БЮЛЕТЕНЬ

Української Асоціації Нейрохірургів

УДК 616.432—006.55—08—053.9

О.М. Возняк

Ключові слова: онкологія, нейрохірургія, аденома гіпофіза, похилий вік, клінічна картина.

Своєчасна рання діагностика аденом гіпофіза у хворих похилого віку, незважаючи на доступність консультативної допомоги окулістів, ендокринологів, невропатологів і нейрохірургів, а також зростаючу мережу діагностичних центрів, обладнаних такими сучасними діагностичними приладами, як комп’ютерні томографи, магнітно-резонансні томографи, все ще залишається актуальною клінічною проблемою.

Клінічні прояви аденоми гіпофіза характеризуються класичною тріадою симптомів: ендокринними розладами, зоровими порушеннями та рентгенологічними змінами турецького сідла (так звана тріада Гірша). Однак, як з’ясувалося, у хворих похилого віку аденоми гіпофіза, в більшості випадків, не є гормонально активними. Ознаки гіперпродукції гіпофізарних гормонів, за нашими даними, відзначаються в 11% випадків (що збігається з даними літератури) (2, 3,5). Зміни турецького сідла на краніограмах, також, не завжди виражені, і досить часто при їх оцінці однозначний висновок про наявність аденоми гіпофіза зробити не можна. Домінуючим, і в найбільшій мірі відзеркалюючим динамику захворювання при аденомах гіпофіза у хворих похилого віку, є синдром компресії оптикохіазмального комплексу, який характеризується прогресуючим зниженням гостроти зору та випадінням бокових ділянок полів зору, первинною атрофією зорових нервів.

Ми вважаємо, що варіанти розвитку клінічної картини і, зокрема, динаміка зорових розладів у хворих похилого віку потребують більш детального аналізу, оскільки їх особливості недостатньо висвітлено в літературі.

Проведено аналіз 71 спостереження за хворими віком 60 років і більше з аденомами гіпофіза, які були прооперовані в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України. Всім хворим було проведене повне клінічне обстеження із застосуванням сучасних неінвазивних (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія), а в окремих випадках, інвазивних діагностичних методик обстеження (ангіографія, пневмоенцефалографія). У більшості хворих визначали рівень гіпофізарних гормонів в сироватці крові. Аналіз динаміки прогресування зорових розладів проводили за даними детально зібраного анамнезу, записами обстежень фахівців в амбулаторних картах пацієнтів, а також за результатами неврологічних та нейроофтальмологічних обстежень в Інституті нейрохірургії.

Результати та обговорення.

Проведений аналіз початку та подальшої маніфестації захворювання дозволив виділити три основних варіанти його клінічного перебігу:

1). Прогредієнтний – у 37 (52%) хворих;

2). Повільно прогресуючий з подальшим прискореним розвитком клінічних симптомів – у 30 (40%) хворих;

3. Апоплектиформний – у 4 (6%) хворих.

Прогредієнтний перебіг захворювання характеризувався поступовим ( протягом до 1 року) зниженням гостроти зору та звуженням полів зору, помірним головним болем, здебільшого гіпопітуїтарними розладами і гіпоталамічними симптомами.

Для другого варіанту клінічного перебігу аденоми гіпофізу був притaманний повільний ( в більшості випадків від 1 року і більше) розвиток клінічної симптоматики з подальшим лавиноподібним зростанням ступіню зорових розладів, формуванням типових ознак хіазмального синдрому, що в короткий термін призводило до інвалідизації хворих.

Тривалість клінічних проявів аденом гіпофіза при апоплектиформному перебігу була від декількох місяців до 20 років. У цих хворих спостерігалися клінічні ознаки ураження гіпофізарно-гіпоталамічної ділянки мозку, помірна вираженість яких і відсутність грубих зорових розладів не викликали підозри щодо наявності у них аденоми гіпофіза. Синдром гіпофізарної апоплексії характеризувався інтенсивним головним болем з ірpадіацією в медіальні відділи очних щілин або крила носа, катастрофічно швидким зниженням гостроти зору, навіть до сліпоти, окоруховими порушеннями, менінгеальним синдромом, порушеннями свідомості різного ступіня. У разі апоплектиформного перебігу хвороби при хірургічній верифікациї, як правило, в тканині аденоми виявляли кісту.(1)

При всіх варіантах перебігу захворювання, його початок завжди характеризувався виникненням і повільним прогресуванням хіазмального синдрому. Особливості ж подальшого розвитку клінічної картини обгрунтовують правомірність виділення вищевказаних варіантів її динаміки.

За даними секційних досліджень, аденоми гіпофіза, які себе клінічно не проявляли, були знайдені у 20% осіб похилого віку, померлих від різних захворювань.(4, 5) Така частота пухлинних змін у клітинах передньої ділянки гіпофіза наводить на думку про певну закономірність цього процесу. Він, безумовно, пов‘заний зі старінням організму людини та інволюційними змінами в його системах і окремих органах. Однак конкретні механізми виникнення аденом гіпофіза у людей похилого віку ще потребують подальшого вивчення.(5)

Незважаючи на значну частоту аденом гіпофіза в осіб вказаної групи, їх діагностують порівняно рідко, оскільки ці пухлини ростуть дуже повільно і, як правило, не є гормонально активними. Навіть коли аденома поширюється супраселярно і спричинює компресію оптичних нервів, розлади зору часто пов’язують з можливими судинними захворюваннями та іншими дегенеративними процесами, що є закономірними для похилого віку.

Ретроспективний аналіз топографічних взаємовідношень між пухлиною і навоклишніми анатомічними утвореннями, за даними рентгенограм турецького сідла, комп’ютерних томограм та МР-томограм, не дозволив виділити будь-яких суттєвих особливостей, специфічних для якоїсь окремої групи хворих з одним із описаних вище варіантів клінічного перебігу захворювання. Тому ми вважаємо, що виділені три варіанти розвитку клінічної картини аденом гіпофіза у хворих похилого віку обумовлені не особливостями росту пухлини (ступінь екстраселярного поширення, ознаки інвазивності та ін.), а реакціями організму різного характеру на повільно зростаючу зміну умов функціонування зорових нервів, пов’язану із новоутворенням гіпофіза. Слід вважати, що в основі патогенезу зорових порушень лежить, насамперед, злам судинно-мікроциркуляторних механізмів.

Таким чином, за особливостями динаміки розвитку клінічної картини аденом гіпофіза у хворих похилого віку можна виділити три варіанти перебігу захворювання: прогредієнтний, апоплектиформний і повільно прогресуючий з подальшим прискореним розвитком. Останній найбільш характерний для хворих похилого віку. Знання описаних варіантів може бути важливим для офтальмологів, невропатологів та нейрохірургів та ендокринологів, і дозволить їм запідозрити аденому гіпофіза у пацієнтів похилого віку на перших етапах розвитку захворювання.

Своевременная ранняя диагностика аденом гипофиза у больных пожилого возраста все еще остается актуальной клинической проблемой. Проведен анализ 71 наблюдения за больными в возрасте 60 лет и старше, оперированными по поводу аденомы гипофиза. Выделены три варианта развития клинической картины аденомы гипофиза у больных указанной возрастной группы: 1) прогредиентный; 2) медленно прогрессирующий с последующим ускоренным нарастанием клинических симптомов; 3) апоплектиформный.

Timely early diagnostics of pituitary adenomas in eldery patients still remains a clinical problem. There have been analysed 71 eldery patients aged 60 years and over operated on for pituitary adenomas. Three variants of clinical manifestations development were outlined: progradient, slowly progressing with further accelerated rise of clinical symptoms, and apoplexiform.