БЮЛЕТЕНЬУкраїнської Асоціації Нейрохірургів | |||
| Про журнал | Список номерів | В форматі PDF | Умови публікації |
|
УДК 616.831.94—005.1:616.13—007.64—06—084—08 Хірургічне лікування, показання до нього і причини летальності А.С.Сон Одеський державний медичний університет ім. М.І.Пирогова Ключові слова: розрив артеріальних аневризм головного мозку, гострий період, субарахноїдальний крововилив, хірургічне лікування, показання до хірургічного лікування, причини летальності. Аневризматичні субарахноїдальні крововиливи (САК) щорічно призводять до смерті або втрати працездатності 18 000 осіб у Північній Америці [4]. У колишньому СРСР щорічно реєстрували близько 28 000 хворих із САК. Половина цих випадків була зумовлена розривом аневризм, хірургічне лікування проводили не більш як 500 хворим. При консервативному лікуванні летальність сягала близько 80% [1].
З метою визначення особливостей хірургічного лікування та показань до нього при розривах артеріальних аневризм головного мозку (локалізація наведена у табл. 1) ми проаналізували результати лікування 221 хворого. Чоловіків було 124, жінок — 97. Наймолодшому хворому було 14 років, найстаршому — 68, 78,8% хворих були віком від 31 до 60 років. Стан хворих оцінювали за шкалою Всесвітньої федерації нейрохірургічних товариств (WFNS) [2]. Наслідки лікування аналізували через 6 міс після САК згідно з Glasgow Outcome Scale [3]. 187 хворих оперували інтракраніальним доступом з використанням мікрохірургічної техніки. З табл. 2 видно, що більшість хворих госпіталізували протягом перших 72 год після крововиливу.
Дані про терміни проведення операцій наведено у табл.3.
Найбільшу кількість хворих було прооперовано протягом перших 72 год після крововиливу. Це були переважно хворі з тяжкістю стану I — II ступеня, а також IV — V ступеня з внутрішньомозковими гематомами і дислокаційним синдромом. Через 72 год і до12-ї доби були прооперовані хворі з тяжкістю стану переважно I — III ступеня. Через 12 діб оперували хворих з тяжкістю стану III ступеня та вазоспазмом, а також IV ступеня після поліпшення стану (3 хворих). З табл. 4 видно, що переважну більшість хворих госпіталізували в стані I — III ступеня тяжкості — 175 (79,2%), серед них було прооперовано 153 (87,4%) хворих і не прооперовано 22 (12,6%) в зв’язку з повторним розривом аневризми або розвитком ішемії мозку. З тяжкістю стану IV — V ступеня було 46 (20,8%) хворих, з них було прооперовано 34 (73,9%), не прооперовано — 12 (26,1%). Серед оперованих переважали хворі, стан яких відповідав I — III ступеню тяжкості (81,8%). У 64,7% неоперованих хворих були тяжкі первинні крововиливи.
З метою виявлення крововиливу та його джерела, визначення лікувальної тактики застосовували комп’ютерну томографію, церебральну ангіографію, поперековий прокол, транскраніальну доплерографію, електроенцефалографію. Комп’ютерну томографію головного мозку проводили 164 хворим у перші години або першу добу після госпіталізації. Ангіографічне дослідження судин головного мозку проводили протягом першої доби після госпіталізації у 207 хворих, панангіографію — у 118 хворих, двобічну каротидну — у 83, однобічну — у 6 хворих. При аналізі ангіограм оцінювали локалізацію та розміри аневризм, наявність та ступінь вазоспазму. Електроенцефалографічне обстеження проводили у 58 хворих. Ступінь вираженості порушень біоелектричної активності мозку враховували при визначенні показань до операції. Транскраніальну доплерографію проводили у 34 хворих, найважливішим показником була лінійна швидкість кровотоку в інтракраніальних артеріях, підвищення якої свідчило про вазоспазм.Результати лікування залежно від терміну проведення операціі подано у табл. 5.
Найкращі результати отримано у хворих, яких оперували через 12 діб. Дещо гірші результати спостерігались у групі хворих, яких оперували у перші 72 год. Найгірші наслідки лікування були у хворих, яких було прооперовано в інтервалі від 72 год до 12 діб.
З табл. 6 видно, що найкращі результати отримано у хворих зі станом тяжкості стану I—II ступеня, гірші —III ступеня, найгірші — IV — V ступеня. Причини смертi хворих наведено у табл. 7.
