БЮЛЕТЕНЬ

Электрофизиологические критерии для проведения многоэтапных операций в хирургии менингиом верхнего сагиттального синуса

Фадеева Т.Н., Гурчин А.Ф..

Российский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова, г.Санкт-Петербург, Россия

Прогнозирование исходов хирургического лечения больных менингиомами верхнего сагиттального синуса (ВСС) невозможно без правильной оценки изменений венозного кровообращения. Выделены 3 варианта компенсаторного венозного оттока при облитерации опухолью ВСС: реверсивный, анастомотический и шунтирующий. Отсутствие четких закономерностей в формировании тех или иных путей коллатерального оттока определяет необходимость оценки венозного оттока как до операции, так и в ходе оперативного вмешательства посредством мониторинга ЭЭГ.

До операции оценка роли оттока венозной крови через мягкие покровы черепа производилась путем временного пережатия жгутом мягких покровов черепа. При положительной пробе (значительном формировании анастомотического венозного оттока) в ЭЭГ нарастает межполушарная асимметрия, появляются диффузные изменения в виде деформированных заостренных потенциалов в ритме альфа-тета, а также появляются билатерально синхронные вспышки в ритме тета-альфа. Эти изменения являются следствием нарушения венозного оттока и быстрой перестройки гемодинамики мозга. В большинстве случаев данная положительная проба отражает нарастание внутричерепной гипертензии, так как пережатие мягких тканей нарушает один из механизмов компенсации регуляции внутричерепного давления. У данных больных необходимо предусматривать разделение операции на несколько этапов.

Интраоперационный мониторинг ЭЭГ позволил выделить характерные типы ЭЭГ, которые появляются на различных этапах операции и отражают наступающие в ходе ее перестройки мозгового кровообращения. Основные перестройки в ЭЭГ возникают на этапах до вскрытия твердой мозговой оболочки и наблюдаются начиная с кожного разреза, чаще при костных пропилах и формировании костного лоскута. Изменения ЭЭГ проявляются в виде: 1) прогредиентного снижения амплитуды биопотенциалов; 2) отчетливого нарастания локальных изменений в виде появления или усиления медленноволновой компоненты ЭЭГ; 3) к имеющим уже место явлениям ирритации оральных отделов ствола в виде синхронизации по альфа-активности эти явления на ЭЭГ усиливаются в виде дистантной гиперсинхронизации уже в диапазоне тета-дельта. Нарушения системной гемодинамики обычно возникали через 5-10 мин после появления изменений на ЭЭГ и проявлялись нестабильностью артериального давления, чаще его понижением, нарушением ритма сердца. На ЭКГ появлялись признаки гипоксии миокарда. При появлении вышеописанных изменений параметров мониторинга необходимо приостановить хирургическое вмешательство. Если через 5-10 мин эти изменения не регрессируют, то операцию необходимо прекратить, разделив ее на два и более этапов. На этапах после вскрытия твердой мозговой оболочки (декомпрессии мозга) не было выявлено характерных типов изменения ЭЭГ, служащих обоснованием для прекращения операции.

Подобный подход к выбору оптимальной тактики хирургического лечения менингиом ВСС у 242 больных позволил добиться снижения послеоперационной летальность до 3 %, исключить нарушения венозного кровообращения как причину летальных исходов и уменьшить частоту инвалидизации больных.