БЮЛЕТЕНЬ

УДК:617-089:57.086.86:611:616.831-006.494:616.831.311.313.

Мікрохірургічна анатомія гліом лобово-скроневої ділянки
головного мозку

Малишева Т.А.

Інститут нейрохірургії ім.акад. А.П.Ромоданова АМН України, м.Київ

Ключові слова: головний мозок, лобово-скронева ділянка, гліоми, топографія, оперативні доступи.

Топографія гліом певною мірою, обумовлює їх гістологічні особливості та впливає на клінічний перебіг. Гліоми лобово-скроневої ділянки зустрічаються у 9,7-11% випадків (М.Я.Васин, 1976; А.Г.Земская, 1985). За результатами спостережень лабораторії нейропатоморфології Інституту нейрохірургії АМН України (1986-1996), гліоми лобово-скроневої ділянки становлять 12,6% (3-тє місце серед гліом супратенторіальної локалізації). Вік таких хворих знаходиться у межах 20-59 років (А.Г.Земская, 1985).

Особлива увага нейрохірургів до гліом лобово-скроневої ділянки мозку, обумовлена низкою топографо-анатомічних особливостей цієї зони. Крім того, слід зазначити, що вказана ділянка мозку несе важливе функціональне навантаження. На шляху оперативного доступу до внутрішньомозкових пухлин цієї локалізації, особливо у домінантній півкулі, розташовані функціонально важливі анатомічні зони та утворення: вищі кіркові центри мови (зони Брока та Верніке) та провідні шляхи (волокна передньої ніжки верхнього поздовжнього пучка), що з'єднують обидва поля і забезпечують їх інтеграцію (Springer, Deutsch, 1981). При травмуванні цих утворень можуть розвинутися кіркові моторна та сенсорна, провідникова моторна та сенсорна афазії, тотальна афазія. Крім того, у цій ділянці мозку розташовані магістральні судини (середня мозкова артерія та її гілки, сполучні поверхневі вени), що забезпечують кровопостачання вказаних функціональних зон. Виключення з кровообігу цих судин також призводить до важких неврологічних дефіцитів. Через ці обставини при видаленні пухлин завжди постає питання про вибір оптимальних оперативних розрізів, що повинні відповідати таким вимогам: зведення до мінімуму операційної травми функціонально важливих утворень; створення умов для оптимального огляду операційного поля та забезпечення необхідного обсягу хірургічних маніпуляцій. Широке застосування мікрохірургічної техніки значною мірою сприяє вирішенню цих питань.

Потреби клініки обумовлюють необхідність виділення топографічних варіантів розташування гліальних пухлин лобово-скроневої ділянки мозку і переважних напрямків їх поширення в суміжні структури. Розташування первинного пухлинного вогнища впливає на клінічний перебіг захворювання більше, ніж його гістологічні характеристики. За топографічними ознаками раніше виділяли такі групи пухлин лобово-скроневої ділянки: гліоми оральних відділів скроні, котрі проростають оральні відділи острівця та задні відділи лобової частки; пухлини медіанних відділів лобової та скроневої часток; "кіркові" гліоми (Л.И.Смирнов, 1959). Серед гліом скроневої частки Н.Я.Васин (1976) виділяє: 1) пухлини конвекситальних відділів; 2) пухлини базально-конвекситальних відділів; 3) пухлини медіобазальних відділів; 4) пухлини центральної білої речовини (зони мигдалеподібного тіла). Найчисельнішу групу складають пухлини медіобазальної локалізації (45,3%), на 2-му місці - пухлини конвекситальної локалізації (26,4%), на 3-му - глибинно розташовані пухлини. Своєрідність цих пухлин обумовлена близькістю до функціонально важливих формацій.

Залежно від переважного розташування та напрямку поширення пухлини в суміжні утворення мозку нами виділені такі варіанти: 1) центрально-глибинний; 2) медіобазальний; 3) оперкулярний (поверхневий).

Пухлини 1-ї групи (56,5%) вражають, як правило, задні відділи лобової та передні відділи скроневої часток. Вони проростають поріг острівця, передню його частку та інвазують волокна передніх відділів самої зовнішньої та зовнішньої капсул, передню ділянку лушпини та сочевицеподібного ядра. Іноді відзначаються проростання мигдалеподібного тіла та деформація і дислокація передніх відділів нижнього рогу бічного шлуночка. У деяких спостереженнях пухлини поширювалися за ходом волокон мозолястого тіла, при цьому вони вростали у прозору перетинку та її порожнину, а також у протилежну півкулю.

Гліоми медіобазального розташування (36,2%), поширюючись у каудальному напрямку, вражають передньо-медіальні відділи потилично-скроневої звивини, гачок і передні відділи гіпокампу. Так, нами виявлено вростання цих пухлин у передні відділи гіпокампальної борозни і оточення тканиною пухлин стовбуру передньої артерії судинного сплетення. У деяких випадках пухлина поширювалася в оточуючу цистерну і вростала в латеральну поверхню ніжок мозку. Пухлини цієї групи мають тенденцію до поширення в медіальному напрямку - у ділянку підзгір'я, у стінки третього шлуночка. Можливе обростання неоплазматичною тканиною сірого пагорба та вростання її в перехрест зорових нервів і початкові відділи зорових трактів.

Поверхнево (конвекситально) розташовані гліоми складають найменш чисельну групу пухлин лобово-скроневої ділянки (7,3%). Вони проростають білу речовину та кору конвекситально-базальної зони лобової частки (нижня лобова звивина), інвазують м'які мозкові оболонки у ділянці передньо-зовнішніх відділів бічної ямки мозку і згодом початкові відділи бічної борозни мозку. Як правило, вони проростають задню третину нижньої лобової звивини, нижню третину передцентральної звивини, передню третину верхньої, середньої та полюсної звивин у скроні. При цьому пухлини проростають поріг острівця, передню його частку. У деяких випадках, у зоні інфільтрації опиняється мигдалеподіний комплекс, можливе вростання пухлини у нижній ріг бічного шлуночка.

