БЮЛЕТЕНЬ

Ключевые слова: латеральные грыжи дисков, фораминотомия, фасетэктомия.

Латеральные грыжи дисков — сборная группа, объединяющая грыжи, расположенные внутри позвонкового отверстия или за его пределами (фораминальные и экстрафораминальные соответственно). Они составляют 4 — 10% от числа всех грыж дисков поясничного отдела позвоночника [1, 7, 24, 29, 33]. Отличительные черты латеральных расположенных грыж дисков — трудность диагностики даже при использовании современных нейровизуализующих методов, трудность оперативного доступа, плохие клинические результаты хирургического вмешательства. Часто их не обнаруживают даже во время оперативного вмешательства.

Фораминальные грыжи расположены в межпозвоночном отверстии, которое на уровне LIV—LV и LV—SI из-за массивных суставных отростков представляет собой корешковый канал длинной 1,5 — 2 см. Из-за наличия массивных суставных отростков и длинного корешкового канала доступ к фораминальным грыжам затруднен, часто их не удается обнаружить. Экстрафораминальные латеральные грыжи расположены вне корешкового отверстия у его латерального края. Только около 20% таких грыж расположены на уровне диска, в остальных случаях грыжа смещается вверх и ее обнаруживают у заднебокового края тела позвонка [15, 24, 26]. Латеральный край межпозвонкового сустава часто заходит значительно латеральнее заднебокового края тела позвонка. Нервный корешок и ганглий смещаются краниально или дорсально и сдавливаются нижним краем корня дуги. Миграции вниз как грыжи, так и секвестра препятствует корень нижней дуги. С учетом этого обнаружить латеральные грыжи без соответствующих предоперационной диагностики и хирургического подхода крайне трудно. С 1983 по 1987 г.,, пытаясь улучшить результаты хирургического лечения латеральных грыж, три группы ученых независимо друг от друга описали микрохирургический боковой подход к экстремально латеральным грыжам дисков [7, 31, 33]. С тех пор опубликовано ряд, работ касающихся использования этого доступа или предложены его новые модификации [6, 11, 16, 17, 20, 24, 26, 37, 41]. Латеральный доступ направлен на поперечный отросток, латеральные отделы суставных отростков. Учитывая большую вариабельность костных структур фораминальной области и как следствие сложность выполнения классического латерального подхода в некоторых случаях, в последнее время предложен ряд модифицированных подходов. В частности описаны модифицированный латеральный подход, сочетающий интрламинэктомию и медиальную фасетэктомию [5], изолированная латеральная фасетэктомия [22], комбинированный подход, включающий сочетание интерламинэктомии и медиальной фасетэктомии с подходом к латеральному краю суставных отростков и латеральной фасетэктомией [2, 31, 47], полная фасетэктомия [23]. Несмотря на то, что подходы к боковым грыжам достаточно разработанны, остаются нерешенные вопросы о наиболее рациональных подходах при различных вариантах латеральных грыж и их эффективности.

В 1996 г. оперативные вмешательства проведены 282 больным с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника. У 24 (8,5%) больных были выявлены латеральные грыжи. У 18 больных грыжи локализовались интрафораминально, у 6 — латерально экстрафораминально. Одна грыжа выявлена на уровне LI—LII, 2 — LII—LIII, 2 — LIII—LIV, 11 — LIV—LV и 8 — на уровне LV—SI.

Клиническая картина характеризовалась грубым корешковым болевым синдромом, в основном корешков LIV и LV, положительным тестом поднятия бедра. В отличие от парамедианных грыж боль имела переднебоковую локализацию. Отмечались снижение рефлекса с четырехглавой мышцы бедра, ее слабость, высокая частота сенсорных нарушений по сравнению с парамедианными грыжами. Корешковый болевой синдром выявлен у 91,6% больных, переднебоковая локализация боли — у 75%, снижение рефлекса с четырехглавой мышцы бедра — у 45,8%, симптом Ласега — у 54%, положительный тест поднятия бедра — у 41,6%. Фактически грыжа всегда локализовалась на один уровень ниже, чем предполагалось при неврологическом исследовании. Боль ослабевала в положении лежа на боку или сидя в слегка согнутом положении.

По данным различных авторов, частота латеральных грыж дисков колеблется от 6 до 10% [7, 16, 41]. В эту группу включены фораминальные и экстрафораминальные латеральные грыжи, то есть грыжи дисков, расположенных в просвете канала нервного корешка (межпозвонковом отверстии) и за его пределами с латеральной стороны [7]. Фораминальные грыжи дисков подразделяют на фораминальные медиальные, расположенные у входа в межпозвонковое отверстие; интрафораминальные, расположенные в межпозвонковом отверстии и фораминальные латеральные, расположенные у выхода из межпозвонкового отверстия [6, 12, 32]. Последние вместе с экстрафораминальными латеральными грыжами объединяются понятием экстремально латеральные грыжи дисков [37]. Среди латеральных грыж дисков 43% обнаруживают на уровне LV — SI, 38% — LIV —LV, 18% — LIII— LIV и 1% — на уровне LII—LIII. Общая частота грыж каждого уровня составляет 6% LV —SI уровня, 4% LIV— LV уровня и 18% LIII— LIV уровня от числа всех грыж, встречающихся на этом уровне [7, 18]. Примерно такие же данные получены в нашем исследовании.

