Ключові слова: травма периферичного нерва, діагностика, викликані потенціали нерва, хірургічне лікування, регенерація.

Електронейроміографічний контроль за відновленням функції ушкоджених периферичних нервів при хірургічному та консервативному лікуванні є важливою складовою частиною лікувального процесу, оскільки забезпечує об’єктивну інформацію про стан регенеративних процесів у нервових стовбурах та реінерваційних процесів у відповідних м’язах. Відсутність такої інформації істотно знижує можливості своєчасної корекції лікувальної тактики та призводить до необгрунтованого затягування термінів консервативного лікування. Втрачається оптимальний час для проведення первинного чи повторного оперативного втручання, минає критичний термін — найчастіше 4 міс (залежно від характеру та локалізації ушкодження периферичного нерва), після якого в тканинах в зоні автономної інервації нерва, особливо м’язовій, формуються необоротні зміни. В таких випадках різко знижується можливість повноцінного відновлення нейромоторної та сенсорної функцій нерва, а також падає ефективність хірургічного лікування, зростає ступінь інвалідизації хворого.

Вперше про зміни показників рухової провідності після часткового та повного переривання нерва сповістив R.Hodes [8]. Інформація про відновлення сенсорних волокон стала складовою частиною електродіагностики завдяки впровадженню комп’ютерної обробки даних електрофізіологічного обстеження — а саме, методу усереднення викликаних потенціалів (ВП) нерва [13]. Використання цього методу базується на тому, що ВП мають відносно стабільні часові та фазові характеристики, їх накопичення, тобто багаторазове підсумовування ділянок кривої після подачі стимулу (який є точкою відрахунку часу), призводить до того, що ВП когерентно складаються та безперервно збільшуються. Це дозволяє стабільно виділяти їх з будь-якого малого сигналу [1]. Саме за таким методом була визначена швидкість росту нерва після його повної дегенерації у людини: 1 — 2 мм на добу [9,16,17]. Було встановлено, що на початку процесу регенерації сенсорний потенціал нерва дисперсний, складається з 20—40 компонентів, зростання їх сумарної амплітуди від початкового рівня 0,02 мкВ (який забезпечують не менше 40 регенеруючих волокон) не перевищує 2% на місяць. Приблизно за два роки цей сумарний потенціал досягає 50% норми [16]. Максимальна швидкість сенсорної та рухової провідності зростає приблизно на 3% щомісячно протягом перших 20 міс після зшивання, а потім повільніше — приблизно на 0,3% на місяць [9]. Максимальна амплітуда викликаного м’язового потенціалу приблизно на рівні 1% від норми реєструється у ті ж терміни, що й поява сенсорного потенціалу, ступінь відновлення амплітуди довільного та викликаного скорочення м’язів надзвичайно варіабільний.

Використання для вивчення сенсорних потенціалів регенеруючих нервів параневрального розміщення електродів (near-nerve electrode technique) забезпечило широкі можливості для об’єктивної кількісної оцінки відновлення провідності нервів [8,17].

Метою нашого дослідження було удосконалення діагностичних тестів для об’єктивної оцінки процесів регенерації нервових стовбурів у ранній післяопераційний період та розробка критеріїв ефективності відновлення функції нервів у віддалений період при різних видах хірургічного лікування травматичних, компресійно-ішемічних, ятрогенних та інших уражень периферичних нервів.

З метою об’єктивної оцінки процесів регенерації нервів у ранній післяопераційний період використовували метод параневральної стимуляції та реєстрації [17] у власній модифікації. Стимуляцію здійснювали поверхневими біполярними електродами (активний — катод), або пальцевими кільцевими електродами (для чутливих волокон), або голковим монополярним електродом у стандартних точках та параневрально — ортодромна стимуляція. В останньому випадку стимулюючий голковий електрод діаметром 0,7 мм, з незахищеним на протязі 3 мм кінчиком занурювали поруч із нервом дистальніше місця зшивання нерва або на тій його ділянці, якої за розрахунком вже повинні були дістатися регенеруючі нервові волокна. На відстанні 30—40 мм від цього активного електрода в тій же площині на ту ж глибину занурювали референтний голковий електрод. Параметри стимуляції: постійний струм (з катоду), тривалість стимулу 0,2 мс, частота 1/с, інтенсивність струму принаймні у 5 разів вища за поріг чутливості, який визначали поверхневими або голковими електродами для контралатерального нерва.

Параневральну реєстрацію ВП нерва здійснювали за таких умов: активний голковий електрод розміщували, як вказано у табл. 2, неактивний голковий (референтний) електрод занурювали у м’які тканини на ту ж глибину, щоб міжелектродна дистанція складала мінімум 30 мм. Оптимальним розміщенням вважалася позиція поблизу м’яза, який інервується досліджуваним нервом. При такому розміщенні стимулюючих та реєструючих електродів було можливе як ортодромне, так і антидромне поширення імпульсу.

Стимуляцію великого гомілкового нерва здійснювали: 1) кільцевими електродами на великому пальці ступні; 2) або поверхневими електродами на рівні щиколотки на середині відстані між ахілловим сухожилком та медіальною кісточкою. Реєстрували: 1) на рівні щиколотки; 2) у підколінній ямці, посередині між сухожилками напівсухожилкового м’яза та двоголового м’яза стегна; 3) у сідничній складці, посередині між великим вертлюгом стегна та сідничної горбкуватістю.

