БЮЛЕТЕНЬ

Української Асоціації Нейрохірургів
Про журнал Список номерів В форматі PDF Умови публікації

УДК 616.721.4—001.06—08

Алгоритм оказания специализированной помощи
больным с острыми травматическими повреждениями
шейного отдела позвоночника и спинного мозга

С.Н.Нехлопочин

Луганская областная клиническая больница им. Ф.Э. Дзержинского

Ключевые слова: алгоритм оказания специализированной помощи, острая травма позвоночника, шейный отдел позвоночника, компрессия спинного мозга, консервативные методы лечения, хирургические методы лечения, закрытое вправления переломо-вывихов шейных позвонков, задняя стабилизация шейного сегмента, передняя декомпрессия шейного отдела спинного мозга.

При повреждениях позвоночника и спинного мозга степень выраженности неврологического дефицита и скорость его регресса находятся в прямой зависимости от сроков декомпрессии спинного мозга. Первые часы после травмы следует использовать для изменения хода ишемической реакции путем устранения компресионного фактора на фоне применения медикаментозных средств. Это осуществляют в целях предупреждения развития вторичного поражения спинного мозга, обусловленного ишемией.

Лечение таких больных необходимо проводить в следующей последовательности:

I. Раннее устранение деформации позвоночного канала, то есть вправление вывихов или переломо-вывихов в целях ликвидации сдавления спинного мозга и его корешков, нормализации крово- и ликворотока.

II. Определение дальнейшей тактики лечения, использование дополнительных методов обследования (контрастные методы диагностики компрессии мозга, КТ, ЯМР-томография).

В результате углубленного обследования могут быть выявлены следующие ситуации, которые требуют различного подхода в плане выбора лечебной тактики:

1.Отсутствие компрессии дурального мешка и нестабильности в поврежденном сегменте позвоночника.

2. Отсутствие компрессии дурального мешка при наличии нестабильности в поврежденном сегменте.

3. Нестабильность поврежденного сегмента или ее отсутствие при наличии компрессии дурального мешка.

III. Устранение нестабильности в поврежденном сегменте позвоночника или сдавления спинного мозга мягкотканными составляющими позвоночного канала.

IV. Профилактика возможных осложнений.

Более подробно лечебная тактика при различных повреждения шейного отдела позвоночника представлена в табл. 1.

Таблица 1. Алгоритм оказания помощи больным с травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга

Патология

Консервативные методы лечения

Хирургические методы лечения

Фиксация воротником Шанца

Фиксация шиной ЦИТО

Вытяжение петлей Глиссона

Деротационное вытяжение

Форсированное скелетное вытяжение

Одномоментное закрытое вправление

Торакокраниальная гипсовая повязка

Окципитоспондилодез

Открытое вправление задним доступом

Задний металлоспондилодез

Ламинэктомия + задний металлоспондилодез

Ламинэктомия + ревизия дурального мешка + задний металлоспондилодез

Открытое вправление передним доступом + резекция диска + расклинивающий спондилодез

Резекция диска + спондилодез

Резекция тела позвонка + спондилодез

Передний металлоспондилодез пластинами типа “Эскулап”

Резекция подлежащего позвонка + спондилодез

Передняя фиксация субапикальным винтом

Ревизия дурального мешка передним доступом

Операция переднезадним доступом

Перелом Джефферсона

5.5

1.5 3.5

2.3

—

2.5

—

4.5

2.5

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Трансдентальный
вывих СI

6.5

1.5 4.5

2.1 3.2

—

2.4 3.4

2.1

5.5

3.4

—

—

—

—

—

—

—

—

—

3.5

—

—

Транслигаментозный вывих СI

6.5

1.5 4.5

2.1 3.3

—

2.4 3.4

2.5

5.5

3.5

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Вывих Кинбека

6.5

1.5 4.5

2.1 3.2

—

2.4 3.4

2.5

5.5

3.5

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Отрывной перелом дуги СII (“перелом палача”)

6.5

1.5 4.5

2.2 3.1

—

2.4 3.3

2.5

5.5

3.3

—

—

—

—

2.4

3.4

—

3.5

—

3.5

—

  

