БЮЛЕТЕНЬ

УДК 616.8-084.844,,312",,313"

Відновна нейрохірургія: сучасний стан та перспективи розвитку

Цимбалюк В.І.

Інститут нейрохірургії ім.акад.А.П.Ромоданова АМН України, м.Київ, Україна

Ключові слова: відновна нейрохірургія, поліпшення якості життя, невротизація, нейротрансплантація, електростимуляція.

Відновна (відновлювальна) нейрохірургія - це комплекс хірургічних заходів, спрямованих на подолання наслідків уражень центральної та периферичної нервової системи з метою відновлення або поліпшення порушених чи втрачених функцій (рухових, мовних, чутливих, зорових та ін.).

Відновна нейрохірургія - один із нових напрямків у сучасній класичній нейрохірургії.

Перше відділення відновної нейрохірургії було створене в 1988 р. в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України.

Головним завданням відновної нейрохірургії як науки є вивчення фундаментальних механізмів відновлення при ушкодженнях центральної та периферичної нервових систем з метою розробки пато- та саногенетично обгрунтованих методів лікування.

Як практична галузь відновна нейрохірургія також має свою мету - розробку нових високоефективних методів хірургічного відновлення втрачених або порушених функцій, удосконалення вже відомих нейрохірургічних втручань, а також залучення методів та технологій з арсеналу інших галузей медицини (насамперед хірургії), що в цілому сприятиме зменшенню інвалідизації хворих нейрохірургічного профілю.

Відновна нейрохірургія базується на кількох принципових положеннях. Перше - спрямованість заходів на подолання наслідків, що лишилися після травм, захворювань і первинних нейрохірургічних (хірургічних) втручань, проведених нейрохірургами, хірургами, ортопедами-травматологами. У відділення відновної нейрохірургії хворі потрапляють після лікування в неврологічних, хірургічних (нейрохірургічних) стаціонарах, як правило, за місцем проживання. Друге - для подолання цих наслідків проводять нейрохірургічні (хірургічні) втручання, що відрізняє фахівців у галузі відновної нейрохірургії від реабілітологів невролого-нейрохірургічного профілю. Слід зазначити, що це не означає відмову від консервативних методів лікування (медикаментозних та фізіотерапевтичних). Ці методи обов'язково використовуються в подальшому лікуванні після нейрохірургічних втручань. Таке поєднання звичайно поліпшує результати відновних операцій.

Третьою особливістю відновної нейрохірургії є використання не лише нейрохірургічних, а й реконструктивних операцій з арсеналу ортопедії, спрямованих насамперед на поліпшення рухової функції (міотомії, тенотомії, міопластики, транспозиції м'язів та сухожилків і т.д.).

Отже відновна нейрохірургія для досягнення своєї мети використовує багато різноманітних нейрохірургічних (хірургічних) методів.

Головна мета відновної нейрохірургії - це поліпшення якості життя хворих невролого-нейрохірургічного профілю.

Основні відмінності відновної нейрохірургії від функціональної викладено в нашій попередній публікації (Цимбалюк В.І. Відновна нейрохірургія // Журн. АМН України. - 1997.- Т.3, N3.-С.393-400).

Але розподіл напрямів не означає, що відновна нейрохірургія не застосовує тих методів і технічних засобів, якими володіє функціональна нейрохірургія. Так, для зменшення спастичності в кінцівках вона використовує стереотаксичні операції, а для лікування церебральних рухових дефектів - центральну електростимуляцію.

У цілому всі нейрохірургічні втручання, які використовує відновна нейрохірургія, можна розділити на деструктивні, недеструктивні та реконструктивні.

До деструктивних належать стереотаксичні деструкції мозкових структур (подушки таламуса, ядер мозочка) для зменшення спастичності, а також радико- та мієлотомії.

До недеструктивних втручань належить насамперед центральна електростимуляція (як діагностична, так і лікувальна) за допомогою електродів, які імплантують у церебральні або спінальні структури на тривалий час. Це дає можливість зменшувати рухові дефекти. На мозкові структури можна впливати також за допомогою хемотродів, які дозволяють тривало і дозовано вводити різноманітні лікарські засоби в нервові структури для отримання лікувального ефекту.

До реконструктивних відновних операцій можна віднести невротизації - використання менш значущого нерва для відновлення більш важливого, реконструктивні судинні операції (екстраінтракраніальні мікроанастомози), а також транспозиції м'язів та сухожилків.

