БЮЛЕТЕНЬ

Української Асоціації Нейрохірургів

УДК 616—089.82+615.849.19+616.711—089]—089.15—089.168—08.

Е.Г.Педаченко,М.В.Хижняк,Т.И.Макеева,А.Ф.Танасейчук, О.В.Толстихин

Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска,пункционная лазерная дискэктомия,показания, результаты лечения.

Пункционная дискэктомия (перкутанная дискэктомия,пункционная дискдекомпрессия и др.) впервые была описана S.Hujikata и соавторами в 1975 г. [3] под термином “перкутанная нуклеотомия”. В дальнейшем эту хирургическую процедуру неуклонно совершенствовали в различных модификациях — перкутанная эндоскопическая дискэктомия, перкутанная вакуум-дискэктомия, перкутанная лазерная дискэктомия, перкутанная эндоскопическая лазерная дискэктомия.

При перкутанной дискэктомии производят избирательное удаление грыжевидно выпятившейся части пульпозного ядра межпозвонкового диска в его дорсальной трети, при этом сохраняют фиброзное кольцо диска.

До настоящего времени пункционную лазерную дискэктомию применяют при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах (ДПКР). В отдельных ортопедических клиниках Германии изучается возможность использования метода при лечении шейных дискогенных радикулитов.

Метод пункционной лазерной дискэктомии внедрен в Институте нейрохирургии АМН Украины с 10 января 1996 г.

Материал и методы. В отделении эндоскопической нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины пункционная лазерная дискэктомия (ПЛД) была произведена 180 больным, что составило 21% от общего числа больных с ДПКР, обратившихся в отделение за медицинской помощью. В остальных случаях рекомендовано проведение традиционных хирургических вмешательств, курсов медикаментозного и физиотерапевтического лечения, санаторно-курортное лечение. Всего же, с учетом общего количества больных, страдающих ДПКР, ПЛД показана в 6—14% наблюдений.

По возрасту больные распределялись следующим образом: от 18 до 35 лет — 55 больных, от 35 до 50 лет — 100, от 50 до 55 — 15, от 55 до 60 — 8, старше 60 — 2 больных. Мужчин было 115, женщин — 65.

Диагноз грыжи межпозвонкового диска верифицирован данными компьютерно-миелографического обследования (у 36 больных) или магнитно-резонансной томографии (у 121). Во всех наблюдениях при определении показаний к операции учитывали данные спондилографии пояснично-крестцового отдела (наличие люмбализации или сакрализации, спондилолистеза, функциональной сегментарной нестабильности).

Оперативному вмешательству предшествовали курс медикаментозного (157 больных), физиотерапевтического (67) и санаторно-курортного лечения (87), мануальной терапии (73), местные корешковые блокады, включая блокады по Котлену (82).

Пункцию пораженного диска осуществляли специальными иглами (внутренний диаметр 1,2 мм) заднебоковым (реже — трансдуральным) доступом в зависимости от направления выпячивания грыжи диска (заднебоковое, парамедианное, срединное) под контролем ЭОП “Сиремобиль-2000” фирмы “Сименс”. Для лазерной вапоризации использовали ниодимовый ИАГ-лазер “Фибертом-4060” фирмы “Дорнье” и лазерные световоды диаметром 600 микрон.

ПЛД во всех случаях производили в положении больного лежа на боку; под местным обезболиванием 1% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина, а в 54 случаях применяли комбинированное обезболивание с внутривенным введением центральных анестетиков.

Длительность вмешательства составила от 15 до 45 мин, в среднем — 26 мин. При заднебоковом доступе больные через 1 ч после ПЛД уходили домой, при трансдуральном, как правило, их госпитализировали на 1—2 дня во избежание развития ликворного гипотензивного синдрома.

Результаты и их обсуждение. Проведенные исследования показали, что метод ПЛД является достаточно эффективным в лечении ДПКР и как всякий хирургический метод имеет показания и противопоказания. ПЛД является методом выбора хирургического лечения дискогенных вертеброгенных радикулитов.

Как свидетельствуют данные литературы и наши наблюдения [1], выбор метода оперативного вмешательства при ДПКР определяется преимущественно двумя группами показателей:

1.Клиническими показателями — клинико-неврологическая картина заболевания, возраст больных, давность заболевания и длительность последнего обострения, клинические признаки сопутствующих дисцита, эпидурита, варикоза и др.

2.Показателями дополнительных рентгенологических (спондилография, миелография, компьютерная или магнитно—резонансная томография) и лабораторных (формула крови, признаки активного ревматического процесса, содержание глюкозы в крови и т.п.) исследований.

В соответствии с полученными результатами нами выработаны основные положения, касающиеся применения ПЛД в лечении ДПКР. При этом выделены 3 группы больных:

1) больные, которым показана пункционная лазерная дискэктомия;

2) больные, которым показаны только традиционные хирургические вмешательства;

3) больные, у которых возможно применение как одного, так и другого метода.

Бесспорно, что ПЛД противопоказана при наличии свободного фрагмента диска и сдавлении дурального мешка, выраженном спондилолистезе и спондилоартрозе, узком спинномозговом канале, а также при наличии эпидурита, варикоза, функциональной нестабильности (горизонтальной, вертикальной или мышечной) в поясничном отделе.