Передние вывихи на уровне СII—СVII

6.5

1.5 4.5

2.1 3.1

—

2.3 3.3

2.5

5.5

—

2.4

3.2

—

—

2.3

3.4

—

3.5

—

3.5

—

3.4

Задние вывихи на уровне СII—СVII

6.5

5.1 4.5

2.1 3.1

—

2.5 3.3

2.2

5.5

—

2.2

3.2

—

—

2.3

3.4

—

3.5

—

3.5

—

—

Ротационные вывихи
на уровне СII—СVII

6.5

1.5 4.5

2.1

2.2

3.1

2.3

3.2

2.5

5.5

—

2.4

3.3

—

—

2.3

3.4

—

3.5

—

3.5

—

3.4

Перелом остистых отростков

2.5

1.5

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Перелом суставного отростка

6.5

1.5

4.5

2.1

3.2

2.3

3.2

2.4

3.3

2.1

5.5

—

2.2

3.2

—

—

2.5

3.4

—

3.5

—

3.5

—

—

Перелом двух суставных отростков

6.5

5.1

4.5

2.2

3.1

—

2.4

3.3

2.1

5.5

—

2.3

3.2

—

—

2.5

3.4

—

3.5

—

3.5

—

—

Перелом поперечного отростка

5.5

1.5

3.5

2.3

—

2.5

—

4.5

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Оскольчатый перелом дуги без смещения фрагментов

5.5

1.5

3.5

2.5

—

2.3

—

4.5

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Оскольчатый перелом дуги со смещением фрагментов

6.5

1.5

4.5

2.3

—

2.5

—

5.5

—

—

—

3.5

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Травматическая секвестрация диска

6.5

1.5

4.5

—

—

2.3

3.3

—

5.5

—

—

—

—

—

—

2.5

—

3.5

—

3.5

—

—

Компрессионный перелом тела позвонка I степени

5.5

1.5

3.5

2.5

—

—

—

4.5

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Компрессионный перелом тела позвонка II—III степени

6.5

1.5

4.5

—

—

—

—

5.5

—

—

—

—

—

—

—

2.5

3.5

—

3.3

—

—

Оскольчатый перелом тела позвонка

6.5

1.5

4.5

—

—

—

—

5.5

—

—

—

—

—

—

—

2.5

3.5

—

3.3

—

—

Дорсально расположенные гематомы позвоночного канала

5.5

1.5

3.5

—

—

—

—

4.5

—

—

—

—

2.5

—

—

—

—

—

—

—

—

Вентрально расположенные гематомы позвоночного канала

7.5

1.5

5.5

—

—

—

—

6.5

—

—

—

—

—

—

—

2.5

4.5

—

4.3

3.5

—

Невправленные закрытым способом и передним доступом вывихи на уровне
СII—СVII

8.5

1.5

6.5

—

—

—

—

7.5

—

3.5

—

—

—

—

4.5

—

5.5

2.3

5.5

—

2.5

Первая цифра каждого из приведенных двухзначных чисел соответствует очередности использования того или иного способа лечения в каждом конкретном случае. Вторая цифра определяет степень эффективности способа, оцененной по пятибальной системе.

Двухзначные числа, характеризующие различные методы лечения, могут быть одинаковыми. Это значит, что врач имеет возможность выбрать то или иное вмешательство с учетом различных обстоятельств (уровень квалификации специалиста, состояние и место нахождения больного, возможность транспортировки в специализированное лечебное учреждение, наличие специального инструментария и т.д.).

Если в графе таблицы находится два двухзначных числа, это свидетельствует о том, что метод в процессе лечения больного желательно использовать дважды.

Рассмотрим следующий пример. Диагноз: передний двухсторонний вывих на уровне позвонков СII—СVII.

1. Фиксацию шейного отдела позвоночника при транспортировке пострадавшего с места происшествия в лечебное учреждение необходимо производить шиной ЦИТО, так как она позволяет обеспечить наиболее надежную транспортную иммобилизацию.

2. В стационаре после анализа неврологического статуса, рентгенографии шейного отдела позвоночника и установления диагноза врач должен в кратчайшие сроки устранить сдавление спинного мозга, то есть вправить вывих.