Для усунення наслідків травми периферичної нервової системи і відновлення порушених функцій нервів використовують методику і техніку мікрохірургічної нейрографії [2, 3]. Ці операції, як правило, повторні, оскільки хворих госпіталізують з інших клінік після первинних (інколи кількох) операцій без симптомів відновлення. Відділення відновної нейрохірургії на сьогодні має досвід понад 5 тис. оперативних втручань на периферичній нервовій системі (близько 500 операцій щороку).

Після видалення невром виникає дефект нерва з різної величини діастазом, який можна усунути за допомогою таких прийомів: 1) мобілізація центрального і периферичного відрізків на відстані; 2) згинання або розгинання найближчих суглобів (суглоба); 3) переміщення нервів у нове ложе (ліктьового із кісткового каналу - на передню поверхню плеча і передпліччя, променевого - на медіальну поверхню плеча та ін.). При проведенні таких відновлювальних операцій необхідно пам'ятати, що мобілізація великого відрізка нерва погіршує його васкуляризацію. Критерієм натягу є можливість утримання кінців нерва вузловими швами нитки 8/10 або 9/10 "Етікон". При великих дефектах нерва і неможливості співставлення його кінців за допомогою вищезгаданих маніпуляцій слід проводити аутопластику нерва. Найкращі результати дає міжфасцикулярна аутопластика пучками шкірних нервів, що знаходяться поруч. Універсальним донором для проведення аутопластики є n. siralis. Деякі нейрохірурги віддають перевагу зшиванню з натягом центрального і периферичного кінців нервів навіть з урахуванням погіршення його васкуляризації. Такий вибір обгрунтовується тим, що переміщені аутотрансплантати не мають власної васкуляризації, не забезпечують достатнього як за формою, так і за кількістю співставлення фасцикул (аутотрансплантат - це часто чутливий нерв, а зшиваються, як правило, змішані нерви), і саме головне - на шляху регенеруючих аксонів виникає два бар'єри. Якщо перший бар'єр аксони проходять успішно, то за час їх просування до другого на місці дистального шва вже встигає створитися щільний рубець, що робить необхідною повторну операцію.

Дуже обмежена кількість нейрохірургів проводять трансплантацію трупних нервових стовбурів, оскільки до наведених вище несприятливих чинників приєднується імунологічна несумісність.

Перспективним напрямком відновної нейрохірургії є аутопластика судинно-нервово-м'язового комплексу (нерв із живлячими його судинами і ділянкою м'яза) [4].

При пошкодженні плечового сплетення (відриви корінців від спинного мозку) проводять невротизації - забезпечення центральної іннервації пошкодженого нерва за рахунок другого, менш значущого [6, 7]. Такими універсальними донорами-невротизаторами є міжреберні нерви. Інколи для невротизації (відновлення функції м'язово-шкірного, серединного та ін. нервів) використовують n. thoracodorsalis (або передній грудний нерв). Диференційовані нейрохірургічні відновні операції при травмі плечового сплетення запропоновані М.М.Сулієм [7]. При одночасному пошкодженні двох і більше довгих нервів на руці на великому відрізку використовують один із нервів для відновлення функції другого (ліктьовий - для відновлення функції серединного на плечі і, навпаки, серединний - для відновлення ліктьового нерва на передпліччі).

Якщо операції на нервових стовбурах не дають результату, проводять міопластичні операції - переміщення м'язів для відновлення рухів у суглобах. Так, для відновлення згинання в ліктьовому суглобі використовують транспозицію найширшого м'яза спини або частини триголового м'яза, або переміщення нижнього краю груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Для відновлення рухів у плечовому суглобі здійснюють переміщення волокон трапецієподібного м'яза на плече та ін.

При відсутності тильного згинання ступні переміщують частину сухожилків м'язів гомілки, які здійснюють підошвенне згинання ступні, на тил ступні. Такий же принцип застосовують при відсутності розгинання кисті і пальців.

С.С.Страфун [6] разом із клінікою відновної нейрохірургії запропонував комплекс ортопедичних операцій для поліпшення рухових функцій кінцівок у випадках застарілих ушкоджень периферичних нервів, або в тих випадках, коли нейрохірургічні методи лікування не дали бажаних результатів. Це цікавий і перспективний напрямок у відновленні рухової активності. У тих випадках, коли арсенал ортопедичних операцій вичерпано, слід використовувати різні ортопедичні пристрої, які також допомагають поліпшити стан хворих.

