БЮЛЕТЕНЬ

К вопросу о целесообразности резекции дужки атланта
при оперативных вмешательствах в задней черепной ямке у детей

Усанов Е.И.

Российский нейрохирургический институт им. А.Л.Поленова, г.Санкт-Петербург, Россия

Начиная с 40-х годов в нейрохирургической практике нашей страны, укоренился метод Г.Кушинга в модификации А.Л.Поленова (1936), И.С.Бабчина (1937), Б.Г.Егорова (1936, 1949). Согласно данному методу применяли арбалетный разрез мягких тканей с предварительной пункцией одного из боковых желудочков и выведением 30-60 мл ликвора. Обязательным правилом являлась резекция дужки атланта на протяжении 3 см, но не более из-за опасности повреждения позвоночной артерии. Дужку атланта резецировали в целях предотвращения ущемления миндаликов мозжечка в случаях возникновения отека мозга, а также для более широкого обнажения боковой цистерны моста. Трепанационное окно, образуемое в чешуе затылочной кости, захватывало снизу 3-4 см заднего отдела большого затылочного отверстия, распространяясь латерально до заднего края сосцевидных отростков, вверх - до нижнего края поперечных синусов. Условие обязательной резекции дужки атланта и правило резекции затылочной кости в указанных выше пределах сохранилось до настоящего времени. Данный метод нашел также распространение в нейрохирургии детского возраста. Но у детей, в отличие от взрослых, в задней черепной ямке опухоли растут, как правило, по средней линии, распространяясь в то или другое полушарие мозжечка. В детском возрасте они представлены опухолями мозжечка, IV желудочка и ствола мозга. Преобладающее количество новообразований задней черепной ямки - это опухоли мозжечка.

Накопленный клинический опыт показал, что оперативный доступ по Кушингу к новообразованиям задней черепной ямки у детей имеет существенные недостатки. Во-первых, нет никакой необходимости в широком обнажении мостомозжечкового угла (боковой цистерны моста), так как распространение роста опухолей в этом направлении встречается крайне редко. Во-вторых, ничем не обоснована целесообразность резекции дужки атланта. Анатомически у детей мозжечок еще недоразвит, расположен относительно высоко по отношению к большому затылочному отверстию, имеет продолговатую форму. Кроме того, в детском возрасте атланто-окципитальная мембрана значительно шире, чем у взрослых. Данные анатомические особенности позволяют обосновать отсутствие необходимости резекции дужки атланта, а также уменьшение размеров трепанационного "окна" как латерально, так и по направлению к поперечному синусу. При резекции только чешуи затылочной кости и заднего полукольца большого затылочного отверстия отчетливо виден уже продолговатый мозг и его граница со спинным мозгом, миндалики мозжечка, как правило, располагаются на 1-1,5 см выше заднего полукольца большого затылочного отверстия и на 2-2,5 см выше дужки атланта.

В течение 1997 г. были прооперированы 7 детей - 4 девочки и 3 мальчика в возрасте от 5 до 13 лет с новообразованиями, локализующимися в задней черепной ямке. Дужку атланта у них не резецировали. У 4 больных была удалена астроцитома червя и полушарий мозжечка и по одному наблюдению - медуллобластома червя мозжечка, астроцитома червя мозжечка суб- и супратенториальной локализации, спонгиобластома IV желудочка. Во всех случаях новообразование удалено тотально, что подтверждено контрольными МР и компьютерными томограммами. Сохранение дужки атланта не препятствовало удалению опухоли, не возникало также необходимости резецировать дужку в ходе оперативного вмешательства по каким-либо причинам. Во всех наблюдениях миндалики мозжечка не опускались до верхнего края дужки, наоборот, имелось свободное пространство между ними и дужкой. Доступ к опухолям, локализовавшимся в черве мозжечка с распространением роста в одно или оба полушария, а также в IV желудочек, не потребовал расширения трепанации в латеральном направлении до сосцевидных отростков.

Таким образом, при оперативных вмешательствах у детей с новообразованиями в задней черепной ямке целесообразно сохранять дужку атланта и осуществлять экономную резекцию чешуи затылочной кости. Сохранение дужки первого шейного позвонка в подобных наблюдениях следует относить к органосберегающим операциям.