БЮЛЕТЕНЬ

Причины и механизмы нарушений жизненноважных функций при хирургическом лечении внемозговых парастволовых опухолей задней черепной ямы Трош Р.М., Шамаев М.И., Гудков В.В., Онищенко П.М., Лисяный А.Н. Институт нейрохирургии им.акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, г. Киев, Украина Под наблюдением находились 195 больных с внемозговыми парастволовыми опухолями задней черепной ямы (невриномы, менингиомы, холестеатомы), оперированных в период 1988—1997гг. Проведены клинико-морфологические сопоставления, биохимические и патофизиологические исследования. Изучали состояние жизненно важных функций организма на различных этапах хирургического лечения больных. Анализ результатов морфологических исследований и сопоставление их с характером клинических проявлений позволяет установить их определенную взаимозависимость. У всех больных, летальный исход у которых наступил в 1-е сутки после операции, в зоне оперативного вмешательства обнаруживали значительные разрушения стволовых отделов мозга, сопровождающиеся обычно обширным геморрагическим инфарцированием ложа опухоли, прилежащих участков мозгового вещества и свежими кровоизлияниями на некотором отдалении от места операции. Эта картина довершается почти всегда обширными субарахноидальными, субпиальными кровоизлияниями и кровоизлияниями в остатки опухоли, резким венозным полнокровием ствола. Появляются эти обширные деструктивные изменения ствола в большинстве своем на фоне значительных разрушений и выключения сосудов ствола в виде коагуляции мозжечковых артерий, крупных отводящих вен ствола и весьма часто прижатия или ущемления задних нижних артерий мозжечка вклинившимися миндалинами. Обнаруживаемые в этих случаях гистологически грубые гипоксические изменения нейронов ядерных скоплений области нижних отделов дна ромбовидной ямки (ядра IX-X черепных нервов, сетчатое вещество ствола и др.) вполне объясняют грубые нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, быстро заканчивающихся гибелью больного. В тех случаях, когда гибель больного наступала спустя 2—5 сут после операции, характер морфологических изменений был иным. Здесь на первое место выступали различные гемодинамические нарушения в стволе в виде отека-набухания его, очагов размягчения и свежих кровоизлияний на отдалении от места операции, а также осложнения нейродистрофического характера, в основе которых опять-таки лежат разнообразные гемодинамические нарушения в стволе. Послеоперационный отек мозга является одной из причин дислокаций его ствола, во время которых сдавливаются артериальные и венозные сосуды, что еще больше снижает уровень окольного кровообращения. Последний, резко нарушая микроциркуляцию и обусловливая появление ишемических участков, вместе с тем еще более усугубляет нарушения окольного кровотока. Нарастающая гипоксия, нарушение метаболизма нервной ткани снижает реактивность сосудов мозга, что еще более затрудняет механизмы коллатерального кровотока. В этих участках возникает “редуцированное” коллатеральное кровообращение, ведущее к появлению очагов размягчения, в том числе и на отдалении от очага поражения. Одной из важнейших причин нарушений жизненно важных функций при хирургическом лечении внемозговых парастволовых опухолей задней черепной ямы является нарастающая гипоксия нервной ткани, вызывающая грубые нарушения метаболизма, которые приводят к нарастанию отека мозга с последующими дислокациями и гемодинамическими нарушениями. Проведенные исследования механизмов повреждающего действия гипоксии на жизненно важные функции организма позволил установить снижение уровня основных макроэргических фосфатов (АТФ, ДФГ) в эритроцитах обследованных больных еще до операции (на 75—87,5% от контрольного уровня). Об этом можно судить по постоянному присутствию в спинномозговой жидкости аденозина, гуанозина и фосфора неорганического, отсутствующих в ней в физиологических условиях. Присутствие в спинномозговой жидкости аденозина, гуанозина и фосфора неорганического указывает на факт гипоксического повреждения (гидролиза) структуры макроэргов. В ранний послеоперационный период формируется три варианта уровней макроэргических фосфатов, коррелирующих с тяжестью послеоперационного состояния: а) минимальный физиологический уровень, определяющий неосложненное течение послеоперационного периода, при котором сниженные уровни макроэргических фосфатов нормализуются в течение 1 сут после операции; б) осложненное течение с обратимыми витальными нарушениями характеризуется медленным восстановлением уровней основных макроэргических фосфатов к 7—10-му дню после операции; в) осложненное течение послеоперационного периода с отсутствием тенденции к восстановлению уровней макроэргических фосфатов с прогрессирующим их снижением и развитием необратимых повреждений жизненно важных функций. Динамика макроэргических фосфатов в эритроцитах на этапах хирургического лечения- один из важнейших морфофункциональных показателей состояния этих клеток. Различная динамика нарушений жизненно важных функций находится в связи со сдвигами водно-электролитного равновесия. В 1-й день после операции наблюдается выраженная задержка воды и натрия с гипергидратацией внеклеточного пространства и увеличением общего содержания воды в организме. Одновременно уменьшается общее количество белка в сыворотке крови, происходит снижение альбуминов, объема циркулирующего белка, гематокрита. Эти изменения, достигающие максимума на 3-и—5-е сутки после операции, создают благоприятный фон для возникновения отека-набухания мозга. Нарушение кислотно-щелочного равновесия регистрируется в послеоперационный период у большинства больных. Оно характеризуется компенсированным метаболическим ацидозом, который сглаживается даже при тяжелом общем состоянии больных. Присоединяющийся респираторный алкалоз в большей степени коррелирует с нарушением витальных функций: у всех больных, у которых он не поддавался коррекции, наступил смертельный исход. При нормализации состояния больных респираторный алкалоз сохранялся до 8—10 сут. Важным элементом мероприятий, направленных на предупреждение нарушений жизненно важных функций при хирургическом лечении внемозговых краниобазальных опухолей, является анестезиологическое обеспечение операции. Его разработка включала предоперационную подготовку больных, наиболее целесообразные условия наркоза, обеспечивающего достаточный обезболивающий эффект при стабильной гемодинамике в ходе операции и в послеоперационный период, а также изучение возможных осложнений и мероприятий по их устранению. Особое внимание следует обратить на предоперационную подготовку больных с сопутствующей патологией. Она должна включать коррекцию уровня калия и других электролитов, назначение антигипоксантов, коррекцию общего уровня белка крови и реологических показателей крови, а также профилактику гнойно-септических осложнений. Попередня стаття | Наступна стаття
<<До попереднього розділу<<	До змісту
© Українська Асоціація нейрохірургів (УАН) © Електронна версія: НВП "Інтермаг"