БЮЛЕТЕНЬ

Української Асоціації Нейрохірургів

УДК: 616.833.34—001—071:617—089

В.І.Цимбалюк, П.С.Гудак

Ключові слова: відкриті пошкодження плечового сплетення, хірургічна тактика, методи, діагностика, результати лікування.

Серед загальної кількості травм плечового сплетення мирного часу відкриті пошкодження складають близько 12% [1, 2].

Питання надання допомоги потерпілим із гострим відкритим пошкодженням плечового сплетення (ВППС), незважаючи на дані публікацій різних авторів [1, 3, 5, 6], все ще залишається до кінця не розв’язаним, про що свідчать незадовільні результати лікування цих хворих [2, 4].

Матеріали і методи. Узагальнено досвід лікування 88 пацієнтів, які були обстежені і прооперовані в Інституті нейрохірургії ім.акад.А.П.Ромоданова та Інституті клінічної та експериментальної хірургії АМН України за період 1980-1996 рр. До ВППС ми відносили таку травму, при якій виявляли порушення цілості м’яких тканин в проекції нервово-судинного пучка плечового сплетення з клінічною симптоматикою його ураження, що вимагало проведення первинної хірургічної обробки рани і усунення виявлених ушкоджень.

Всього прооперовано 88 хворих (82 чоловіка і 6 жінок). Більшість хворих були молодого (43,1%) і зрілого (36,3%) віку. Переважна кількість (73,8%) хворих була госпіталізована в спеціалізовані мікрохірургічні центри м.Києва у віддалені терміни після поранення. Невідкладну допомогу цим потерпілим надавали за місцем проживання або ДТП в районних, міських і обласних лікувальних закладах спеціалістами хірургічного або травматологічного профілю. В гострий період хірургічне втручання на плечовому сплетенні в умовах згаданих вище спеціалізованих мікрохірургічних центрів було виконано 26,2% потерпілим.

Найчастіше причинами ВППС були травмування в побуті (39,7% хворих), на виробництві (21,5%) і ДТП (10,2%). Вогнепальні поранення мирного часу були діагностовані у 14% випадків. До цієї ж групи були віднесені ураження плечового сплетення збройними пристроями (5,6%), оскільки травматична дія випущеного силою стиснутого повітря, пружиною чи тетивою снаряду хоч і локальна за напрямком, але спричинює значне (в тому числі контузійне) ушкодження нервів і судин шийно-підключичної ділянки.

11,3% випадків складали ятрогенні інтраопераційні (6,8%) та ін’єкційні (4,5%) ушкодження плечового сплетення під час зупинки гострої кровотечі, проведення остеометалосинтезу ключиці, пункції підключичної артерії та ін.

У 25 потерпілих ВППС поєднувалися з черепно-мозковою травмою, у 19 — з переломами трубчастих кісток кінцівок, у 13 — ключиці, у 37 — з больовим і гіповолемічним шоком. Ураження плечового сплетення і оточуючих магістральних судин у гострий період травми діагностовано у 39 потерпілих. Найчастіше спостерігали часткове або тотальне пошкодження підпахвинної (у 12 хворих) та підключичної (у 9) артерій. Рідше ВППС супроводжувалися геморагією з великих артеріальних гілок підпахвинної артерії — у 4 хворих, підпахвинної вени — у 3, хілореєю з грудного лімфатичного протоку — у 2.

Діагностичний комплекс включав клініко-неврологічне обстеження, застосування інструментальних методів та інтраопераційну ревізію.

У різні періоди після ВППС проводили такі хірургічні втручання на плечовому сплетенні: пряме зшивання, мікрохірургічний невроліз, аутонейропластику, орто- і гетеротопічну невротизацію, а також мікронейросудинну транспозицію м’язів та шкіряно-м’язових клаптів, зшивання та пластику судин.

При відкритому пошкодженні нервів відрізнити нейропраксію від аксонотмезиса практично неможливо. Труднощі діагностики ВППС в гострий період також пов’язані з тим, що параліч в перші тижні і навіть місяці після поранення зустрічається не тільки при нейротмезисі, коли необхідне зшивання нерва, але й при нейропраксії та аксонотмезисі, коли не виникає показань до операції. Збереження активних, навіть ледь помітних скорочень м’язів свідчить про збереження безперервності травмованого стовбура. Проте наявність парезу при ВППС не завжди є причиною відмови від хірургічного втручання.

При виборі тактики хірургічного лікування в гострий період ВППС зшивання нерва виконували за умови відсутності ознак інфекційного запалення в рані, вогнищ розтрощення тканин, гострої крововтрати, поєднаного ушкодження інших органів і систем з порушенням вітальних показників.

Слід зазначити, що при частковому гострому травмуванні нервового стовбура особливо важливе значення має зшивання ураженої ділянки плечового сплетення.. В цих випадках накладення 1—2 епіневральних швів попереджувало утворення бокової невроми, дефект якої виправити в подальшому вкрай важко, а інколи і неможливо.

З метою попередження виникнення посттравматичних аневризм, які є одними з чинників формування у хворих компресійного синдрому грудного виходу, значну увагу слід приділяти ревізії судин та ретельному гемостазу у гострий період поранення. Такі ускладнення ми спостерігали у 3 пацієнтів з аневризмами підпахвинної (у 2) та підключичної (у 1) артерій, у яких обсяг втручання зразу після госпіталізації хворого обмежувався лише первинною хірургічною обробкою рани. Повторне оперативне виключення останніх з джерела кровотоку (доступ, реконструкція та ін.) вимагало значно більше зусиль та часу, ніж в тих випадках, колиде усунення ушкодження травмованих судин усували в гострий період. Якість відновлення інтегральної функції кінцівки була в цих випадках (у 3 хворих) невисокою внаслідок тривалої компресії нервових елементів плечового сплетення та дефіциту артеріальної перфузії з формуванням вторинних ішемічних контрактур ураженої кінцівки.

Анализ результатов хирургического лечения 88 больных с открытым повреждением плечевого сплетения показал необходимость неотложного проведения ревизии сосудов и нервов в целях выявления и устранения источника геморрагии, а также выполнения первичной прямой нейрорафии у больных с полным и частичным повреждением нервных элементов в результате острого ранения.

Analysis of the results of 88 surgical treatments in brachial plexus injury was carried out.It showed the necessity of an urgent inspection of vessels and nerves to reveal and eliminate the haemorrage source as well as to perform primary direct nervous connection in patients with partial and total brachial plexus injuries due to stab or slash wounds.