Цей перспективний напрямок необхідно підтримувати і розвивати спільними зусиллями нейрохірургів і ортопедів.

Великий комплекс відновних операцій проводиться також при пошкодженні черепних нервів, насамперед - лицевого, оскільки наявний косметичний дефект надзвичайно важко сприймається хворими, особливо жінками. Необхідність проведення таких операцій виникає після видалення пухлин слухового нерва, травм і операцій на обличчі, переломів основи черепа. У відділенні відновної нейрохірургії виконано 180 невротизацій лицевого нерва. Невротизація лицевого нерва проводиться за рахунок гілочок під'язикового або додаткового нерва, рідше - руховими гілочками шийного сплетення.

Перспективним у цьому розділі відновної нейрохірургії є проведення селективної (так званої зберігаючої) невротизації, коли вибирається одна або кілька гілочок черепних нервів, переключення яких на відновлення функції лицевого нерва дасть малосуттєве випадіння функцій м'язів, які до цього іннервувалися цими невротизаторами. Так, щоб зберегти функції додаткового і під'язикового нервів У.Б.Третяк [11] запропонував невротизацію пошкодженого лицевого нерва проводити не всім стовбурам нерва, а частинами нервів (додатковою гілочкою, яка іннервує лише груднино-ключично-соскоподібний м'яз, або нисхідною гілкою під'язикового, або одночасно обома ними). У таких випадках зберігаються основні функції нервів-невротизаторів і з'являється перспектива відновлення лицевого нерва.

У тих випадках, коли операції на нервах не дали результату, з метою часткового відновлення міміки проводять міопластичні операції - переміщення м'язового клаптя частини скроневого або жувального м'язів до кута рота. Ці операції можна доповнювати пластичними операціями на обличчі для зменшення косметичного дефекту.

Для відновлення функцій, пов'язаних із пошкодженням мозкових структур (здебільшого рухових), насамперед використовують центральну електростимуляцію. Електроди (пластинчаті або стрічкові) через фрезові отвори вводять інтрадурально і вкладають на корі мозку на тривалий час. Глибинні електроди вживляють у зону внутрішньої капсули за допомогою стереотаксичного апарату.

Механізм позитивного впливу центральної електростимуляції полягає у включенні в активну діяльність частини нейронів, які морфологічно збережені, але знаходяться в стані функціональної асинапсії (у зонах забою мозку, ішемії і т.п.).

Перспективи електростимуляційних методів дуже великі: насамперед це використання стимуляторів із заданною програмою або вживлення внутрішньомозкових електродів із приймачем. А електростимуляцію пацієнт проводить за допомогою електростимулятора з антеною, яка прикладається до приймача, коли це необхідно.

Ці методи уже зараз використовуються для лікування наслідків черепно-мозкової травми, епілепсії, паркінсонізму та інших електропірамідних гіперкінезів. Перспективним є створення багатоканальних електростимуляторів, які могли б подавати в програмному режимі стимулюючі імпульси на агоністи і антагоністи кінцівок, що може забезпечувати не тільки тренування, але й пересування пацієнтів, виконання певних цілеспрямованих функцій.

Центральна електростимуляція спінальних структур за допомогою електродів при пошкодженнях спинного мозку збільшує об'єм рухів, зменшує спастичність і біль.

Перспективи розвитку спінальної електростимуляції пов'язані з використанням мініінвазивних доступів до спинного мозку і його корінців за допомогою ендоскопів або вживлення електродів перкутанно за допомогою стереотаксичної техніки чи електронно-оптичного перетворювача (ЕОП).

Для відновлення зору використовують електростимуляцію зорових нервів. Електроди можна імплантувати під час внутрішньочерепної операції по видаленню пухлин (аденоми гіпофіза, менінгіоми горбка турецького сідла) стереотаксичним методом або перкутанно (по зовнішньому краю орбіти).

Принципово новим напрямком у відновленні втрачених функцій мозку є нейротрансплантація ембріональної мозкової тканини. Перші операції по вживленню ембріональної мозкової тканини хворим на дитячий церебральний параліч, ішемічний інсульт, епілепсію, з апалічним синдромом, наслідками черепно-мозкової травми були виконані в Українському науково-дослідному інституті нейрохірургії в 1989 р. [10, 12, 13].

