БЮЛЕТЕНЬ

УДК 616.8-089.168-07:616-08-039.76-82

Организация и принципы обеспечения
реабилитационного лечения больных
нейрохирургического и неврологического профиля

Степаненко И.В., Попова И.Ю., Лихачева Т.А., Бондарь Т.С.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, АМН Украины, г. Киев, Украина

Ключевые слова: восстановительное лечение, нарушение функций, реабилитационные центры.

Формирование представлений в области восстановительного лечения является следствием продолжительного процесса, в ходе которого тесно переплелись моральные, этические, социально-экономические и медицинские проблемы. Особенно это касается больных с нейрохирургическими видами заболеваний, часто приводящими к выраженной инвалидизации.

Основополагающие представления о системе реабилитации больных нейрохирургического и неврологического профиля базируются на научных разработках таких ученых, как Л.Е.Пелех и сотрудников кафедры реабилитации КИУВ (1969-1994), В.Л.Найдин (1972), Л.Г.Столярова и Г.Р.Ткачева (1978), Т.Д.Демиденко (1989,1990), А.Н.Белова, О.Н.Щепетова (1998).

Согласно литературным данным, а также резолюции Пражского совещания министров здравоохранения по вопросам реабилитации (1967) и Стандартным правилам обеспечения равных возможностей для инвалидов, принятых Генеральной Ассамблеей ООН на ее 48-й сессии 20 декабря 1993 года (резолюция 48/96), реабилитация "означает процесс, имеющий целью помочь инвалидам достичь оптимального физического, интеллектуального, психического, социального уровня деятельности и поддерживать его, предоставив им тем самым средства для изменения их жизни и расширения рамок их независимости". Иначе - это система медицинских и социальных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций, приспособление больного к самообслуживанию и трудовой деятельности. При этом, как отмечает Т.Д.Демиденко (1989), чисто медикаментозное (этиологическое и патогенетическое) лечение не может быть отнесено к медицинской реабилитации, иначе вообще теряет смысл термин "лечение".

Реабилитационное лечение подразумевает его комплексность, этапность и преемственность, назначение наряду с медикаментозными средствами комплекса физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры, психотерапии и логопедии.

Учитывая актуальность разработки реабилитационного направления в медицине, а также для обеспечения комплексности и преемственности лечения больных некоторые авторы предлагают создавать стационарные реабилитационные центры (СРЦ), и поликлинические реабилитационные центры (ПРЦ), способные обеспечить диспансерное наблюдение за больными (Т.Д.Демиденко и соавт., 1990; М.А.Соболюк и соавт., 1998; И.Г. Передерко и соавт., 1998), а с учетом тяжести состояния нейрохирургических больных - даже и реанимационно-реабилитационные отделения в целях проведения раннего эффективного реабилитационного лечения тяжелых больных под наблюдением одного и того же персонала (А.Н.Кондратьев и соавт., 1998). Такой подход, по мнению авторов, может значительно повысить результат по шкале качества жизни, свести к минимуму возможные нарушения преемственности в лечении.

На этом ранее концентрировали свое внимание и многие другие авторы (Л.Е.Пелех и соавт., 1986; Т.Д.Демиденко, 1990; Р.И.Львова и соавт., 1990; З.И.Богат, 1990), отмечавшие, что для четкой организации лечебного процесса в целях достижения максимально возможного результата восстановления утраченных функций больного организация лечения должна быть построена по методике "единый врач-реабилитолог". Тогда могут быть исключены рассогласованность и дублирование работы медицинского персонала и различных подразделений, обеспечивающих лечебный процесс. Врачом-реабилитологом, по определению Т.Д.Демиденко (1990), является врач, владеющий определенной специальностью (невропатолог, травматолог, кардиолог и др.) и основами физиотерапии. Создание отделения послеоперационной реабилитации в нейрохирургических стационарах позволяет обеспечить также преемственность нейрохирургического и реабилитационного лечения. Больных в ранний период после нейрохирургических операций переводят в отделение реабилитации, а в дальнейшем, при необходимости проведения следующего этапа операции - вновь в нейрохирургическое отделение (И.В.Степаненко, Т.А.Лихачева и соавт., 1992).

В крупных СРЦ предложено создавать лечебно-реабилитационные советы (ЛРС) для обеспечения динамического контроля эффективности восстановительных мероприятий, во главе которых должны быть врач-реабилитолог - заведующий неврологическим или нейрохирургическим реабилитационным отделением, врач МСЭК, определяющие также реабилитационный потенциал (РП) и индивидуальную программу реабилитации больного (ИПР) (Т.Д.Демиденко, 1989;
З.И.Богат, 1990; М.А.Соболюк и соавт., 1998). При наличии реабилитационного отделения (СРЦ) штатное расписание его может быть существенно расширено (Т.Д.Демиденко, 1989). Кроме врачей-невропатологов в отделении могут работать врачи-физиотерепевты, трудотерапевты, социологи, логопеды. Соответственно увеличивается и штат среднего медицинского персонала. В изолированных отделениях (неврологических, физиотерапевтических) такого расширения штата приказами МЗ не предусмотрено.