Данные литературы о специфичности клинической картины латеральных грыж дисков противоречивы. Одни авторы полагают, что грубый корешковый болевой синдром (в основном корешков LIV — LV), и положительный тест поднятия бедра, нетипичная для парамедианных грыж переднебоковая локализация боли, снижение рефлекса с четырехглавой мышцы бедра и слабость этой мышцы, высокая частота сенсорных нарушений по сравнению с парамедианными грыжами являются характерными признаками латеральных грыж [3, 4, 9, 18, 22, 34, 39]. По мнению других авторов, латеральная грыжа дисков не имеет специфической клинической симптоматики [5, 7].

До середины 80-х годов для удаления боковых грыж использовали подход расширенной ламинэктомии с удалением части или всего межпозвонкового сустава, а также большей части верхней дуги [6, 16, 19, 20]. Хотя удаление межпозвонкового сустава большинство хирургов считают безвредной процедурой, было высказано предположение, что это может привести к локальной дестабилизации позвоночника и послеоперационной боли псевдоартикулярного происхождения [24, 44]. По этой причине после опубликования техники латерального подхода появилось много его сторонников [1, 7, 11, 15, 16, 24, 29, 31]. Хирургический доступ при латеральном подходе направлен на латеральный край дуги или на верхнюю границу апофизеального сустава [33]. Для подхода к этим анатомическим образованиям некоторые авторы рекомендуют делать срединный разрез с диссекцией мышц по направлению к суставному отростку и их ретракцией латерально до достижения латерального края дуги, межпозвонкового сустава, поперечного отростка. Для визуализации грыжи и корешка может понадобиться произвести резекцию краниальной и латеральной части сустава [ 17, 26, 35, 40, 41, 45, 46, 47]. Другие же авторы полагают, что тангенциальный путь через парамедианный разрез дает больший обзор [13, 14, 24, 32,33, 37]. Существуют различия в подходе и поле обзора на различных уровнях позвоночника, обусловленные анатомическими особенностями. Так, на уровне LII—LIII для визуализации корешка, ганглия и латеральной грыжи необходимо удалить только нескольких миллиметров межсуставной части дуги (pars interarticularis) или края сустава [8, 28, 32]. Операционное окно расположено между поперечным отростком сверху и верхним краем суставной фасетки. Грыжа диска на этом уровне обычно расположена под верхней частью межпозвонкового сустава. Латеральная граница межпозвонкового сустава на уровне LII—LIII, LIII—LIV никогда не заходит за латеральный край тела позвонка. Это позволяет легко достичь латерального края отверстия и избежать резекции латеральной части суставного отростка [32]. Другие анатомические соотношения характерны для уровня LIV—L5, особенно LV —SI. На этом уровне межпозвонковый сустав значительно перекрывает латеральный край тела позвонка, ширина дуги между верхним и нижним суставами значительно меньше, поперечный отросток расположен каудальнее, чем на вышележащих отделах [32]. Все эти анатомические особенности затрудняют осуществление латерального подхода на этом уровне [33, 37]. С учетом сложности подхода на этом уровне некоторые авторы предпочитают применять латеральный подход исключительно для удаления экстрафораминальных латеральных грыж дисков [20, 28, 32]. Другой точкой зрения является то, что интерламинэктомия в комбинации с медиальной фасетэктомией [4, 5, 7, 22] или же тотальная фасетэктомия [31, 23] эффективны, использование классического экстремально латерального подхода требуется крайне редко. Сообщается, что проведение медиальной фасетэктомии с медиальной частичной внутренней фораминотомией и полной дискэктомией является очень эффективной процедурой и не требует осуществления сложного латерального бокового подхода [16]. Описано применение комбинированного подхода — интерламинэктомии с экстремально латеральным подходом [2, 20]. Предложена геми-трансверзо-артро-педикулотомия с последующей фиксацией удаленного моноблока на место [23]. Доступ обеспечивает хороший обзор всех невральных структур бокового выворота. При наличии грыжи латеральной экстрафораминальной локализации боковой подход является наиболее адекватным. В тоже время при наличии грыжи, расположенной у медиального края фораминального отверстия, более адекватной является интерламинэктомия, дополненная фораминотомией за счет медиальной фасетэктомии или удалением верхней части дуги [2, 20]. При наличии анатомической особенности — длинного корешкового канала вместо межпозвонкового отверстия и локализации грыжи внутри отверстия [36] — требуется проведение расширенных процедур — тотальной фасетэктомии [10, 20]. Выбор того или иного доступа во многом зависит от ширины и длины корешкового отверстия [25, 27, 46]. Для удаления экстремально латеральных грыж мы применяли латеральный тангенциальный подход у 2 больных и латеральный срединный — у 4 больных. При наличии длинного корешкового канала и локализации грыжи внутри канала применяли тотальную фасетэктомию (у 5 больных). При локализации грыжи у медиального края межпозвонкового отверстия производили интерламинэктомия с медиальной фасетэктомией, которую дополняли удалением края верхней дуги. Для достижения декомпрессии корешка в интерпедункулярном пространстве и наибольшего сохранения позвонкового сустава рекомендуется в целях латеральной фораминотомии производить не резекцию части сустава, а резецировать pars interarticularis позвонковой дуги [40]. В выполненных нами 6 латеральных подходах мы применили исключительно вышеописанный вариант вмешательства.