Методика і техніка нейротрансплантації. Під наркозом роблять фрезовий отвір над місцем найбільшого пошкодження кори мозку, яке виявляють попереднім детальним дослідженням з обов'язковим проведенням комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії. Використовують корончасті фрези діаметром 2-4 см залежно від віку пацієнта і розмірів голови. Розрізають тверду мозкову оболонку. Спеціальним апаратом з мікроподачею 4-10 шматочків ембріональної мозкової тканини об'ємом 2-3 мм3 вводяться інтракортикально на глибину 3-4 мм. Зашивають тверду мозкову оболонку. Проводять пластику дефекту черепа, накладають шви на м'які тканини.

Для трансплантації ембріональної тканини в глибинні структури мозку використовують стереотаксичний апарат, у якому фіксують спеціальний пристрій для глибинного введення ембріональної тканини.

Недиференційовану тканину мозку для трансплантації беруть у 7-9-тижневого ембріона під час переривання вагітності, що має нормальний перебіг, у молодих здорових жінок за їх згодою після детального обстеження. Пересаджена тканина в мозку хворого диференціюється, розростається і створює тісні морфофункціональні зв'язки з оточуючою мозковою речовиною, що призводить до поліпшення стану хворих, відновлення рухових функцій, зменшення дискоординації, а у деяких хворих - до поліпшення інтелектуально-мнестичних функцій. У клініці відновної нейрохірургії виконано понад 700 нейротрансплантацій ембріональної мозкової тканини (понад 100 нейротрансплантацій за рік).

Нейротрансплантацію можна віднести до недеструктивних операцій. Вона справляє позитивний вплив не тільки на рухову сферу (зменшення парезів, паралічів, порушень м'язового тонусу), але й на бульбарні і окорухові функції, і, що надзвичайно важливо, призводить до підвищення інтелекту, що відкриває нову сторінку у відновній нейрохірургії.

Трансплантація ембріональної мозкової тканини хворих з ішемічним інсультом проводили під час накладання екстраінтракраніального судинного анастомозу [1].

Механізм дії пересадженої ембріональної тканини ще не до кінця відомий. Припускають можливість замісної дії, проте більшість дослідників пояснюють це переважно нейротрофічним впливом ембріональної мозкової тканини на мозок пацієнта з наступним "запуском" комплексу компенсаторних механізмів, які забезпечують відновлення або поліпшення порушених функцій (рухових, мовних, зорових).

Ембріональна нервова тканина, маючи запас високоактивних гормональних і ростових речовин, являє собою своєрідне депо, з якого в мозок хворого надходять ті необхідні речовини, які запускають ланцюгову реакцію компенсаторно-пристосувальних механізмів, що ведуть до нормалізації функцій нервової системи, зменшення інвалідизації.

Перспективним у відновній нейрохірургії є застосування нейротрансплантації при патології периферичних нервів для стимуляції регенерації аксонів. У цьому плані уже зроблені перші кроки в нашій клініці. Виконано більше десяти комбінованих операцій при гідроцефалії - поєднання лікворошунтуючих операцій і нейротрансплантацій. Відкриваються нові перспективи роботи з нейроофтальмологами (кафедра офтальмології НМУ під керівництвом член-кор. АМН України, проф. Г.Д.Жабоєдова) в плані використання нейротрансплантації для відновлення зорової функції. Досліджується можливість клінічного використання нейротрансплантації для відновлення слуху (разом із кафедрою оториноларингології НМУ, яку очолює проф. Ю.В.Мітін) та ін.

Нейротрансплантацію у перспективі можна буде використовувати для лікування таких дегенеративних захворювань нервової системи, як сирингомієлія, множинний склероз, БАС, мозочкова дегенерація, хорея Гентігтона і т.д.

Разом з тим слід зазначити, що нейротрансплантацію можна проводити тільки в спеціалізованих центрах, де є підготовлені фахівці, за дозволом МОЗ України і при дотриманні рекомендацій Всесвітньої Медичної Асамблеї та Товариства "Нектар", а також при погодженні з Комітетом по етиці.

