БЮЛЕТЕНЬ

Української Асоціації Нейрохірургів

УДК:616.831—089.11:616.853

В.Г.Антоненко, О.А.Лапоногов, В.И.Цымбалюк,
Ю.М.Медведев, К.Р.Костюк

Эпилепсия — хроническое полиэтиологическое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными припадками, возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов, и сопровождающееся различными клиническими и параклиническими симптомами.

В целях повышения эффективности хирургического лечения больных эпилепсией нами внедрена методика трансплантации нервной ткани эмбриона человека. По данным И.В.Ермаковой и соавторов (1990), трансплантация культивированной эмбриональной нервной ткани в эпилептический очаг позволяет частично компенсировать недостаток тормозных медиаторов в этом очаге и препятствовать развитию ряда нарушений как при длительном переживании трансплантата, так и в ранние сроки после операции. Е.Р.Лосева и соавторы (1990) подчеркивают, что трансплантацию важно производить в такие сроки после организации очага в миндалевидном ядре, когда дегенерация мозговой ткани не выражена либо еще обратима. По данным Р.И.Генне и соавторов (1990), снижение судорожной готовности после трансплантации эмбриональной нервной ткани обусловлено, очевидно, тем, что трансплантат способствует регенерации мозга реципиента и стабильному выделению медиаторов.

Для трансплантации использовали эмбриональную ткань, включающую серотонинергические клетки ядер шва и ГАМК-ергические клетки закладок мозжечка.

Нами прооперировано 45 больных эпилепсией, которым была произведена трансплантация эмбриональной нервной ткани в мозговые структуры (миндалевидное ядро, кору головного мозга, хвостатое ядро).

Оперированные больные эпилепсией были разделены на две группы. Первую группу составили 36 больных, у которых нейротрансплантаци.ю сочетали с криодеструкцией, 2-ю — 9 больных, которым была произведена только трансплантация эмбриональной нервной ткани в мозг.

Возраст больных 1-й группы был таким: от 3 до 5 лет — 9 больных, от 6 до 10 лет — 16 больных, и от 11 до 14 лет — 11 больных.

Показанием к операции у детей являлись прежде всего различного вида частые эпилептические припадки (от нескольких приступов в месяц до 100 в сутки), не поддающиеся лечению медикаментозными средствами. Другим показанием являлось наличие различных психических нарушений и выраженных интеллектуально-мнестических нарушений.

Основными этиологическими факторами у больных этой группы были родовая черепно-мозговая травма и асфиксия (у 28 больных), менингоэнцефалит (у 4 больных). У 4 больных причину заболевания выяснить не удалось.

У 20 больных эпилептические припадки появились в возрасте до 1 года, у 11 — от 1 года до 2—5 лет, у 5 — от 5 до 10 лет.

Таким образом, у большинства больных эпилептические припадки появились в 1-й год жизни или в раннем детском возрасте (до 3 лет), что привело к выраженной задержке психомоторного развития.

У 24 из 36 больных этой группы психиатры выявили имбецильность средней или выраженной степени. У трети больных отсутствовала речь или они произносили только отдельные слова, у остальных был скудный словарный запас. Объем знаний незначителен, образование отвлеченных понятий отсутствовало.

Другим ведущим психическим нарушением являлось нарушение поведения (беспокойство, раздражительность, расторможенность). У 17 из 36 больных отмечалась агрессивность, проявлявшаяся желанием ломать, бросать предметы, драться, кусаться.

У всех оперированных больных наблюдались эпилептические припадки. У 32 из 36 они носили полиморфный характер (генерализованные приступы сочетались с отключениями сознания). Генерализованные судорожные припадки характеризовались потерей сознания и судорогами всего тела. Частота их варьировала от нескольких припадков в месяц до 100 в сутки. В 2—3 раза чаще, как правило, наблюдались абсансы, кратковременное угнетение или отключение сознания. Редко наблюдались очаговые припадки (у 12 больных).

Всем больным этой группы были произведены криодеструкция миндалевидного ядра и трансплантация эмбриональной нервной ткани в различные структуры мозга. 18 больным нейротрансплантат вводили в кору лобной доли, 11 — в миндалевидное ядро рядом с очагом криодеструкции и 9 — в хвостатое ядро.

У всех больных этой группы в ближайший послеоперационный период (до выписки) уменьшалась частота эпилептических припадков. У 16 больных, у которых до операции было несколько приступов в сутки или в неделю, после операции генерализованных судорожных приступов не наблюдалось. У 12 больных частота приступов уменьшалась, чаще всего в 2—3 раза. Абсансы, отключение сознания в послеоперационный период прекращались в 2 раза чаще, чем генерализованные судорожные припадки. Не устанавлено четкой зависимости между исчезновением или урежением припадков и структурой, в которую был введен трансплантат (кора мозга, миндалевидное ядро, хвостатое ядро).