Кроме создания СРЦ и ПРЦ, важным, особенно на этапах поздней реабилитации, является проведение санаторно-курортного лечения в специализированных неврологических и спинальных санаториях, способных обеспечить все перечисленные выше принципы реабилитационного лечения (В.В.Гринь, П.А.Нагорный, 1998).

Значительная распространенность заболеваний, травм и опухолей нервной системы, стойкость и сложность нарушений, сопровождающихся длительной и зачастую стойкой утратой трудоспособности, а также совершенствование медицинской помощи, увеличивающей выживаемость больных при самых тяжелых повреждениях и заболеваниях нервной системы и, тем самым, увеличивающих количество больных, нуждающихся в восстановительном лечении, ставят проблему реабилитации в неврологии и нейрохирургии в ряд важнейших медико-социальных проблем здравоохранения. Решение этой проблемы остается сложным, так как любой вид восстановительного лечения связан с вынужденной стимуляцией компенсаторных механизмов, что в отношении некоторого контингента нейрохирургических больных может считаться приемлемым лишь в определенных, физиологически допустимых границах.

Весь многолетний опыт Института нейрохирургии свидетельствует, что подвижность этих границ совершенно различна при сосудистых и воспалительных заболеваниях, травмах центральной и периферической нервной системы, а также при онкологических заболеваниях различной локализации и степени анаплазии. Кроме того, они зависят от таких определяющих факторов, как объем операции, характер процесса, локализация, размеры, стадия клинического развития процесса, соматическое состояние больного, возраст и др. Тем более, что все эти факторы действуют не изолировано, а во взаимодействии.

Темп и степень восстановления нарушенных функций нервной системы в ранний период определяются рядом причин. Более древние функции менее ранимы и лучше восстанавливаются. И, наоборот, более молодые и более сложные функции восстанавливаются медленнее и не столь совершенно.

Большое значение для восстановления нарушенных функций имеют стадия заболевания и длительность нарушения этой функции до операции. Чем в более поздней стадии развития заболевания оперирован больной и чем длительнее существовали эти нарушения, тем медленнее и менее полно они регрессируют. Хирургическое вмешательство также существенно меняет клиническую картину заболевания, присоединяя к имевшейся новую симптоматику, связанную с непосредственным повреждением мозговой ткани, углублением нарушений крово- и ликвороциркуляции, отеком-набуханием мозга, нейродинамическими сдвигами. Это обосновывает раннее начало реабилитационных мероприятий.

Основным физиологическим условием, на котором базируется восстановительное лечение больных нейрохирургического и неврологического профиля, является существование зоны морфологически неизмененных нейрональных структур вокруг очага деструкции, или зоны альтернативного парабиоза, обусловленной расстройством кровообращения, отеком, нарушением биохимизма в синапсах (Н.И.Гращенков, 1948; Г.Н.Сорохтин, 1961, и др.). Это определяет возможность восстановительного лечения нарушений, обусловленных повреждением как центральных, так и периферических отделов нервной системы путем воздействия на различные звенья патологического процесса и соответствующие мозговые образования. Восстановление нарушенных функций представляет собой сложный многофакторный процесс структурной и функциональной реорганизации. Повреждение любого уровня нервной системы приводит к существенным перестройкам в ЦНС, в частности к перестройке структур соматосенсорной системы. Отсутствие афферентации при параличах или парезах приводит к реактивации нервного центра из других афферентных источников и формированию с помощью механизмов нервной пластичности его новой организации. Кроме того, дефицит притока возбуждающих импульсов к инактивированным нервным клеткам затрудняет синаптическое проведение, а состояние длительного бездействия нейронов в конечном итоге приводит к их распаду. Поэтому раннее начало реабилитационных мероприятий особенно актуально и должно проводиться поэтапно и комплексно с использованием медикаментозных средств, физиотерапии, трудотерапии и ортопедии.

Однако физиологически и морфологически обусловленная необходимость раннего начала реабилитационных мероприятий не исключает в отдельных случаях и противопоказаний к проведению интенсивной реабилитационной терапии в ранний послеоперационный период. Противопоказаниями к ранней реабилитации следует считать наличие: 1) выраженной общемозговой симптоматики и нарушений гемодинамики; 2) гипертермии; 3) осложнений, обусловленных оперативным вмешательством; 4) высокой степени риска повторной острой сосудистой церебральной катастрофы; 5) в онкологии - глиом высокой степени злокачественности и метастатических по характеру новообразований головного и спинного мозга; 6) выраженных нарушений психического статуса больных; 7) тяжелой соматической патологии. В этих случаях лечение сводится к обычному послеоперационному ведению больного.

