БЮЛЕТЕНЬ

Української Асоціації Нейрохірургів

УДК 616.073.916:616.831—006.484]—036.1—091.8

С.С.Макеєв, В.М.Семенова, О.Я.Главацький

Ключові слова: енцефалоангіосцинтиграфія, радіоізотопна ангіографія, каротидна агіографія, гліоми головного мозку, ступінь злоякісності, судинна мережа гліом.

Оцінка злоякісності мозкових пухлин є однією з важливих проблем клінічної нейроонкології. Гліоми, котрі складають 45—50% всіх пухлин головного мозку [10,16], у половині випадків виявляють ознаки злоякісності [6].Прогнозування ступеня злоякісності супратенторіальних гліом на доопераційному етапі відіграє істотну роль у виборі подальшої адекватної тактики лікування нейроонкологічних хворих.

Відомо, що однією з ознак анапластичних гліом (III—IV ступеня) є добре розвинена власна судинна мережа [3,12]. Інтенсивність васкуляризації гліом зростає пропорційно ступеню анаплазії цих новоутворень, що підтверджують результати морфологічних досліджень. Як відомо, це обумовлено посиленим синтезом ангіогенного фактора, який продукується пухлинними клітинами і стимулює проліферацію судинного компонента пухлини [15,17].

Метою нашої роботи є порівняльний аналіз інформативності радіоізотопної ангіографії та КАГ при виявленні власної судинної мережі гліом головного мозку. Для морфологічної верифікації матеріалу проведено ретроспективний аналіз гістоструктури пухлин, видалених під час операції. На гістологічних препаратах окрім загальної структури гліом вивчали стан мікроциркуляції та підраховували середній судинний індекс для кількісної оцінки інтенсивності васкуляризації.

Результати ЕАСГ порівнювали з даними КАГ, проведеною за стандартною методикою (оцінювали стан магістральних судин та ступінь розвитку власної судинної мережі пухлин за умови її виявлення).

Для гістологічного вивчення пухлинну тканину, вилучену під час операції, фіксували в 20% розчині формаліну з подальшою заливкою в целоїдин. Враховуючи можливі локальні відмінності у гістоструктурі гліом, матеріал відбирали з різних ділянок пухлини. Целоїдинові зрізи забарвлювали гематоксилін-еозином та гематоксилін-пікрофуксином.

Гістоструктуру та ступінь анаплазії гліом оцінювали за класифікацією пухлин ЦНС (ВОЗ, 1980), яка передбачає чотири ступені анаплазії гліальних пухлин [4]. У 30 хворих нами діагностовано фібрилярно-протоплазматичні астроцитоми II ступеня, у 19 — анапластичні (злоякісні) астроцитоми III ступеня та у 9 — гліобластоми (IV ступеня злоякісності). Гліоми I ступеня злоякісності ми не спостерігали. Для об’єктивізації результатів дослідження крім традиційного світлооптичного вивчення гліом на оглядових гістологічних препаратах оцінювали також стан капілярного русла та інтенсивність васкуляризації пухлини, яку визначали за допомогою судинного індексу (СІ) — середньої кількості відкритих (функціонуючих) капілярів у 25—30 полях зору мікроскопа “IBAS-2000” (ФРН), виведених на телеекран цитоаналізатора при стандартному збільшенні (ґ400). Одержані показники обробляли методом варіаційної статистики для малих виборок [13].

Результати та їх обговорення. Одержані нами результати базуються на матеріалах обстеження 58 хворих із супратенторіальними гліомами головного мозку різного ступеня злоякісності. Узагальнені дані про структуру пухлин, ступінь їх злоякісності та результати інструментальних досліджень наведено у табл.1.

У хворих з гліомами II ступеня злоякісності під час ЕАСГ не виявлено ознак наявності вогнищевого ураження, хоча результати подальшого комплексного сцинтиграфічного дослідження свідчили про наявність пухлини у 11 хворих. Проведення КАГ у хворих цієї ж групи не виявило ознак власної судинної мережі вогнищ, проте дозволило діагностувати наявність вогнищевого процесу у 28 хворих у вигляді регіонарної дислокації магістральних судин різної вираженості. У 2 хворих ознак вогнищевого процесу на КАГ не спостерігалося.

Під час гістологічного дослідження цих пухлин діагностовано астроцитоми II ступеня злоякісності, які характеризувалися нещільним розташуванням пухлинних клітин (іноді виявляли незначне вогнищеве наростання клітинної щільності). Зрідка в пухлинах спостерігалися неушкоджені переживаючі нервові клітини, що свідчило про повільний ріст новоутворення. Пухлини характеризувалися збідненою васкуляризацією. Судини, переважно тонкостінні капіляри, розташовувалися зрідка. Середній судинний індекс (СІ) становив 0,15 (з коливаннями від 0,03 до 0,29).