Найчастiшими причинами смертi оперованих хворих були набряк головного мозку (у 45%) та iшемiя мозку внаслiдок розвитку артерiального судинного спазму (у 40%). Четверо (10%) хворих померли від iнфаркту головного мозку, що розвився внаслідок вимушеної оклюзiї артерiї, яка мала аневризму. У двох (5%) хворих виникла гостра гiдроцефалiя, яка призвела до смерті, незважаючи на проведене дренування шлуночкiв мозку. Найчастiшою причиною смертi серед неоперованих хворих була iшемiя головного мозку внаслiдок розвитку вазоспазму (у 50%). У 14 (41,2%) хворих летальний кінець був зумовлений повторним розривом аневризми і погiршенням стану до IV — V ступеня. Гостра гiдроцефалiя з дислокацiєю стовбуру головного мозку була причиною смертi 3 (8,8%) хворих. Таким чином, найчастiшою причиною смертi хворих з розривами аневризм головного мозку була його iшемiя, що виникала внаслiдок судинного спазму. Таких хворих було 33 (44,6% померлих). Друге мiсце серед причин смертi посiдає набряк головного мозку (24,3%). Слід зазначити, що в зв’язку з труднощами у встановленні диференцiйного дiагнозу мiж iшемiєю i набряком навiть під час аутопсії, у частини цих хворих причиною смертi була iшемiя головного мозку, яка призвела до розвитку набряку. Повторнi розриви аневризм спостерiгалися лише у 8,1% всiх хворих. Така мала кiлькiсть повторних розривiв пояснюється активною хiрургiчною тактикою, завдяки якiй ми оперували хворих до повторного розриву аневризми. Гостра гiдроцефалiя була причиною смертi лише 5 (6,8%) хворих. Порiвняно з лiтературними даними це дуже мало. Ми вважаємо, що це також пов’язано з активною хiрургiчною тактикою щодо гiдроцефалiї, яка полягала в ранньому дренуваннi шлуночкiв мозку або проведенні повторних люмбальних пункцiй. Така активна тактика можлива тiльки в умовах раннього виключення аневризми з кровообiгу, коли немає ризику повторного розриву в зв’язку зi зниженням внутрiшньочерепного тиску. Аналiз наведених вище результатiв лікування дозволив прийти до таких висновків щодо хiрургiчної тактики у гострiй стадiї розриву аневризми: 1. Хворим у стані I—III ступеня тяжкостi в першi 72 год пiсля крововиливу показане мiкрохiрургiчне втручання з виключенням аневризми з кровообiгу. 2. Хворим у стані I—III ступеня тяжкостi у термін більше 72 год після крововиливу показана очікувальна хiрургiчна тактика з мікрохiрургiчним виключенням аневризми з кровообiгу через 12 дiб після крововиливу. 3. Хворим у стані I—II ступеня тяжкостi при появі ознак розвитку ішемії головного мозку показана очікувальна хiрургiчна тактика з мiкрохiрургiчним втручанням через 12 дiб пiсля крововиливу. 4. Хворим у стані IV—V ступеня тяжкостi за наявностi внутрiшньочерепної гематоми з дислокацiйним синдромом показане видалення гематоми з виключенням аневризми з кровообiгу або без нього. 5. Хворим у стані IV—V ступеня тяжкостi без гематоми, або з гематомою без дислокацiйного синдрому операцiю треба виконувати пiсля поліпшення стану. 6. Наявнiсть повiльно-хвильової активностi під час електроенцефалографiї і збільшення лінійної швидкості кровотоку понад 120 см/с у середній або передній мозкових артеріях є протипоказаннями до операцiї, яку слід проводити пiсля нормалiзацiї бiологiчної активностi мозку. Розроблена нами лiкувальна тактика дозволила отримати такi результати лiкування хворих у гострий перiод САК: практично одужали 40,1% хворих, помiрна iнвалiдизацiя встановлена у 19,8%, повна втрата працездатностi — у 18,7%, померли 21,4% хворих. Список літератури 1. Коновалов А.Н. Возможности хирургического лечения сосудистых заболеваний головного мозга// 60—я Сессия общего собрания АМН СССР — Л., 1990 — С.96—98. 2. Drake C.G. Report of a World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal S.A.H. Scale//J. Neurosurg. — 1988. — V. 68. — P. 985—986. 3. Jennet B., Bond M. Assesment of outcome after severe brain damage. A practical scale//Lancet — 1975. — V.1 — P. 480—484. 4. Kassel N.F. et al. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery: Part 1. Overall management results//J. Neurosurg. — 1990. — V.73. — P.18—36. Резюме Приведены результаты лечения 221 больного с разрывами артериальных аневризм головного мозга. 187 больных оперировали интракраниальным доступом с применением микрохирургической техники. На основании проведенного анализа обоснована хирургическая тактика в острый период аневризматических субарахноидальных кровоизлияний в зависимости от сроков проведения операции и степени тяжести состояния больного. Summary The paper describes the results of treatment given to 221patients with the brain aneurysm rupture. 187 patients were operated on through an intracranial approach using a microsurgical technique. The most of patients were admitted to the neurosurgical clinic within 3 days after hemorrhage. The analysis was done to substantiate surgical tactics which in an acute period of aneurysmal subarachnoid hemorrage depends on time and patient’s condition. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| <<До попередньої статті<< | До змісту | >>До наступної статті>> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||