные антибиотики с учетом синергидного взаимодействия либо проводят монотерапию тиенамом (по фармакоэкономическим показателям). И такая тактика носит название этиотропной или специфической. Лечение интракраниальных инфекционных осложнений имеет свои особенности, так как воспалительный процесс протекает в изолированном гематоэнцефалическим барьером пространстве головного мозга и проникновение в него препаратов крайне затруднено (при менингите проницаемость гематоэнцефалического барьера несколько повышена). Эффективность лечения зависит от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, что определяет выбор адекватного препарата. При этом максимальный бактерицидный эффект достигается при таком уровне препарата в ликворе, который превышает минимальную бактерицидную концентрацию в 10 раз и более [16]. Прогностически более неблагоприятными возбудителями являются грамнегативные микроорганизмы — госпитальные штаммы синегнойной палочки, ацинетобактеры, энтеробактерии, обладающие мультирезистентностью к антимикробным препаратам, антисептикам, дезинфектантам. К антимикробным препараты, которые проникают через гематоэнцефалический барьер при менингите и достигают терапевтических концентраций, относят некоторые бета-лактамы — синтетические пенициллины, уназин, цефалоспорины II — III поколений, моно-бактамы — азтреанам, тиенам, а также левомицетин, диоксидин, метронидазол и фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин). Чаще используют цефалоспорины III поколения широкого спектра действия — цефтриаксон, цефотаксим или цефтазидим (фортум), которые назначают парентерально, или их комбинации с современными аминогликозидами (амикацин, нетромицин), диоксидином, ванкомицином, вводимыми эндолюмбально. При выборе противомикробного препарата следует остановиться на этиотропном (согласно антибиотикограмме), адекватном (создающем терапевтические концентрации в ликворе) антибиотике, либо назначают их комбинации с учетом потенциирования бактерицидного эффекта и фармакоэкономических соображений. Лечение должно быть начато своевременно, препараты применяют в максимальных дозах с достаточной кратностью введения. Лечение проводят до санации ликвора. Весьма эффективен интракаротидный метод введения антибиотиков [17]. При менингите уназин назначают с 12 лет в максимальных дозах до 12 г в сутки (3 г каждые 6 ч). Таким образом, одной из актуальных задач современной нейрохирургии является разработка рациональной тактики антибиотикотерапии госпитальных инфекций. Список литературы :1. 2. Geraghty J., Feely M.//J. Neurosurgery.—1984.—V.60.—P.724—726. 3. Savitz M.H., Malis L.I.//N.Y. St. J. Med.—1976.—V.76—P.64—67. 4. Gaillard T., Gilsbach J.M.//Acta Neurochir.—1991.—V.113.—P.103—109. 5. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Е.П.Безуглая, С.Г.Белов, В.Г.Гунько и др.; Под ред.Б.М.Даценко.—К.:Здоров’я,1995.—40 с. 6. Horan T.C., White J.W., Jarvis W.R. et al. Nosocomial infection surveillance//MMWR.—1986.—V.35.—P.17, 28—29. 7. Генчиков Л.А. Распространение внутрибольничных инфекций// Профилактика внутрибольничных инфекций/ Под ред. Е.П.Ковалевой.—М.—1993.8. Haley R.W., Culver D.H.,White J.W. et al. The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital statistics/Am.J.Epidemiology.—1985.—V.121.—P.159—167. 9. Bullock R.,Van Dellen J.R., Ketetbey W.//J. Neurosurg.—1988.—V.69.—P.687—689. 10. Narotam P.K., Van Dellen J.R., du Trevan M.D. et al. Operative sepsis in neurosurgery: a method of classifying Surgical Cases//Neurosurgery.—1994.—V.34(3).—P.409—415. 11. Смолянская А.З. Современные проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике//Актуальные проблемы клинической микробиологии.—М.,1989.—С.8—11.12. Bergogne—Beresin E., Towner K.J. Acinetobaeber spp as nosocomial pathogens: Microbiological, clinical and epidemiological feature//Clin. mirobiol. Rev.—1996. —V.9.—P.148—165. 13. С.Р.Нуржиков, В.Ф.Имшеницкая Послеоперационные гнойные осложнения при интракраниальных вмешательствах//Вопр.нейрохирургии.—1996—№2.—С.28—30.14. Clissold S.P., Todd P.A., Campoli—Richards D.M. Imipinem/cilastin: a review of its antibacterial activity, pharmacokinetic, properties and therapevtic efficacy//Drugs.—1987.—V.33.—P.183—241. 15. А.А.Потапов, В.А.Охлопков, Л.Б.Лихтерман, А.Д.Кравчук Посттравматическая базальная ликворея/; Под ред. А.Н.Коновалова —М.,1997.—128 с.16. Sanford J.P., Gilbert D.N.,GerberdingJ.L. et al. // Guide to antimicrobial therapy. — 26—edition.—1996.—112 p. 17. Н.С.Дралюк, М.Г.Дралюк Длительная интракаротидная инфузия в нейрохирургии//Вопр.нейрохир.—1986.—№4.—С.54—57.Резюме На основі власних досліджень визначено етіологічну структуру та рівень антибіотикочутливості збудників госпітальних інфекцій в нейрохірургії. Раціональна антибіотикотерапія включає емпіричну (до отримання результатів бактеріологічних досліджень) та етіологічну терапію. Визначено основні групи антибіотиків та умови їх призначення (дози, кратність введення та тривалість лікування) при госпітальних інфекціях інтракраніальної локалізації. Summary Etiological structure and the level of antibiotic sensitivity of nosocomial infection agents in the neurosurgery were determined experimentally. Rational antibacterial therapy includes the empiric (before having bacteriologic testing results) and etiotropic therapies. The main groups of antibiotics and conditions of their administration (dosage, periodicity of injection, durability, terms of treatment) in nosocomial infections of intracranial localization were specified. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| <<До попередньої статті<< | До змісту | >>До наступної статті>> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||