Порівняно з наведеною групою у 28 хворих із злоякісними гліомами ЕАСГ була більш інформативною при виявленні власної судинної мережі пухлини, ніж КАГ. У всіх обстежених хворих вогнища гліом спостерігалися вже на 1-й хвилині після введення РФП, що свідчило про стрімке проникнення радіоіндикатора в пухлину. Більше того, у переважної більшості хворих (у 19) спостерігався момент появи вогнища на ангіосцинтиграмах в артеріальній фазі (у середньому через 13 с після введення РФП). У 9 хворих медіальне розташування та кістозний компонент пухлин, “замасковані” зображенням контурів передніх мозкових артерій не дозволили спостерігати момент появи вогнища в артеріальній фазі, але подальше використання кадрової алгебри сприяло чіткому виявленню цих пухлин.

Порівняно з ЕАСГ проведення каротидної ангіографії виявило судинну мережу гліом лише у 13 (46,4%) хворих. Але у разі виявлення судинної мережі ступінь її вираженості була більш чіткою порівняно з ЕАСГ, що дозволило визначити характер судин (тонкостінні капіляри, дренажні вени та ін.) та у 2 випадках встановити джерело кровопостачання пухлини.

Таким чином, ретроспективний порівняльний аналіз гістоструктури і васкуляризації злоякісних гліом підтверджує дані ангіосцинтиграфії про наявність у цих пухлинах вираженої судинної мережі.

Найбільш постійною характерною КАГ-ознакою вогнищевого ураження мозку були відповідні регіонарні зміщення магістральних судин різної вираженості, що спостерігалися у всіх хворих. Ці ознаки дозволяли лише уточнити локалізацію вогнища. В той же час за допомогою радіоізотопної ангіографії можна було виявити злоякісні гліоми з вираженим судинним компонентом у всіх хворих, але вона була неінформативною при виявленні гліом II ступеня злоякісності зі збідненою васкуляризацією.

КАГ була менш інформативною при оцінці судинного компонента злоякісних гліом, внаслідок чого у 15 (53,6%) хворих (у тому числі у 10 з анапластичними астроцитомами III ст. і у 5 з гліобластомами IV ст.), на ангіограмах судинну мережу вогнища не виявляли, тоді як під час ЕАСГ чітко діагностували ці інтенсивно васкуляризовані пухлини. Слід наголосити, що в разі виявлення пухлинних судин зображення на ангіограмах були більш детальними. Це дозволяло визначити характер та поширення пухлини, а іноді— джерело її кровопостачання.

Отже, порівняльний аналіз даних ЕАСГ та КАГ, одержаних під час обстеження 58 хворих із супратенторіальними гліомами головного мозку з ретроспективною оцінкою їх гістоструктури і ступеня злоякісності, дозволяє зробити такі висновки:

1. Радіоізотопна ангіографія (енцефалоангіосцинтиграфія, ЕАСГ)— є високочутливим методом виявлення власної судинної мережі анапластичних гліом (III—IV ст.) і дозволяє діагностувати наявність судинного компонента цих пухлин у всіх випадках.

2. КАГ є менш чутливою, ніж ЕАСГ при виявленні власної судинної мережі злоякісних гліом, але в разі її візуалізації дозволяє оцінити характер судин, а іноді встановити джерело кровопостачання пухлини.

3. За наявності гліом II ступеня анаплазії КАГ виявляє вторинні ознаки вогнища у вигляді регіонарної дислокації магістральних судин. ЕАСГ в цих випадках неінформативна.

4. ЕАСГ дає важливу додаткову інформацію про характер пухлини та ступінь її злоякісності.

Цель исследования — сравнительный анализ информативности радиоизотопной ангиографии (РА) с 99mТс-пертехнетатом (Тс) и каротидной ангиографии (КАГ) при выявлении собственной сосудистой сети глиальных опухолей (ГО) головного мозга.

Таким образом, РА позволяет диагностировать наличие сосудистой сети ГО во всех случаях. КАГ менее чувствительна, чем РА при диагностике сосудистого компонента глиом, но при их выявлении дает более детальное изображение сосудов. При наличии глиом II степени злокачественности КАГ позволяет выявить вторичные признаки новообразования, а РА в этих случаях неинформативна. Проведение РА дает важную дополнительную информацию о характере ГО.

The aim of the study was to reveal the informativity of the radionuclide angiography (RA) with 99mTc-pertechnetate (Tc) and carotid angiography (CA) in the diagnostics of the blood vessel network(VN) of brain gliomas (BG).

Fifty eight patients with BG underwent RA with gamma-camera Fo/Gamma LFOV during 40 sec (registration speed — 1 frame/sec) in frontal or occipital projections. Tc (370—555 MBq) was injected intravenously as 1—1,5 ml of the isotonic solution. Diagnosis was confirmed histologically in each patient.

CA revealed tumor localization at the dislocation of blood vessels of the brain almost in all cases. RA revealed only malignant BG and diagnosed the existence of the proper VN in all these tumors. CA diagnosed such a network only in 46,4% of malignant BG, but carotid angiograms had more detailed image of tumor blood vessels. In all cases of of VN with RA, the histologic investigation confirmed the existence of a pronounced vessel component.

Thus, (1) RA permits to diagnose the blood vessel network of DG in all cases; (2) CA is less sensitive, than RA, in the diagnostics of the vessel component of BG, but shows more detailed image of these vessels; (3) In low-grade gliomas CA reveales only secondary tumor signs, but RA is non-informative in these cases; (4) The RA gives an important information about the tumor nature.