Результати наших досліджень доводять можливість обгрунтованого вибору оперативного доступу залежно від топографічного варіанту та поширеності пухлини. Для видалення пухлин центрально-глибинного розташування найоптимальнішими можна вважати такі розрізи кори: у недомінантній півкулі - горизонтально спрямований розріз по опуклій поверхні верхнього краю середньої або нижньої лобової звивини; у домінантній півкулі зона припустимого розтину кори - середня третина нижньої лобової звивини. Для видалення пухлин задніх відділів лобової частки, що широко інфільтрують острівець та передні відділи скроні, доцільним можна вважати розріз, що проходить у домінантній півкулі - в передній третині нижнього краю верхньої або опуклій поверхні середньої скроневої звивин. Напрямок розрізів - горизонтальний, що запобігає травматизації магістральних судин та компактної частини волокон гачкоподібного пучка. При поверхневому розташуванні гліом (оперкулярна група) можуть бути застосовані описані вище розрізи у зонах проростання пухлиною кори мозку та м'яких мозкових оболонок, що його покривають.

За необхідності резекції вибір розрізу теж обумовлений напрямком переважного поширення пухлинної тканини. При пухлинах, що займають переважно лобову частку, резекцію виконують на рівні передцентральної звивини (премоторної зони). Якщо в недомінантній півкулі лінія резекції проходить через цитоархітектонічні поля 6,44,45,47. У домінантній півкулі цю межу слід змістити в оральному напрямку на 1,5-2 см для збереження поля 44 (Брока). Зона резекції скроневої частки у недомінантній півкулі має починатися вздовж бічної борозни мозку (особливої уваги потребують передні її відділи, де поверхнево проходять магістральний стовбур середньої мозкової артерії та вени бічної групи, що зазнають значних дислокацій при медіобазальних та конвекситальних пухлинах) і продовжуватися в каудальному напрямку на 4-5 см. У домінантній півкулі межа дозволеної резекції проходить нижче рівня верхнього краю середньої скроневої звивини, що забезпечує збереження полів 22 (Верніке), 41,42,51. Суттєвою технічною особливістю при виконанні резекції скроні є послідовна коагуляція вен базальної та конвекситальної поверхні частки (А.П.Ромоданов та співавт., 1986). Припустима медіанна межа при видаленні пухлин - огорожа та волокна зовнішньої капсули. При виконанні резекції скроневої частки і подовженні оперативного розрізу на передні відділи острівця, особливу увагу слід звернути на передні відділи бічної борозни та бічної ямки мозку, де проходять стовбур середньої мозкової артерії та витоки середньої мозкової вени. Як показали наші спостереження, в 24,6% випадків обростання пухлинною тканиною стовбурів магістральних судин спостерігається саме в цій ділянці мозку.

Описані топографо-анатомічні особливості гліом лобово-скроневої ділянки дозволяють скласти просторове уявлення про локалізацію пухлини, напрямки її поширення. Це, в свою чергу, допоможе обгрунтувати найоптимальніші доступи оперативних втручань і деталізувати їх обсяг, що дозволить зберегти життєво важливі зони та утворення.

Список літератури

1.Атлас операций на головном мозге / Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Мосейчук Н.М., Чушкан Г.С.- М.: Медицина, 1986.-384с.

2.Васин Н.Я. К клинико-анатомическому обоснованию методов оперативных вмешательств при внутримозговых опухолях височной доли // Материалы 2-й конф. нейрохирургов Прибалт. респ.- Тарту, 1969.- С.24-25.

3.Васин Н.Я. К вопросу о топографии нейроэктодермальных опухолей височной доли // Материалы итогов. науч. сессии НИИ рентгенологии, радиологии и онкологии. -Ташкент, 1966.- С. 90-92.

4.Васин Н.Я. Хирургическое лечение опухолей височной доли мозга. М.,Медицина,1976.-232с.

5.Ромоданов А.П. Нейрохирургические аспекты в проблеме лечения медианных и парамедианных глиом большого мозга // Пробл. нейрохирургии.- К.: Здоров'я, 1970.- Вып.3.- С.3-14.

6.Смирнов Л.И. Гистогенез, гистология и топография опухолей мозга. М.,Медицина, 1959.- 618с.

Микрохирургическая анатомия глиом лобно-височной области головного мозга

Малышева Т.А.

Работа посвящена проблеме повышения качества хирургического лечения глиом супратенториальной локализации. На материале 119 случаев комплексно изучены особенности глиом лобно-височной области мозга. Выделены топографические варианты нейроэктодермальных опухолей этой области головного мозга и прослежены пути их преимущественного распространения. Полученные результаты в сопоставлении с данными инструментальных исследований позволят разработать наиболее оптимальные хирургические доступы, обосновать объем оперативного вмешательства при глиомах лобно-височной области.

The microsurgical anatomy of the glial tumors in the fronto-temporal area brain

Malysheva T.A.

The study is to improve the results of surgery in the treatment of supratentorial gliomas. The features of fronto-temporal gliomas were investigated in 119 cases. We defined topographic types of neuroectodermal tumors from pointed above area and followed the ways of their predominant expantion. Obtained results together with data of instrumental investigations allows to elaborate adequate surgical approaches, to plan the "completeness" of tumor removal in patients with fronto-temporal gliomas.