БЮЛЕТЕНЬ

УДК 616.714+616.831] - 001 - 082: (083.74)

Проблемы качества, эффективности и стандартизации
в нейротравматологии как составной части
современной модели здравоохранения

Педаченко Г.А., Педаченко Е.Г., Морозов А.Н., Гук А.П., Омельченко В.В.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев, Украина

Ключевые слова: качество медицинской помощи, эффективность, стандарты, черепно-мозговая травма, диагностика, лечение.

Проблемы качества и эффективности здравоохранения являются проблемами "международными" не зависимо от политико-экономического уклада общества и организации системы оказания медицинской помощи. Вопросы эффективности и качества лечебно-профилактической помощи актуальны как для стран, где ежегодные расходы на здравоохранение на одного жителя составляют более 2 тыс. долларов в год (Канада, США), так и для государств, где эта цифра ниже вышеприведенной в десятки и сотни раз (Польша, Венгрия, Чехия, Россия, Украина) [1,2,5].

Украинская система здравоохранения на современном этапе развития характеризуется недостаточной функциональной, управленческой и финансовой интеграцией, отсутствием адекватного унифицированного методического обеспечения. Учреждения сети здравоохранения во многом действуют сами по себе в условиях усугубляющейся информационной самоизоляции, а также без должного анализа эффективности использования ресурсов и, что наиболее важно, адекватного управления структурой предоставляемой медицинской помощи. Отсутствуют стимулы, в первую очередь экономические, выбора менее дорогих, унифицированных методов диагностики и лечения.

Вопрос качества лечебно-профилактической помощи в Украине стоит крайне остро. Очевидно также и то, что в условиях реформирования существующей системы здравоохранения, наряду с разработкой новых финансовых механизмов, организационной реструктуризацией сети лечебно-профилактических учреждений, крайне важными являются вопросы снижения затратности лечебно-диагностического процесса, выработки универсальных механизмов управления и экспертизы качества медицинской помощи.

При изучении проблемы качества важнейшее значение имеет история ее развития, причем не столько в целях разработки конкретных пособий и инструкций (это тем более затруднительно ввиду многоукладности систем здравоохранения различных стран), сколько с исследовательской позиции. Современное состояние проблемы и оптимальные пути ее решения еще раз подтверждают правильность методического подхода, теоретические основы которого были заложены Уолтером Шухартом (в период с 1925 по 1956г.) путем связи двух основных понятий "качество" и "контроль". Важность концептуальной увязки этих двух понятий трудно переоценить, поскольку основополагающим компонентом всех систем управления качеством здравоохранения является так называемый контроль отклонений, или, говоря другими словами, методы, позволяющие путем анализа отклонений в объективных показателях работы системы, судить о причинно-следственных связях в работе сложных реальных систем, приведшим к этим отклонениям. Этот основной метод, заложенный Шухартом, а затем развитый Демингом (1986) и Джураном (1988) в настоящее время находится в основе общего управления качеством любого учреждения здравоохранения США, Канады и ряда Европейских стран [5, 14].

Причины, приводящие к отклонениям, укладываются в две основные категории: 1) "рядовые", или "вероятные", причины, последствия которых подчиняются определенным закономерностям, статистическому учету и могут быть описаны математическими формулами различных распределений, что делает возможным их прогнозирование и элиминацию; 2) "обособленные", или неизвестные, причины, последствия которых статистически предсказать невозможно. Последние возникают нерегулярно, не поддаются статистическому учету (не могут быть описаны математическими закономерностями), а значит и результаты работы системы при наличии таких причин становятся непредсказуемыми [5].

Со времени развития этой теории здравоохранение пережило большую волну спекуляций понятиями и критики со стороны медиков: мол, медицина не производственный процесс, врач работает индивидуально, а не поточно, каждый пациент представляет собой индивидуальность, что обуславливает необходимость особого подхода и т.д. Для медицинского работника слово "отклонение" зачастую созвучно слову "свобода", а контроль означает потерю свободы. Вопрос продления подобного рода ассоциаций - принципиальный вопрос современного здравоохранения. Отказ от статистического контроля отклонений равносилен отказу от управления качеством как таковым.

Изучение и контроль отклонений являются основой повышения качества, так как неизученные отклонения - главный враг качества, они аналогичны энтропии в термодинамической системе, которая свидетельствует о снижении организованности, утрате информации и в конечном счете - об утере прогнозируемости. На основание практического опыта очевидно, что в подавляющем большинстве случаев отклонения в результатах возникают по совокупности причин (в случае системы рядовых причин), а вовсе не из-за действий отдельных исполнителей. Для улучшения работы такой системы требуется фундаментальным образом перестроить всю систему, а не заниматься проработками инструкций отдельных исполнителей, показатели которых ниже среднего [3].

