БЮЛЕТЕНЬ

Нейрохирургическая патология детского возраста

Тактика и техника хирургического лечения
опухолей дна III желудочка у детей

Усанов Е.И.

Российский нейрохирургический институт им. А.Л.Поленова, г.Санкт-Петербург, Россия

В период с 1994 по 1998 г. в РНХИ им. А.Л.Поленова были прооперированы 10 мальчиков и 10 девочек с опухолью дна III желудочка в возрасте от 4 до 14 лет. В половине наблюдений опухоль удалена двухэтапным методом с интервалом между этапами 3 - 5 мес. В качестве первого этапа применяли транскаллезный доступ, который позволил удалить опухоль через оба, обычно расширенных, межжелудочковых отверстия. Удаление опухоли осуществляли под операционным микроскопом (увеличение 8-12) ультразвуковым аспиратором фирмы "Алока" с мощностью вибрации 35-40 ед. Учитывая то обстоятельство, что опухоль интимно срастается лишь с дном желудочка, а с его стенками имеет рыхлое соединение, удаление ее из просвета желудочка значительно облегчалось. Задний полюс опухоли в ряде наблюдений удалось свободно вывихнуть, при этом открывался вход в водопровод мозга. Удаление опухоли в области дна ограничивали на уровне терминальной пластинки, либо после обнажения спинки турецкого седла. Описанный этап оперативного вмешательства обеспечивает значительное уменьшение объема опухоли и ее воздействие на стенки
III желудочка, восстанавливает циркуляцию ликвора, что приводит к регрессу окклюзионной гидроцефалии и гипертензионного синдрома.

В зависимости от гистологического строения удаленной опухоли и возраста ребенка выбирали дальнейшую тактику лечения. При злокачественной природе заболевания и возрасте ребенка старше 3 лет проводили лучевую и химиотерапию. Детям младше 3 лет назначали только химиотерапию. В дальнейшем осуществляли второй этап операции - удаление оставшейся части опухоли субфронтальным доступом. Этот же доступ использовали в качестве первого этапа у больных с распространением опухоли дна III желудочка преимущественно в хиазмально-селлярную область и переднюю черепную ямку. Доступ осуществлялся со стороны наиболее низких зрительных функций. Следует подчеркнуть типичность макроскопической картины новообразования. Опухоль имеет вид высоко взбитой "подушки", которая полностью закрывает собой хиазмально-селлярную область со всеми ориентирами, распространяясь порой в переднюю черепную ямку либо свешиваясь параселлярно. Отличительной особенностью её является наличие тонкой капсулы и относительно четкой границы с мозгом, а также низкая плотность по консистенции, позволяющая применять для удаления опухоли не только ультразвуковой, но и обычный аспиратор. Зрительные нервы, хиазма и тракты не дифференцируются в бесструктурных тканях. Сосуды виллизиевого многоугольника закрыты опухолевой тканью и как бы "вмурованы" в неё, но они не срастаются с опухолью, что обеспечивает их выделение.

Для удаления опухоли использовали оригинальный хирургический прием, сущность которого заключалась в том, что вначале выделяли обе передние мозговые артерии в сегменте А¹ . Затем формировали "окно" между артериями и предполагаемым задним краем хиазмы, скрытым опухолью. Через него удаляли опухоль из-под хиазмы ультразвуковым аспиратором. Созданию "окна" способствует то обстоятельство, что опухоль дна III желудочка при своем росте в направлении передней черепной ямки сдвигает зрительный перекрест кпереди и таким образом хиазма оказывается в переднем предлежании. Таким же приемом создается "искусственный" оптико-каротидный треугольник, через который также удаляют опухоль. Оба сформированных "окна" позволяют удалить опухоль, расположенную в хиазмально-селлярной области, а находящуюся за её пределами - в полости III желудочка - через терминальную пластинку. В течение года после операции умер 1 больной.

Таким образом, двухэтапные операции с использованием микрохирургической техники, операционного микроскопа и ультразвукового аспиратора дают возможность удалить считавшиеся ранее неоперабельными опухоли дна III желудочка, позволяют приблизиться к решению проблемы радикального хирургического лечения новообразований данной локализации.