БЮЛЕТЕНЬ

Боковой подход к патологическим процессам верхне-шейного отдела позвоночника Слынько Е.И, Пастушин А.И, Косинов А.Е, Михайловский В.С. Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев, Украина Введение. Патологические процессы, локализующиеся на краниовертебральном уровне, (С1-С2), трудны для хирургического подхода. Традиционно используемая ламинэктомия имеет ряд серьезных ограничений в подходе к процессам, локализующимся вентрально от спинного мозга, а также при патологических процессах тел позвонков С1-С2. Предложенный в начале 70-х годов трансоральный подход ограничен патологией костных структур С1-С2 и нижними отделами ската, характеризуется узким полем хирургического доступа, большой опасностью инфицирования. Значительное количество патологических процессов на краниовертебральном уровне и уровне С1-С2 не могут быть достигнуты прямым хирургическим путем. В первую очередь это касается интра-экстрадуральных опухолей краниовертебрального сочленения (вентральные менингиомы, невриномы), опухолей тел С2, передней дуги С1, нижних отделов ската. Цель исследования. В целях улучшения хирургического доступа к краниовертебральной области и области С1-С2 позвонков, повышения радикальности хирургического удаления опухолей этой локализации был разработан и внедрен модифицированный высокий боковой доступ к краниовертебральной области. Материал и методы. Анатомические исследования проведены на 4 трупах и 2 формалин-фиксированных анатомических препаратах позвоночника. Впоследствии высокий заднелатеральный подход был использован у 6 больных с интра-экстрадуральными опухолями краниовертебральной области — С1- С2. У 2 больных были вентральные интрадуральные менингиомы на уровне большого затылочного отверстия — С1- С2, у 4 — невриномы корешков С1, С2 вентролатеральной интра -экстрадуральной локализации. Техника хирургического вмешательства. Доступ выполняется с заднего парамедианного разреза. Он может выполняться в варианте полной ламинэктомии и варианте гемиламинэктомии. В данном случае будет представлен вариант гемиламинэктомии. Разрез проводится от С4 до затылочного бугра. После диссекции мышц от дуг С1, С2 тел обнажаются мыщелки затылочной кости — С1, суставов С1-С2. Отделяются мышцы от чешуи затылочной кости до сосцевидного отростка. Контроль вертебральной артерии проводится ее обнаружением на уровне V3. Для этого необходимо обнаружить поперечный отросток С1. После сепарации от него m. inferior oblique и m. superior oblique обнаруживается петля вертебральной артерии. При наличии разрушения костных структур С1 позвонка и его поперечного отростка этот ориентир теряет свое значение. При разрушении поперечного отростка найти вертебральную артерию с заднего доступа бывает тяжело. С этой точки зрения переднебоковой подход имеет ряд преимуществ. По этой причине заднебоковой доступ рекомендуется только для интра-экстрадуральных неврином, менингиом этого уровня. После того как артерия взята на держалки, удаляется опухоль. Твердая оболочка вскрывается продольно в дорсолатеральной части. При удалении неврином С1, С2 данного доступа достаточно, необходимость в дополнительной резекции мыщелков затылочной кости С1, или суставных отростков С1, С2 возникает редко. При наличии вентральных менингиом этого уровня обычно требуется проведения дополнительной резекции мыщелков затылочной кости С1, или суставных отростков С1, С2. Необходимость проведения окципито-цервикальной стабилизации возникает при резекции более чем 2/3 мыщелков затылочной кости, С1, или суставных отростков С1, С2. Показания к проведению боковых подходов. Показаниями к проведению заднебокового подхода являются в основном интрадуральные опухоли на уровне С1-С2, большого затылочного отверстия, расположенные вентрально от спинного мозга. Опухоли имеющие интра-экстрадуральное распространение также включены в спектр показаний к данному подходу. В основном это вентральные менингиомы большого затылочного отверстия, уровня С1-С2, невриномы корешков С1, С2. Результаты. Высокий заднелатеральный подход применен у 6 больных с интра-экстрадуральними опухолями краниовертебральной области — С1- С2. У всех больных как с невриномами, так и менингиомами произведено тотальное удаление опухолей. Отдаленный период наблюдения колебался от 0,3 до 2,9 лет. За этот период рецидивов опухолей не отмечено. По шкале неврологической оценки эффективности хирургических вмешательств Nurick все больные достигли 1-й и 2-й градации (полный регресс симптоматики, значительное улучшение соответственно). Обсуждение. Хирургический доступ к вентральным патологическим процессам краниовертебральной области, области С1-С2 позвонков является трудным. К вентральным патологическим процессам в этой области следует отнести все патологические процессы, локализующиеся спереди от спинного мозга. Они разделяются на 2 группы. К 1-й группе относятся интрадуральные, интрадуральные с экстрадуральным распространением патологические процессы. К этой группе также можно отнести интраканальные, экстрадуральные патологические процессы без поражения костных структур С1, С2 позвонков, нижних отделов ската. Ко 2-й группе относятся патологические экстрадуральные процессы, поражающие костные структуры С1, С2 позвонков, нижние отделы ската. Главная опасность во время выполнения заднего доступа к вентральным интрадуральным опухолям — это необходимость значительной ретракции спинного мозга. Несмотря на относительно большие субарахноидальные пространства на уровне С1-С2, большого затылочного отверстия, значительная ретракция спинного мозга приводит к летальному исходу в 5% случаев, в 10% случаев отмечаеися усугубление неврологической симптоматики, в 13% случаев — рецидивы опухолей вследствие неполного их удаления. Для решения проблемы более прямого доступа и хирургического обзора под более прямым углом к опухолям 1-й группы был предложен заднебоковой, боковой, латеральный, экстремально-латеральные подходы к краниовертебральной области. Наиболее полно заднебоковой подход разработан в модификации C.N.Sen, L.N.Sekhar (1990). Мы использовали данный подход в собственной модификации (более латеральный подход по сравнению с предложенным). Ключевым моментом такого подхода является резекция части или всех мыщелков, суставных отростков, прямая визуализация боковой поверхности спинного мозга на уровне С1-С2. Важным является также проксимальный и дистальный контроль вертебральной артерии. По нашим данным и сообщениям различных авторов, этот подход имеет следующие преимущества: 1) интрадуральные процессы нижних отделов ствола, С1- С5 могут быть достигнуты с помощью этого подхода во время одного этапа; 2) отделение опухоли от нижних отделов ствола и спинного мозга можно проводить под прямым контролем; 3) подход дает полную визуализацию всей вентральной поверхности нижних отделов ствола и спинного мозга; 4) доступ дает возможность контролировать вертебральную артерию, блокировать кровоснабжение опухоли на этапе доступа, уменьшить кровотечение во время удаления опухоли; 5) возможность удалить одним этапом интра-экстрадуральные опухоли в виде гантелей (невриномы); 6) интра- и экстрадуральная часть менингиом может быть удалена одним этапом; 7) при сохранности суставных отростков и мыщелков с противопроложной стороны подход не вызывает значительной нестабильности; 8) возможность герметического ушивания твердой мозговой оболочки. Попередня стаття | Наступна стаття
<<До попереднього розділу<<	До змісту
© Українська Асоціація нейрохірургів (УАН) © Електронна версія: НВП "Інтермаг"