При отсутствии противопоказаний к проведению ранних реабилитационных мероприятий с учетом патофизиологических механизмов восстановления нарушенных функций назначают лечение, основным отличительным моментом которого является многоуровневая комбинация медикаментозных средств с различными комплексами физиотерапевтических мероприятий, средств ЛФК, массажа и бальнеотерапии и др. (Л.Е.Пелех и соавт., 1984, 1986; И.Ю.Попова и соавт., 1989,1990; И.В.Степаненко и соавт., 1989, 1992, 1997).

Восстановительное лечение назначают больным, перенесшим операции по поводу травм центральной и периферической нервной системы (М.А. Соболюк и соавт., 1998; И.Г.Передерко и соавт., 1998; В.В. Гринь и соавт., 1998; М.В.Квасницкий, 1998), сосудистых и воспалительных заболеваний головного и спинного мозга, патологии межпозвонковых дисков, паркинсонизма, опухолей головного и спинного мозга, врожденных аномалий развития нервной системы (Т.Г.Тышкевич и соавт., 1998; В.П.Берснев и соавт., 1998; И.Ю.Попова и соавт., 1998). Реабилитационные комплексы в этих случаях направлены на устранение двигательных, статокоординаторных нарушений, поражений функции черепных и периферических нервов, бульбарных расстройств, нарушений памяти и речи, нарушений функции тазовых органов, болевых синдромов (В.Н.Колесов и соавт., 1998; Т.В.Почтова, 1998).

Многообразие этиологических факторов и патогенетических механизмов возникающих нарушений, всевозможные их сочетания и взаимодействия, различия клинических проявлений и степени тяжести обусловливают большое разнообразие предлагаемых методов лечения. Восстановительное лечение в нейрохирургических стационарах или в послеоперационных реабилитационных отделениях должно быть своевременным, адекватным, поэтапным, преемственным и комплексным. С первых минут пребывания больных в отделении и до уточнения характера возникших нарушений им продолжают проводить начатую в нейрохирургическом отделении недифференцированную терапию, предупреждающую развитие расстройств жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной) и направленную на ликвидацию отека мозга, коррекцию метаболических расстройств, артериального давления. На этом фоне постепенно переходят к назначению дифференцированной терапии, которая в ранний послеоперационный период направлена на восстановление нарушенного мозгового кровотока, включение коллатерального кровообращения, предупреждение развития инфаркта мозга. С этой целью назначают вазоактивные препараты, антиагреганты. При необходимости применяют антикоагулянты. При реактивной гипергликемии проводят гемодиллюцию реополиглюкином, изотоническим раствором натрия хлорида, назначают средства, ускоряющие реституционные процессы. Установлено, что ускорение реституционных процессов достигается применением медикаментозных средств следующих групп: 1) активаторов биоэнергетического метаболизма; 2) ноотропных средств; 3) витаминов группы В; 4) аминокислот; 5) средств, улучшающих синаптическую передачу нервных импульсов; 6) антигипоксантов; 7) антиоксидантов; 8) ингибиторов протеолитических ферментов; 9) вазоактивных препаратов; 10) симптоматических средств.

Наряду с интенсивной медикаментозной терапией после нормализации жизненно важных функций в ранний послеоперационный период необходимо начинать занятия лечебной гимнастикой, направленные на предупреждение развития пролежней, контрактур, а в дальнейшем - массаж, физиотерапевтические процедуры.

Назначение физиотерапевтических процедур не только не противопоказано в ранний послеоперационный период, как было принято считать в классической физиотерапии, но и необходимо, поскольку в ранний период влияние их на реституционные процессы особенно эффективно.

Эффективность применения физиотерапевтических методов лечения зависит от правильного выбора необходимого раздражителя с учетом состояния больного, общей реактивности организма, активности процесса или выраженности отдельных его симптомов, сопутствующих заболеваний, площади и локализации раздражаемой зоны, интенсивности и длительности воздействия и т.д. Часто целесообразным бывает сочетание ряда физических методов, дополняющих друг друга, влияющих на различные саногенетические механизмы в целях суммирования их действия для более активной реакции организма. Однако положительный эффект наступает лишь при оптимальных дозировках и сочетаниях суммарного раздражителя, иначе можно получить диаметрально противоположную желаемой реакцию организма. Возможны обострение основного или сопутствующего заболевания, ухудшение или нарушение функции сердечно-сосудистой, нервной и других систем.