Стимуляцію малого гомілкового нерва здійснювали голковим електродом: 1) поверхневої гілки — на 50—70 мм проксимальніше верхньої зв’язки (ретинакулюм), між сухожилками довгого малого гомілкового м’яза та довгого розгинача пальців; 2) глибокої гілки — на тильній поверхні ступні, у першому міжпальцевому проміжку. Реєстрували: 1) на рівні щиколотки, на 40-60 мм проксимальніше верхівки латеральної кісточки, одразу латеральніше сухожилка переднього великого гомілкового м’яза, 2) на 20 мм дистальніше голівки малої гомілкової кістки, біля поверхневого малого гомілкового нерва; 3) у підколінній ямці, на 70—90 мм проксимальніше голівки малої гомілкової кістки, медіальніше сухожилка двоголового м’яза стегна.

При доопераційній діагностиці травматичних ушкоджень плечового сплетення з авульсією корінця (корінців) — тобто при пошкодженні чутливого корінця проксимальніше міжхребцевого спинномозкового ганглію, що клінічно проявлялося паралічем м’язів та анестезією в зоні інервації одного чи кількох шийних корінців — за допомогою методу параневральної реєстрації можна було отримати сенсорний потенціал відповідного нерва. Цей тест запропоновано як діагностичний [2,11,14], оскільки ушкодження на рівні самого сплетення, як правило, призводить до зникнення сенсорної відповіді нерва (постгангліонарне ушкодження), проте збереження сенсорного потенціалу вказує на прегангліонарний відрив корінця.

В основу шкали нейрофізіологічної (НФ) оцінки ефективності відновлення функцій периферичних нервів або їх відносного дефіциту після хірургічного та (чи) консервативного лікування були покладені показники комплексного діагностичного тестування, яке проводилося в певні для кожного нерва контрольні терміни, саме при такому рівні ураження. Базувалася така оцінка на визначенні функціонального стану окремо рухових, чутливих та вегетативних волокон цього рівня в зіставленні з показниками для контралатерального неушкодженого нерва та, по можливості, із загально прийнятими нормами (за даними літератури). Була розроблена концепція диференційованого визначення клініко-нейрофізіологічної відповідності, яка враховує такі чинники: особливості будови нерва, рівень і тяжкість ушкодження нервових стовбурів, термін, що минув після травми і операції, вид оперативного втручання. Найбільш близьким до такої концепції (найближчим прототипом) є підхід до лікування ушкоджень периферичних нервів S.E.Mackinnon, A.L.Dellon [13], який самі автори назвали системним. Такий підхід базується на концепції поточної оцінки функції нерва за урахуванням динамічного співвідношення реакції нерва на ушкодження та стану регенерації нервових стовбурів. Унікальність різновидів реакції периферичних нервів на ушкодження обумовлена індивідуальними властивостями кожного з периферичних нервів, унікальним співвідношенням їх сенсорних, моторних та вегетативних компонентів. Звичайно, такий системний підхід суттєво поглиблює традиційне хірургічне вчення та надає йому багатоплановості, яка лише на перший погляд може здаватися зайвою. Насправді ж системний підхід до лікування ушкоджень периферичних нервів та відновлення їх функцій відкриває нові перспективи для хірургічних, у тому числі й пластичних, методів.

Подальшу розробку багатьох з положень S.E.Mackinnon, A.L.Dellon можна знайти в роботах І.Б.Третяка [5], М.М.Сулія [4], дослідження яких певною мірою обумовили наш вибір термінів для проведення нейрофізіологічного тестування при різних рівнях ураження. Диференційованому вибору НФ тестів при оцінці дефіциту функції нервів та варіантів трактування тестів сприяли також роботи С.С.Страфуна [3]. З моменту появи об’єктивних ознак реінервації м’язів — виявлення при голковій електроміографії ранніх потенціалів реінервації на фоні зменшення (зникнення) спонтанних денерваційних потенціалів м’язових волокон, навіть за умов відсутності видимого м’язового скорочення — ми проводили паралельне дослідження регенерації нервових стовбурів і реінервації м’язів, результати зіставляли із загально прийнятою клінічною оцінкою відновлення м’язів [7].

Як свідчать результати нашої роботи, метод параневральної стимуляції та реєстрації ВП нерва є високоінформативним і дозволяє об’єктивно оцінити процеси регенерації нервових стовбурів у післяопераційний період на ранніх (так званих доклінічних) стадіях. Використання цього методу на подальших етапах контролю відновлення функцій нерва допомагає істотно розширити можливості об’єктивної кількісної оцінки з диференціацією відновлення чутливої та рухової функцій. Майже при будь-якому рівні ушкодження та локалізації оперативного втручання нерви кінцівок стають доступними для НФ дослідження. Нарешті, параневральна реєстрація потенціалу регенеруючого нерва поблизу м’яза в зоні його автономної інервації в зіставленні з результатами голкової електроміографії дозволяє детально з’ясувати ефективність реінервіації м’яза реконструйованим нервом або нервом-донором, і зробити це в більш ранні терміни. Особливо цінну інформацію дає параневральна реєстрація ВП при хірургічному лікуванні проксимальних уражень нервів, зокрема верхньої кінцівки, а також сідничного нерва.