БЮЛЕТЕНЬ

Української Асоціації Нейрохірургів

УДК 616.831.48-006

Л.Н.Вербова

Одним из наиболее сложных и до конца нерешенных вопросов хирургии опухолей III желудочка по-прежнему остается лечение врастающих в него краниофарингиом.

Начиная с 60-х годов этого столетия, в отечественной литературе появляются работы, посвященные различным аспектам исследования краниофарингиом. Значительную роль в развитии хирургии этих опухолей сыграл А.А.Арендт (1957, 1958, 1959), который подчеркивал, что при выборе операции по поводу краниофарингиом необходимо учитывать возраст больного, величину и направленность роста опухоли и наличие окклюзии ликворных путей.

Вопросам хирургического лечения краниофарингиом посвящены работы И.С.Бабчина и соавторов (1963), А.П.Ромоданова и Я.В.Пацко (1968), Я.В.Пацко(1968), И.А.Никитина (1977), Ю.А.Зозули, Я.В.Пацко и М.И.Шамаева (1978), Ю.Штеньо (1980).

Результаты лечения, вопросы радикальности оперативного вмешательства освещаются в работах ряда авторов (А.И.Арутюнов, 1963; А.И.Арутюнов и соавт., 1972, 1975; А.И.Ростоцкая и соавт., 1971; В.В.Хохлова и И.А.Никитин, 1976; И.А.Никитин, 1977; Ю.А.Зозуля и соавт., 1978). Значительный вклад в разработку вопросов микрохирургии краниофарингиом внес А.Н.Коновалов (А.Н.Коновалов и соавт., 1982, 1983, 1987, 1988; А.Н.Коновалов,1987).

За последние 4 года в Институте нейрохирургии им.акад. А.П.Ромоданова лечились 32 больных с краниофарингиомами, проникающими в III желудочек.

Основываясь на топографо-анатомических вариантах роста опухоли, последние были разделены на следующие группы:

1) Супраселлярные-экстравентрикулярные краниофарингиомы (8 больных). Уровнем их роста является стебель гипофиза, который может быть разрушен опухолью либо частично, либо полностью;

2) интравентрикулярные краниофарингиомы (2 больных). Опухоль полностью выполняет III желудочек и вызывает окклюзию обоих межжелудочковых отверстий. Чаще всего опухоль представлена одной кистой и небольших размеров компактной частью, расположенной в базальных отделах III желудочка;

3) интра-экстравентрикулярные краниофарингиомы (20 больных). Кроме части опухоли, располагающейся в полости III желудочка, имеется экстравентрикулярная часть опухоли. В большинстве случаев стебель гипофиза не определяется;

4) гигантские краниофарингиомы с обширным параселлярным распространением (2 больных).

Для диагностики краниофарингиом были использованы аксиальная компьютерная и магнитно-резонансная томография. Оба метода исследования позволили еще до операции установить гистологическую природу заболевания, определить размеры опухоли, наличие кистозного компонента (если таковой имеется). С помощью компьютерной томографии был выявлен важный дифференциально-диагностический признак краниофарингиом — петрификаты, а с помощью магнитно-резонансной томографии — отношение опухоли к окружающим структурам (перекресту зрительных нервов, сонным артериям, различным отделам III желудочка).

Для лечения больных с краниофарингиомами, распространяющимися в III желудочек, применяли микрохирургический метод лечения, а у части больных — химиотерапию (табл. 1).

Краниофарингиомы, врастающие в III желудочек, имели многочисленные связи с субэпендимарными сосудами III желудочка. Наличие сосудистых связей кровеносного русла опухоли с сосудами смежных анатомических образований в ряде случаев значительно ограничивало радикальное удаление опухоли, так как выключение этих анастомозов таило в себе опасность нарушения кровоснабжения жизненно важных прилежащих структур.

При больших интравентрикулярных краниофарингиомах отмечались плотные сращения между базальной поверхностью опухоли и дном III желудочка. В этих случаях капсула опухоли, воронка мозга и серый бугор превращались в единый конгломерат с единым кровоснабжением. Очень часто тесная связь опухоли с сосудами виллизиева круга (как и описанные выше особенности) ограничивала возможности радикального удаления этих опухолей, в связи с чем приходилось производить либо субтотальное, либо частичное удаление опухоли (табл. 2).

В зависимости от локализации опухоли, ее размера и направления роста использовали различные хирургические доступы (табл. 3).

Субфронтальный доступ использовали для удаления базальных, срединно расположенных краниофарингиом с супраселлярным распространением. Важную роль при их удалении этим доступом играет сохранение кровоснабжения стебля гипофиза и воронки. При полном удалении опухоли в ряде случаев можно увидеть межножковую цистерну, ствол мозга и основную артерию с ее ветвями.