Рекомендуют следующие основные физиотерапевтические процедуры:

1) электростимуляцию различных групп мышц - глазодвигательных, мимических, глоточных (как внутриглоточно, так и чрескожно), мышц конечностей и туловища, мочевого пузыря и кишечника при нарушении их функции;

2) электрофорез с различными препаратами и по различным методикам: траснкраниально, трансорбитально, трансаурально, трансназально; на воротниковую зону, грудную клетку, область рубца (электроэлиминация). Электрофорез назначают при болевых синдромах, частичной атрофии зрительных нервов, невритах слуховых нервов, статокоординаторных расстройствах (кавинтон трансназально), мнестических и сенсорных расстройствах (церебролизин трансорбитально), задержках мочеиспускания (электрофорез с пилокарпином на область мочевого пузыря), уросептических осложнениях (инстилляции соответствующих антибактериальных препаратов при определенной микрофлоре или аминокапроновой кислоты с последующей гальванизацией или воздействием ультразвуком на область мочевого пузыря).

Кроме того, назначают дарсонвализацию, ультразвук, индуктотермию, УВЧ, магнитотерапию, внутривенное или чрескожное лазерное облучение крови, а позже - гидромассаж, парафиново-озокеритовые аппликации. Целесообразно назначение комбинированных физиотерапевтических процедур, потенцирующих друг друга. Например, предварительное озвучивание глазодвигательных, мимических мышц ультразвуком перед их электростимуляцией.

Особое значение имеет также раннее начало ЛФК и массажа, которые проводят в целях профилактики контрактур, борьбы с гипоксией, обеспечения дополнительной афферентной импульсации в очаге поражения, улучшения периферической и центральной гемодинамики, функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, трофики.

Следует подчеркнуть, что назначение физиотерапевтических процедур существенно ускоряет течение восстановительных процессов. Так, электростимуляция повышает работоспособность мышц, способствует активизации обмена веществ, повышению АТФ в тканях, увеличению активности ферментов, дает сосудорасширяющий эффект. Обеспечивая обратную афферентацию, восполняет дефицит импульсации в ЦНС, способствует антипарабиотической перестройке деятельности мозговых структур.

Электрофорез позволяет создать высокую концентрацию препарата в очаге поражения, к которому при обычном способе введения доступ лекарств затруднен. Гальванический ток, кроме того, улучшает кровообращение, стимулирует трофику тканей, способствует рассасыванию продуктов тканевого распада. Он также снижает активность холинэстеразы в тканях под катодом, т. е. при расположении катода на паретичной мышце можно не вводить антихолинэстеразные препараты. Под анодом активность холинэстеразы повышается и его целесообразно располагать в области контрактур для снижения возбудимости нервно-мышечного аппарата, а также в области болевых ощущений. При этом часто можно отказаться от назначения натрия оксибутирата, баклофена, анальгетиков.

Ультрафонофорез путем микроальтернативных воздействий на клеточные структуры улучшает процессы регенерации, увеличивает скорость проведения по нерву, стимулирует тканевое дыхание, оптимизирует кровообращение и микроциркуляцию, ускоряет рассасывание продуктов распада, оказывает обезболивающее действие, активизирует гипофизарно-надпочечниковую систему, нейровегетативные процессы. Его применение также позволяет уменьшить дозы при введении некоторых медикаментозных средств или количество вводимых препаратов.

После перечисления такого арсенала медикаментозного и физиотерапевтического лечения может возникнуть вопрос о полипрагмазии в назначениях. Однако ее можно избежать, применяя строго индивидуальный подход при выбое лечения, которое назначают с учетом характера процесса и ведущего симптомокомплекса.

Курс лечения длится обычно 3-5 нед. Критериями завершения реабилитационного курса являются: 1) значительное улучшение общего состояния больных; 2) практически полное восстановление функций; 3) достижение максимально возможных на данном этапе результатов при выполнении всех условий программы; 4) отсутствие положительной динамики при тех же условиях; 5) ухудшение состояния больного.

Курсы комплексного реабилитационного лечения рекомендуется повторять через 2-3 мес.

На основании многолетнего опыта работы отделения послеоперационной реабилитации Института нейрохирургии разработаны схемы восстановительного лечения основных категорий больных, нуждающихся в послеоперационной реабилитации. Они могут использоваться в нейрохирургических, а также неврологических, специализированных невролого-нейрохирургических реабилитационных стационарах. Эти схемы модифицируются в соответствии с возрастом и соматическим статусом больных. Больным пожилого возраста медикаментозную терапию проводят в соответствии с возрастными нормами и даптационными возможностями организма. Продолжительность и количество физиотерапевтических процедур и комплексы ЛФК определяются теми же факторами.

Таким образом, многолетний опыт работы отделения послеоперационной реабилитации Института нейрохирургии свидетельствует о том, что применение дифференцированного восстановительного лечения, особенно в ранний послеоперационный период, позволяет повысить эффективность лечения на 45-50% по сравнению с больными, которым реабилитационные комплексы не назначали.