ПЛД абсолютно противопоказана при выраженной соматической патологии (особенно при активном ревматическом процессе), инфекционно-воспалительных процессах, психических расстройствах (особенно при аггравации болевого синдрома), беременности, нарушениях свертывающей системы крови (гемофилии), а также при ранее проведенных оперативных вмешательствах на этом уровне (включая папаинизацию диска), клинико-лабораторных признаках дисцита.

Относительными противопоказаниями к проведению ПЛД, по нашим данным, являются многократно проводимая ранее мануальная терапия, усугубившая болевой синдром, перенесенные травмы позвоночника, а также возраст больных старше 55 лет. Окончательно не выяснена эффективность ПЛД при размерах грыжи диска более 6 мм и сопутствующем парезе 0—2 балла.

Показания к ПЛД определяют на основании комплексного учета клинических и морфологических данных. Отдельные хирурги считают, что показания к ПЛД такие же, как и к микродискэктомии [ 5 ].

Техника пункционной лазерной дискэктомии детально описана в 1988—1989 гг. W.Ascher, H.Mayer, M.Brock [2,4]. ПЛД, как правило, проводят под местным обезболиванием, однако в ряде случаев возникала необходимость в усилении анестезирующего эффекта во время проведения ПЛД, а также в купировании анафилактоидных реакций, предупреждения возможных сопутствующих сосудистых нарушений, прежде всего системной гемодинамики, обусловленных эмоциональным стрессом. Вмешательство анестезиолога, по нашим данным, было необходимо в 76 из 205 случаев (54 — усиление анестезии, 22 — предупреждение и купирование стрессовых реакций, гемодинамических нарушений и анафилактоидных реакций).

После пункции пораженного диска осуществляли рентгенологический контроль положения пункционной иглы. Конец иглы должен находиться в центре диска. В 23 наблюдениях нами предпринята дискография для исключения секвестрации диска. В этих случаях до операции в силу различных причин не была проведена магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела.

Лазерную вапоризацию пульпозного ядра осуществляли дифференцированно с учетом степени дегенеративно-дистрофических изменений диска. Как правило, суммарная мощность лазерного излучения составляла до 1700—1800 Вт при разовой мощности в 15—20 Вт и экспозиции 1 с. Вапоризацию пульпозного ядра проводили обычно в 2—3 точках под рентгенологическим контролем положения иглы.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения оценивали по шкале Nurick (ШН): 1-й уровень — полный регресс неврологической симптоматики; 2-й — улучшение; 3-й — состояние без изменений; 4-й — ухудшение неврологического статуса.

Анализ результатов лечения проведен в двух группах больных: с абсолютными и относительными показаниями к ПЛД.

ПЛД была абсолютно показана в 142 случаях. В 119 наблюдениях отмечен стойкий регресс неврологической симптоматики — болевого синдрома, тонико-рефлекторных нарушений, симптомов натяжения — уже на операционном столе. Больные вернулись к привычному образу жизни, в том числе и связанному со значительными физическими нагрузками (прыжки с парашютом, профессиональные занятия игровыми видами спорта и др.). В 23 случаях больные отмечали явное улучшение общего состояния, восстановление трудоспособности при сохранении незначительных болевых ощущений в поясничной области.

ПЛД была проведена также следующей группе больных: с грыжами размером 7—10 мм (30 больных), с множественными (2—3) грыжами дисков в поясничном отделе (25 больных), а также с выраженным парезом (0—2 балла) стопы (6 больных). Следует подчеркнуть, что у 45 из 61 больных, которым ПЛД была относительно показана, удалось добиться положительных результатов (1—2-й уровень ШН). В 16 случаях после ПЛД потребовалось применить открытое вмешательство, при этом у 8 больных выявили выраженный рубцово-спаечный процесс, сопутствующие эпидурит и варикоз, у 2 — секвестрацию диска. Все эти больные страдали ДПКР более 10 лет, неоднократно проходили курсы мануальной терапии. Ретроспективно оценивая неудачи ПЛД, считаем, что в этой группе наблюдений были расширены показания к оперативному вмешательству.

По нашим данным, ПЛД оправдана и при множественной дискогенной патологии. В 18 из 25 наблюдений исходы лечения следует признать удовлетворительными (1—2-й уровень ШН). В этих случаях вмешательство проводили последовательно с интервалом 1—1,5 мес.

1. Пункционная лазерная дискэктомия является эффективным методом лечения при ДПКР.

2. Абсолютными показаниями к проведению ПЛД являются стойкий болевой синдром в стадии люмбаго или люмбоишалгии без выраженного двигательного дефекта при грыжах диска не более 6 мм.

ПЛД було проведено 180 хворим із дискогенним попереково-крижовим радикулітом, що становить 21% від загальної кількості звернень. Показання до проведення ПЛД визначали з урахуванням клініко-неврологічних даних та результатів магнітно-резонансної томографії. Абсолютними показаннями до проведення ПЛД є неефективність консервативної терапії, больовий синдром у фазі люмбаго та люмбоішалгії без виражених рухових розладів та при грижах розміром до 6 мм.

The PLD was performed to 180 patients suffering from a discogenic lumbosacral radiculitis. The selection of patients for PLD was based on comparison of the clinical data and MRI results. A major indication for PLD was the previous unsuccessful conservative treatment, pains due to lumbago and lumbar ichialgia without pronounced paresis and subligamentous prolapse at the level of disc space less than 6 mm.