БЮЛЕТЕНЬ

Української Асоціації Нейрохірургів

УДК 616.833.34-001-089:616.8-009.62

В.I.Цимбалюк, I.Б.Третяк, М.А.Сапон

Ключові слова: плечове сплетення, больовий синдром, протибольові оперативні втручання.

Закриті ушкодження плечового сплетення досить часто супроводжуються больовим синдромом. У літературних джерелах зазначено, що больовий синдром наявний у кожного другого хворого з ушкодженням плечового сплетення, проте лише у 10—20 % таких хворих не вдається добитися стабільного протибольового ефекту [4,5,7,8, 13,14,38,61] традиційними хірургічними та медикаментозними засобами. Вираженість останнього коливається від терпимого болю до постійного нестерпного больового відчуття. Істотної залежності від форми ушкодження (тотальне, часткове) не виявлено, проте встановлено, що больовий синдром розвивається здебільшого при прегангліонарних ушкодженнях і дуже рідко проявляється при ушкодженні плечового сплетення з переважним ураженням верхнього пучка (за типом Дюшена—Ерба). Нестерпний хронічний біль в ураженій кінцівці є причиною постійних страждань та інвалідизації хворого. Певного успіху у зменшенні вираженості невгамовного болю при ушкодженнях плечового сплетення досягнуто при застосуванні нових протибольових препаратів, зокрема з групи карбамазепіну в поєднанні з трициклічними антидепресантами, проте ефект медикаментозного лікування переважно неповний, короткочасний. Саме відсутність на цей час ефективних методів терапевтичного впливу змушує вдаватися до хірургічних методів лікування.

Ідея зміни модуляції “спінального ворітного механізму” шляхом тривалої стимуляції задніх стовпів спинного мозку (ЗССМ) з метою зменшення вираженості больового синдрому була запропонована C.N. Shealy в 1967 р. [59] і в подальшому успішно впроваджена в нейрохірургічну практику[1,4,15,16,22,40,39,44,45,48,49,56]. На початку семидесятих років імплантацію електродів на задню поверхню спинного мозку здійснювали відкритим методом. Із вдосконаленням стимулюючих систем та набуттям досвіду хронічної електростимуляції ЗССМ більшість нейрохірургів поступово почали використовувати перкутанну методику епідуральної імплантації електродів [23,24,46,50,58,62]. Остання методика має ряд переваг, оскільки відпадає необхідність в проведенні наркозу, значно зменшується травматизація тканин, з’являється можливість детального тестування ефекту стимуляції під час імплантації електродів. Перкутанне введення електродів здійснюють під флюороскопічним контролем, хоча необхідність проведення останнього виникає не в кожному випадку [58].

Існує два основних види систем для стимуляції ЗССМ — частково імплантовані в організм із зовнішнім модулюючим пристроєм і джерелом живлення та повністю імплантовані системи з автономним джерелом живлення.

Частково імплантовані системи для стимуляції ЗССМ складаються з високочастотого передавача, антени, приймача та стимулюючих електродів. В організмі людини розміщують лише стимулюючі електроди та радіоприймач. Невеликий передавач забезпечує генерацію та регулювання параметрів струму в межах 0,8—8 мА, частотою в межах 1—120 Гц, тривалість імпульсів від 0,1 до 1 мс. Антена у вигляді пластикового кільця, з’єднаного з передавачем, розміщується на шкірі над центром імплантованого підшкірно високочастотного приймача. Стимулюючим електродом є ізольований провідник з оголеним на протязі 3—4 мм кінцем. Форма та конструкція електродів можуть бути найрізноманітнішими. Конструкція електрода попереджує його зміщення в епідуральному просторі, котре призводить до зниження ефекту стимуляції. Найбільш відомою частково імплантованою системою для стимуляції ЗССМ є набір PISCES фірми “Medtronic” [35].

Із удосконаленням базових електронних елементів були створені повністю імплантовані стимулюючі системи. Однією із них є система Stimucord фірми “Cordis”. Стимулятор вагою 50—70 г із автономним джерелом живлення розміщують підшкірно. Корекцію 4 параметрів стимулюючих імпульсів здійснюють окремим 4-програмним пристроєм, керованим змінним магнітним полем, що створює зовнішній генератор. При розміщенні над поверхнею шкіри постійного магніту поблизу стимулятора його робота припиняється.

Протипоказаннями до ЗССМ є біль при істерії та психоневрозах, біль невідомої етіології, центральні больові синдроми (таламічний больовий синдром, anaesthesia dolorosa), біль в ногах при повному розриві спинного мозку, тривале застосування наркотичних препаратів [4,16,58].

Електростимуляція ЗССМ є ефективним та досить безпечним методом лікування тяжких больових синдромів. За даними різних авторів, позитивних результатів при лікуванні невгамовних больових синдромів досягнуто в 40—50 % випадків [5,22,25,37,39]. Більшість авторів повідомляють, що протибольова ефективність стимуляції знижується через певний час після операції [22,25,39, 47,49], що пов’язано здебільшого з реакцією тканин на електроди чи зміщенням електродів. Ускладнення стимуляції після перкутанної методики ЗССМ практично не спостерігаються. Вони зумовлені, як правило, зміщенням електродів і виникненням больового відчуття у проекційних зонах подразнення [18,49].

Інколи деструкцію ВЗЗК поєднують із задньою селективною ризидіотомією збережених корінців, розміщених вище та нижче місця відриву [60], або з наступною імплантацією в ділянці задніх рогів спинного мозку двох — трьох фрагментів ембріонального спинного мозку, взятих із задньої поверхні потовщення шийного відділу 9—10-тижневих людських ембріонів [7]. На думку авторів, імплантація фрагментів спинного мозку запобігає утворенню гліального рубця, сприяє регенерації ушкоджених провідників за рахунок нейротрофічного впливу, припиняє потік патологічних ноціцептивних імпульсів з периферії при відновленні морфологічного субстрату заднього рогу спинного мозку.

Таким чином, на сьогодні не існує єдиного підходу до розв’язання проблеми невгамовного больового синдрому при травматичних ушкодженнях плечового сплетення. Практично кожен із запропонованих методів має свої обмеження у застосуванні та не завжди буває ефективним, що спонукає до подальшого вивчення та технічного вдосконалення запропонованих методів лікування болю та розробки нових.

При неэффективности медикаментозного лечения пациентов с неукротимымы болями при повреждениях плечового сплетения используют нейрохирургические методы лечения такие как задняя селективная рeзидотомия, переднебоковая хордотомия, електростимуляция задних столбов спинного мозга и деструкция входных зон чувствительных корешков. Рассматривается эффективность и осложнения различных методов нейрохирургического лечения.

In patients with unbearable paroxysmal pain after brachial plexus injury, when medicamental treatment fails, the neurosurcical procedures, such as posterior selective rhizotomy, anteriolateral chordotomy, stereotaxic mesencephalotomy, talamotomy, dorsal column stimulation, deafferented dorsal horns at the evulsion level could produce pain relief. The effectiveness and complications of these neurosurgical methods are rewied.