Для реализации этой цели существует несколько способов. Среди них наименьшей эффективностью обладает метод вправления посредством вытяжения петлей Глиссона. Форсированное скелетное вытяжение и открытое вправление передним доступом также нельзя считать оптимальными, поскольку они требуют значительных затрат времени и не всегда доступны для широкого круга врачей.

При использовании хирургического вмешательства задним доступом вывихи и переломо-вывихи шейных позвонков устранить проще. Однако этот метод также продолжителен во времени, а отсутствие в арсенале украинских хирургов специальных фиксаторов не позволяет выполнить надежный задний металлоспондилодез.

Таким образом, при оказании экстренной помощи, наиболее рационально использовать способ одномоментного закрытого ручного вправления, который позволяет в кратчайшие сроки устранить смещение шейных позвонков.

3. Допустим, что с помощью одномоментного закрытого вправления физиологическое соотношение шейных позвонков восстановлено. Дополнительные методы обследования свидетельствуют об отсутствии сдавления спинного мозга мягкотканными составляющими позвоночного канала (поврежденная желтая связка, эпи- или субдуральные гематомы). В этом случае возможно применение консервативных методов:

— фиксации поврежденного сегмента вытяжением (скелетное — 3 балла, вытяжение петлей Глиссона — 1 балл) в течение 1—2 нед;

— промежуточной фиксации шеи шиной ЦИТО для адаптации больного к вертикальному положению (срок назначают индивидуально в каждом конкретном случае);

— наложения торако-краниальной гипсовой повязки на 2—2,5 мес;

— фиксации воротником Шанца в течение 1—2 нед, ЛФК, массаж.

4. При наличии тенденции к рецидиву смещения необходимо выполнить внутреннюю фиксацию поврежденного сегмента. Для этой цели лучше избрать хирургическое вмешательство передним доступом. Для обеспечения надежной стабильности поврежденного сегмента необходимо выполнить передний металлоспондилодез пластинами типа “Эскулап” или субапикальным винтом (врач имеет возможность выбора).

После хирургического вмешательства шейный отдел позвоночника больного фиксируют шиной ЦИТО, затем торако-краниальной гипсовой повязкой и, наконец, воротником Шанца, как указывалось выше.

Аналогичным образом следует пользоваться приведенной таблицей при определении лечебной тактики каких-либо других повреждениях шейного отдела позвоночника.

Приведенный вариант алгоритма дает возможность оптимально оценить степень эффективности и очередность применения консервативных и хирургических методов лечения больных с острыми травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Список литературы

1. Бабиченко Е.И. Хирургическая тактика при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга //Вопросы нейрохирургии.—1983.— № 12.— С.3—8.

2. Бачинский Ю.С., Воронченко С.А., Куновский Б.В. Первая медицинская помощь при переломах позвоночника // Фельдшер и акушерка.— 1983.— № 1.— С.39—3.

3. Корж Н.А. Лечебная тактика при нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника //Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Тез. докл. республиканской научной конференции.—Х., 1982. —ёС.129—131.

4. Селиванов В.П., Никитин М.Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков/ Под ред. Л.Г.Школьникова.—М.:Медицина,1979.—328 с.

5. Хвисюк Н.И., Корж Н.А. Хирургическое лечение постравматической нестабильности шейного отдела позвоночника //Тез. докл. республиканской конференции травматологов—ортопедов. Лит.ССР совместно с республиканским научным обществом травматологов—ортопедов Латв.ССР. — Вильнюс, 1977. — С.12.

6. Turnbull I.M. Microvasculature of the human spinal cord// J.Neurosurg. — 1971.— V. 35.— P.141 — 147.

Резюме

У статті наведено варіант алгоритму, який дає можливість оптимально оцінювати ступінь ефективності і черговості застосування консервативних та хірургічних методів лікування хворих із гострими травматичними ушкодженнями шийного відділу хребта та спинного мозку.

Summary

The authors report the variant of algorithm giving the opportunity to optimally evaluate the efficiency and priority in using conservative and surgical methods of treatment to be given to patients with acute injuries of cervical vertebral region and of spinal cord.

<<До попередньої статті<< До змісту >>До наступної статті>>
© Українська Асоціація нейрохірургів (УАН) © Електронна версія: НВП "Інтермаг"