До появи Закону України "Про трансплантацію органів і тканин (клітин)" рекомендуємо дотримуватися положень, які розроблені клінікою відновної нейрохірургії:

1. Ембріональна тканина може бути отримана в результаті викиднів або після аборту.
2. Рішення про проведення аборту приймає сама жінка.
3. Члени трансплантаційної групи не повинні контактувати з вагітною, впливати на її рішення про проведення аборту.
4. Жінка, яка вирішила зробити аборт, повинна дати добровільну письмову згоду на використання ембріональної тканини для медичних цілей.
5. Жінка-донор не повинна знати, кому буде пересаджена ембріональна тканина, що виключає комерційний аспект. Забороняється виплата винагород за донорську ембріональну тканину.
6. Категорично забороняється цілеспрямоване виношування донором плода для можливого подальшого використання його для досліджень і в клінічній практиці.
7. Для трансплантації використовуються тканину тільки мертвого плода (після відділення плода від матері він перестає бути живим).
8. Після проведення аборту і констатації смерті плода лікар-гінеколог передає нервову тканину членам групи трансплантологів.
9. З метою попередження можливого інфікування реципієнта потенційні донори повинні бути здорові, їх необхідно обстежити на RW і вірусоносійство (BІЛ, австралійський антиген, герпес і т.п.). Крім матерів-донорів необхідно провести аналогічне лабораторне дослідження отриманої ембріональної тканини.
10. Перед трансплантацією необхідно проводити контроль ембріональної тканини на стерильність.
11. Реципієнт повинен бути інформований про операцію. Свою згоду він підтверджує письмово.
12. Якщо реципієнт дитина або він не в змозі дати письмову згоду, то це роблять батьки або опікун.

Таким чином, відновна нейрохірургія - це новий напрямок, що має великі перспективи, які пов'язані з впровадженням не тільки нових технологій діагностики і лікування (КТ, МРТ, мікрохірургія, ендоскопія, електростимуляція), й принципово нових методів відновного лікування (нейротрансплантація) як самостійно, так і в поєднанні із уже відомими нейрохірургічними втручаннями (реваскуляризаційними, лікворошунтуючими і т.д.).

Розвитку відновної нейрохірургії сприяє успішна співпраця із фахівцями інших спеціальностей (ортопедами, офтальмологами, оториноларингологами і неврологами). Це забезпечить поліпшення якості життя наших пацієнтів.

Список літератури

1. Аллотрансплантация эмбриональной нервной ткани в сочетании с реваскуляризационными операциями в восстановительном лечении больных ишемическим инсультом / Ю.А. Зозуля, О.А.Цимейко, В.И. Цымбалюк и др. // Нейрохирургия.- 1991. - Вып.24. -С.36-40.

2.Берснев В.П. Клиника и микрохирургия повреждений нервов конечностей //Вопр.нейрохирургии. - 1989. - N6. - С.6-8.

3. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. - Л.: Медицина, 1981. - 302 с.

4. Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - К.: Вища шк., 1991. - 182 с.

5. Кардаш А.М. Оперативные вмешательства при повреждениях лицевого нерва и невралгиях тройничного нерва //Нейрохирургия. - 1991. - Вып.24. - С.82-85.

6. Микрохирургическое лечение травматических повреждений плечевого сплетения / И.Н.Шевелев, В.А.Сафронов, Л.Е.Лыкошина, Н.П. Гроховский // Вопр.нейрохирургии. - 1989. - N6. - С.23-27.

7.Оглезнев К.Я. Современные проблемы травматических повреждений периферических нервов, плечевого и шейного сплетений //Вопр.нейрохирургии. -1989. - N6. - С.3-6.

8. Страфун С.С. Комплексне ортопедичне лікування хворих із застарілими ушкодженнями плечевого сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки: дис. д-ра мед.наук.-К., 1998. - 270 с.

9. Сулій М.М. Диференційоване мікрохірургічне лікування пошкоджень плечового сплетіння: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - К., 1997. - 28 с.

10. Трансплантация эмбриональной нервной ткани у больных детским церебральным параличем / В.И.Цымбалюк, О.В.Копьев, Л.Д.Пичкур и др. // Науч.-практ.конф. "Лечение нейромоторных нарушений у детей" (Хабаровск, 19-21 июня 1990 г.). - Хабаровск, 1990. - С.140-142.

11. Третяк І.Б. Використання екстракраніальної невротизації при застарілих ушкодженнях лицевого нерва. - Бюл. УАН. - 1998. - N6. - С. 18-19.

12. Цимбалюк В.І. Трансплантація ембріональної мозкової тканини в комплексному лікуванні дитячого церебрального паралічу // Бюл. УАН. - 1995. - Вып.1. - С.23-24.

13. Цымбалюк В.И., Пичкур Л.Д., Мартынюк В.Ю. Нейротрансплантация в лечении последствий апаллического синдрома // Вопр. нейрохирургии. - 1998. - N1. - С. 15-17.