Катамнестические сведения получены у 16 из 36 больных этой группы. Сроки наблюдения в отдаленный послеоперационный период — от 1 до 3 лет. В отношении эпилептических припадков наблюдались те же результаты. Эпилептические припадки прекратились у 30% больных, стали реже — у 45%. У 25% больных частота припадков была такая же, как и до операции.

Следует отметить, что эпилептические припадки возобновлялись гораздо реже в подгруппе больных, которым трансплантацию эмбриональной нервной ткани производили в медиальную часть миндалевидного ядра при криодеструкции его латеральной части. Вероятно, что воздействие на обе части ядра влияет на механизм возникновения эпилептических припадков в большей степени, чем деструкция его латеральной части и трансплантация в другие структуры.

Почти у всех больных уменьшились агрессивность, беспокойство. Анализ показал, что такой эффект может быть достигнут при трансплантации нервной ткани как в миндалевидное ядро, так и в кору лобной доли.

Изучение психики больных показало, что в ранний послеоперационный период у большинства из них (у 27 из 45) отмечен определенный положительный эффект: дети становились менее агрессивными эпилептические припадки возникали реже или вовсе прекращались. У некоторых больных улучшались интеллектуально-мнестическая функция, речь и способности приобретать полезные навыки. У 2 детей уже в ранний послеоперационный период наблюдался разительный эффект после трансплантации эмбриональной ткани в миндалевидное ядро. В одном случае девочка (возраст 5 лет) после рождения развивалась нормально. Однако в двухлетнем возрасте у нее появились эпилептические припадки (почти ежедневные, общего характера). Постепенно нарастала психическая деградация с утратой речевой функции и значительной задержкой интеллектуального развития к 4 годам. Речевой контакт с девочкой отсутствовал, выработка навыков самообслуживания была очень затруднена, отмечалась агрессивность.

В другом случае у ребенка 6 лет с ДЦП и эпилепсией со значительным отставанием в интеллектуальном и речевом развитии через 3 нед после операции с пересадкой эмбриональной нервной ткани значительно улучшилась речевая функция. Этот эффект был стабильным, отмечено значительное урежение эпилептических припадков.

В 3 наблюдениях после обычной стереотаксической операции на миндалевидном комплексе существенного эффекта не отмечали, за исключением некоторого урежения эпилептических припадков. После выписки из клиники они возобновились с прежней частотой. После повторной операции с пересадкой нервной ткани в миндалевидное ядро припадки исчезали на длительное время, отмечены положительные сдвиги в эмоциональной сфере и поведении, улучшился интеллект.

В отдаленный послеоперационный период (через 3 мес, 0,5 года и 1,5 года) значительное улучшение психического состояния (интеллекта, памяти, речи, поведенческих реакций и др.) мы отмечали у 5 больных, некоторое улучшение интеллекта и памяти, исчезновение или уменьшение агрессивных тенденций, улучшение поведения — у 9, незначительное улучшение — у 10 больных (они становились спокойнее). У остальных улучшения психического состояния не отмечено. Таким образом, явное улучшение психического состояния наблюдалось у половины больных после трансплантации эмбриональной нервной ткани.

Анализируя лечебную эффективность метода трансплантации, мы учитывали особенности рождения ребенка (патология при родах и в ранний послеродовой период), развитие ребенка после рождения до возникновения эпилепсии и длительность заболевания. В частности, выделены группа детей, которые нормально развивались в течение нескольких лет до возникновения эпилепсии, и группа детей, у которых эпилепсия развилась вскоре после рождения. Обращает на себя внимание группа детей, выполняющих тесты с большим затруднением, и группа детей, не выполняющих предложенных тестов.

У половины больных с давностью заболевания более 5 лет после хирургического вмешательства отмечали определенное урежение припадков без существенного изменения психического статуса, за исключением того, что некоторые дети стали несколько спокойнее.

Обращает на себя внимание тот факт, что у тех больных, у которых отмечали значительные интеллектуально-мнестические нарушения (вплоть до глубокой дебильности), проявлявшиеся выраженным затруднением при выполнении психологических тестов, лечебный эффект был выше, чем у тех больных, которые не смогли выполнить эти тесты.

По-видимому, имеет значение степень повреждения мозговых структур и их функциональное состояние на момент лечения методом трансплантации.

Впроваджено методику трансплантації ембріональної нервової тканини. Прооперовано 45 хворих на епілепсію. Трансплантацію проводили ізольовано, а також у комбінації з кріодеструкцією різних мозкових структур.

Катамнез досліджено протягом 3 років. Епілептичні напади припинились у 30% хворих, у 45% їх частота значно зменшилась. Більш ніж у половини хворих поліпшились інтелектуально-мнестичні функції.

The method of embryonal nervous tissue transplantation has been introduced. Surgery was given to 45 epilepptic patients. Transplantation was performed separately and in combination with cryodestruction of various brain structures.

The follow up period lasted 3 years. 30% of patients became seizure free, and in 45% of cases the frequency of seizures reduced significantly. In more than a half of patients improvement of intellectual and mental functions was observed.