Транскортикально-трансвентрикулярный доступ использовали для удаления опухолей при наличии значительного расширения желудочковой системы. Однако при этом доступе отмечалось затруднение видимости верхнезадних отделов III желудочка и противоположного межжелудочкового отверстия.

При использовании транскаллезного доступа, как и при других доступах, удалению интравентрикулярных краниофарингиом предшествовала эвакуация кистозного содержимого. После этого удаляли опухоль и фрагменты капсулы. Петрифакаты, как правило, располагались в базальной, супраселлярной части опухоли, их удаление было затруднено. После удаления опухоли на дне желудочка образовывалось отверстие, в котором были видны ножки мозга и основная артерия с ее ветвями.

В последнее время при наличии супраселлярных экстравентрикулярных краниофарингиом с каким-либо односторонним (либо преобладающим с какой-либо стороны) параселлярным компонентом мы используем птериональный доступ. Этот доступ обеспечивает самый короткий путь от свода черепа к турецкому седлу. Птериональный доступ также использовался нами для ревизии ретроселлярного пространства, а также при переднем расположении перекреста зрительных нервов. Указанный доступ имеет определенные недостатки при больших размерах опухоли крупные сосудистые и невральные образования значительно смещены, что затрудняет поиск и нахождение опухоли.

При интра-экстравентрикулярном распространении краниофарингиом целесообразно использовать комбинированный доступ — транскортикальный или транскаллезный в сочетании с субфронтальным или птериональным.

При гигантских краниофарингиомах с большой кистой после опорожнения кисты в полость последней мы устанавливали катетер с выведенным под кожу резервуаром для проведения региональной химиотерапии блеоленом (или блеомицином). В течение первого курса химиотерапии через резервуар вводили блеомицин (по 5 мг одноразово через 1—2 дня, общая доза 50 мг). Второй курс проводили через 3 мес (общая доза 50 мг) и третий (общая доза до 30 мг) — через 3 мес после окончания второго курса.

В группе больных с краниофарингиомами III желудочка в послеоперационный период умерли шесть больных. Причинами смерти явились дислокация, деформация и отек ствола мозга, а также развившиеся в результате этого нарушения мозгового кровообращения.

В отношении краниофарингиом нет единой лечебной тактики. Часть нейрохирургов считают целесообразным проводить консервативные хирургические манипуляции (аспирацию кисты, биопсию, шунтирование) с последующей лучевой терапией (E.Fisher и соавт., 1990; H.Hoffman, 1990; M.Apuzzo и соавт.,1991; D.Wen и соавт., 1992). При лучевой терапии существует риск развития радиационного некроза мозговой ткани и зрительных нервов.

Параселлярное облучение может привести также к менингеальной саркоме, менингиоме и двусторонней окклюзии сонных артерий (S.Waga и соавт., 1976; R.Sogg и соавт., 1978; Y.Ushito и соавт., 1987).

Нам представляется оправданной тактика открытого оперативного вмешательства, направленного на удаление опухоли в пределах возможного, что может само по себе дать стойкий положительный клинический эффект. Если же имеется кистозный компонент, то целесообразно установить в полость кисты катетер с подкожным резервуаром для введения блеомицина (Takahashi и соавт., 1985). При краниофарингиомах для каждого больного строго индивидуально должен производиться выбор метода оперативного вмешательства с учетом общего состояния больного, величины и направления роста опухоли, наличия кистозного компонента и степени выраженности окклюзии ликворных путей.

За останні 4 роки в Інституті нейрохірургії лікувалось 32 хворих з краніофарингіомами III шлуночка. Численні судинні зв’язки пухлини з судинами суміжних анатомічних структур ускладнюють її радикальне видалення внаслідок загрози деваскуляризації прилеглих структур. Тотальне видалення краніофарингіом було проведено 3 хворим, субтотальне — 9, часткове — 20.

Шість хворих померли після операції. Вид хірургічного втручання слід вибирати індивідуально залежно від загального стану хворого, розміру та напрямку росту пухлини, наявності кістозного компоненту та ступеня оклюзійної гідроцефалії.

During the last 4 years 32 patients with the craniopharyngiomas of the III-rd ventricle were treated in the Institute. Numerous vascular links of the tumor vessel bed with blood vessels of adjacent anatomical structures make it difficult to radically remove tumor due to hazards of devascularization of the neighbouring structures.Total removal of craniopharyngiomas was done in 3 cases, subtotal — in 9, partial — in 20. 6 patients died after surgery. The method of surgical treatment should be chosen individually for every cranyopharyngioma patient in accordance with the patient’s general condition, size and direction of the tumor growth, the presence of cystic component and the degree of occlusive hydrocephalus.