Таким образом, обособленные причины отклонений можно и нужно выявлять и чаще всего устранять из процесса, как только удастся заметить признаки их присутствия, проявляющиеся непредсказуемыми результатами. Как только выявляются и устраняются все обособленные причины отклонений, процесс начинает давать статистически предсказуемые результаты, т.е. можно говорить о таких величинах, как среднее, вариация, стандартное отклонение и, следовательно, такие процессы можно изучать, измерять, анализировать показатели и реорганизовывать элементы процесса. Как только процесс начинает поддаваться статистическому контролю, общая себестоимость продукции имеет тенденцию к снижению, при этом заметно повышается надежность конечного продукта, поскольку заметно повышается качество каждого из его компонентов [9].

В здравоохранении непреднамеренные отклонения по аналогии "обкрадывают" отрасль. Откуда берутся отклонения в медицинской работе?

Практическим работникам здравоохранения хорошо знакомы ситуации, когда по конкретному пациенту собирается большое количество параметров информации в динамике заболевания, вызываются консультанты, проводятся многочисленные коррективы по ходу лечения. На первый взгляд все правильно - информация на руках, специалистам остается лишь внести определенные коррективы в диагностику и лечение. На практике же медицинские работники на основание многочисленных статистических исследований поступают очень разнообразно, как будто никаких жестких правил у них нет, часто излишне усердствуя в ответ на незначительное изменение состояния пациента, либо, наоборот, недорабатывая ввиду недооценки существенности происшедших у пациента изменений, что действительно приводит к серьезным отклонениям в работе системы. Таким образом, получается, что медицинские работники своей активностью часто лишь снижают надежность работы целостной системы, ошибочно интерпретируя "шум" как сигнал, меняя местами причины и следствия. В результате происходит то, что в мировой практике называют "неосознанным вредительством", в результате которого существенно возрастает затратность и снижается значение основного показателя - качества конечного результата [6].

Обращает на себя внимание существенный разброс в подходах к медицинской практике на всех уровнях - между областями, городами и конкретными лечебно-профилактическими учреждениями. Медработники отстаивают свое право на разнообразие форм и методов работы как олицетворение самостоятельности и независимости, зачастую это даже предмет гордости. Законодателям, казалось бы, нужно насаждать единообразие в здравоохранении, но такой подход был бы прискорбной ошибкой. Прежде всего сами медицинские работники, и в первую очередь ведущие, должны понять, что нынешняя "пестрота", царящая в медицинской работе, насколько расточительна экономически, настолько опасна для здоровья пациентов. Первейший долг медицинских работников - снижать число отклонений, где это только возможно.

Если на уровне медучреждений отклонения препятствуют нормальной, гладкой работе, то на процессах, в которые оказывается вовлечен целый ряд медучреждений, на функционировании системы здравоохранения области или города, отклонения сказываются еще серьезнее. Происходит многократное дублирование исследований по мере продвижения пациентов по этапам медицинский помощи, отсутствует преемственность в информации между различными лечебно-профилактическими учреждениями, что приводит к беспорядочности лечения, возрастанию его затратности и ухудшению конечного результата. Неадекватная расстановка приоритетов зачастую приводит к финансированию дорогостоящих программ в ущерб более дешевым [9].

На основание международного опыта первым этапом решения данной категории проблем является разработка клинических протоколов и отраслевых стандартов оказания лечебно-диагностической помощи в целях получения объективных характеристик деятельности как отдельного лечебно-профилактического учреждения, так и всей службы оказания специализированной медицинской помощи [13].

С экономической точки зрения стандартизация призвана служить в первую очередь таким целям: 1) обоснованность и длительность госпитализации; 2) обоснованность использования медицинских технологий, в первую очередь дорогостоящих методов лечения; 3) этапность лечебно-диагностического процесса; 4) интенсивность лечения.

В современной структуре здравоохранения существует большое разнообразие стандартов. В данной работе, обосновывая новый подход к стандартизации оказания нейротравматологической помощи, имеет смысл остановиться на двух типах стандартов.

