БЮЛЕТЕНЬ

Боковой транспедикулярный подход для удаления грыж грудного отдела позвоночника Косинов A.E., Слынько Е.И., Пастушин А.И., Цымбал М.Е., Крамаренко В.А., Михайловский В.С., Муравский А.В. Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев, Украина Для хирургического подхода к вентральной поверхности грудного отдела позвоночника и дискам используют различные хирургические доступы. Традиционно применяют задний, заднебоковой, переднебоковой и передний доступы. Во избежание чрезмерной ретракции спинного мозга необходимо проводить значительную резекцию окружающих костных структур. Удаление суставных отростков, корней дуг и головок ребер требует в дальнейшем проведения дополнительных стабилизирующих вмешательств. В последнее время для доступа к грыжам дисков грудного отдела позвоночника предложен ряд щадящих вмешательств, требующих минимального удаления костных структур, не нарушающих биомеханики позвоночного столба. Наиболее перспективные доступы — чрезсуставной и транспедикулярный. Анатомической особенностью грудного отдела позвоночника является медиальное расположение суставных отростков. При этом большая часть межпозвонковых суставов расположена сзади от дурального мешка. Для доступа к латеральному краю мешка и места выхода из него корешков приходится удалять большую часть или весь суставной отросток. Даже после полного удаления суставного отростка для обнажения грыжи межпозвонкового диска приходится значительно смещать корешки, дуральный мешок и спинной мозг. Более перспективным с учетом этих анатомических особенностей является латеральный транспедикулярный подход. Транспедикулярный доступ обходит дуральный мешок с латеральной стороны, не требует ретракции спинного мозга и резекции суставных отростков. С целью оценки эффективности латерального траспедикулярного подхода и выработки показаний к его применению доступ применен у больных с грыжами дисков грудного отдела позвоночника. Сравнивали эффективность и хирургическую технику доступа с традиционными задними доступами — гемиламинэктомию или ламинэктомию с фасетэктомией, интерламинэктомию с фасетэктомией. Материал и метод. Боковой транспедикулярный подход применен у 8 больных с различными вариантами грыж дисков. У 4 больных были парамедианные грыжи дисков, у 5 — различные варианты боковых грыж и у 1 больного — латеральная фораминальная грыжа диска. Хирургическая техника. Латеральный транспедикулярный подход вызывает минимальные нарушения спинальной мышечно-костной анатомии, не требует ретракции спинного мозга, сегментарных нервов и артерий. Подход выполняют в положении больного на животе, слегка ротированном в противоположную от хирурга сторону. Разрез делают паравертебрально поперечно при доступе к одному диску и в виде полукруга при доступе к нескольким уровням. При этом кожный лоскут отворачивают медиально. Впоследствии мышцы отсепаровывают от головки ребра и поперечного отростка. Производят удаление 5 см ребра, прикрывающего диск, при необходимости удаляют поперечный отросток. После этого обнаруживают межпедикулярное пространство, расположенный в нем сегментарный нерв и артерию. После смещения сосудисто-нервного пучка визуализируют диск и его грыжа. При необходимости возможна частичная педикулоэктомия, в основном требуется резекция только основания корня дуги. Для более широкого доступа возможна частичная рахотомия (резекция части тела позвонка вентрально от межпозвонкового отверстия). Проведения фасетэктомии, как правило, не требуется. Впоследствии выполняют дискэктомию. В данном случае приведена модифицированная нами техника транспедикулярной дискэктомии S.Rossitti. Результаты. Боковой транспедикулярный доступ оказался эффективным хирургическим подходом для дискэктомии в грудном отделе позвоночника. У всех больных, у которых был применен этот доступ, достигнуто быстрое и адекватное обнажение диска и его грыжи. Главным затруднением являлась адекватная идентификация необходимого уровня. Это достигалось применением дооперационной метки, при необходимости осуществляли интраоперационный рентгенологический контроль. Обсуждение. Анатомические особенности грудного отдела позвоночника значительно отличают его от поясничного. В поясничном отделе позвоночника латерально расположенные суставные отростки, протяженное межпозвонковое отверстие, часто превращают его в корешковый канал. Большая ширина позвоночного канала приводит к тому, что суставные отростки сзади не прикрывают или только незначительно прикрывают латеральный край дурального мешка. Это позволяет обнажить латеральный край дурального мешка и выходящие из него корешки (место наиболее частого расположения грыж) путем интерламинарного доступа или при необходимости ограниченной медиальной фасетэктомии. Противоположные соотношения наблюдаются в грудном отделе позвоночника. Суставные отростки расположены медиально и значительно перекрывают дуральный мешок и спинной мозг. В этом случае для достижения латерального края дурального мешка и выходящих из него нервов необходима полная фасетэктомия. Даже после этого задняя ось хирургического доступа для достижения грыжи диска и задней поверхности тела позвонка требует значительного смещения дурального мешка и спинного мозга. Для предупреждения чрезмерного смещения дурального мешка ось хирургического доступа должна быть боковой или незначительно заднебоковой. Межпозвонковые отверстия ограниченные сверху и снизу корнями дуг в грудном отделе позвоночника открыты латерально. При соответствии боковой оси хирургического доступа и бокового направления межпозвонковых отверстий становится возможным обзор не только боковой, но и всей задней поверхности диска. Транспедикулярный доступ описан в конце 80-х годов. В настоящее время благодаря его минимальной травматичности и безопасности доступ стал наиболее популярным хирургическим подходом для удаления грыж дисков грудного отдела позвоночника. Наш опыт также свидетельствует о его минимальной травматичности и в тоже время о безопасности при подходе к грудным дискам. Попередня стаття | Наступна стаття
<<До попереднього розділу<<	До змісту
© Українська Асоціація нейрохірургів (УАН) © Електронна версія: НВП "Інтермаг"