Первая группа - это так называемые медико-экономические стандарты (МЭС), работа над которыми была инициирована в бывшем СССР в преддверии введения нового хозяйственного механизма, а затем успешно использовалась при разработке программ территориального медицинского страхования. МЭС является унифицированным эталоном гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных заболеваний с учетом категории сложности лечения (трудозатрат) и экономических нормативов. МЭСы учитывают: финансовые возможности здравоохранения, материально-техническую базу и кадровый состав. Структурной основой МЭСов (его отправной точной) является нозологическая форма заболевания (с определенной долей упрощения можно сказать диагноз) на основание МКБ 10. Отталкиваясь от этой отправной точки, строят схемы диагностики и лечения, определяют его длительность (кратко - модель конечного результата и условно - стоимость). На первый взгляд все удачно и методически правильно, если не учитывать финансовую сторону этой работы, о чем, в частности, свидетельствует отрицательный опыт России [2].

Вторая группа стандартов представляет собой клинико-статистические группы(КСГ). Система КСГ предполагает возмещение за леченного больного. Выбывший больной лучше других показателей характеризует технологический результат деятельности стационара и как таковой заслуживает быть носителем стоимости больничного обслуживания и ее денежного выражения - цены.

Cистема КСГ по существу является классификатором больных. Классификационная единица - собственно клинико-затратная группа - объединяет больных, сходных по клиническим параметрам и затратоемкости. Система КСГ построена на предположении о том, что существуют демографические, диагностические и терапевтические признаки, по которым можно выделить группы больных со сходной затратоемкостью.

Таким образом, формирование КСГ предполагает сбалансированный учет клинических и затратных показателей. Этим и объясняется термин клинико-затратная группа. Если преобладает клинический подход, возникают классификационные списки из тысяч КСГ. Фрагментация КСГ, во-первых, требует избыточного объема информации, во-вторых, приводит к тому, что немало групп из-за слишком малого числа больных не получают необходимого статистического наполнения и в силу этого не заслуживают выделения в самостоятельные позиции. Если КСГ формируются на основании только затратных параметров, то в конкретную КСГ объединяют случаи, сходные по затратоемкости, но не имеющие ничего общего в медицинском плане.

Чтобы полнее раскрыть медицинский и экономический смысл КСГ, введем понятие сложности лечебной работы. Определяющими признаками сложности лечебной работыявляются сложность заболевания, его прогноз, сложность курации, потребность в хирургическом вмешательстве, затратоемкость. Сложность заболеванияхарактеризуют следующие параметры: степень снижения функции, вероятность ее потери, вероятность наступления смерти и др. Прогноз заболевания характеризует вероятный исход при данном заболевании, в частности вероятность улучшения, ухудшения, рецидива, а также ожидаемый срок жизни. Сложность курации характеризует проблемы ведения больного, связанные с неясностью симптоматики, необходимостью применения сложных процедур и манипуляций, а также с необходимостью интенсивного наблюдения и ухода за больным. Потребность в хирургическом вмешательстве определяется угрозой возможных осложнений, которые возникнут, если вмешательство не последует. Затратоемкость характеризуют объем, структура и стоимость услуг по диагностике, лечению и содержанию больного, оказание которых признано необходимым при данном заболевании. Будучи понятием многогранным, сложность лечебной работы различными участниками системы здравоохранения может восприниматься по-разному [1,12,16].

С точки зрения клиницистов относительно более сложным случаем признается больной с более сложным заболеванием, неблагоприятным прогнозом, высокой сложностью курации и прямыми показаниями к хирургическому вмешательству. С точки зрения управленцев и представителей регулирующих органов относительно более высокая сложность лечебной работы означает прежде всего более высокую затратоемкость и стоимость медицинской помощи. В ряде случаев первый и второй взгляд на клиническую сложность существенно расходятся. Так, больной в терминальной стадии заболевания является чрезвычайно сложным случаем с клинической точки зрения (тяжелое состояние и неблагоприятный прогноз), но не является таковым с точки зрения затратоемкости, поскольку требует только незначительных затрат по квалифицированному сестринскому уходу.

Задача метода КСГ - увязать клиническую и затратную стороны лечебно-диагностического процесса, увязав сложность лечебной работы с потребностью в ресурсах. Тот факт, что затратоемкость сама рассматривается как параметр сложности, свидетельствует о том, что клинико-затратная группа в конечном счете является категорией экономической. Отметим в этой связи, что группировка по клиническим признакам составляет основную часть процедуры классификации. Однако на последних этапах возможен отход от строгой последовательности и включение случая в КСГ по признаку не столько клинической, сколько затратной однородности [1].

Метод КСГ в значительной мере опровергает философию, технологию и практику использования МЭСов. С немалой долей упрощения можно следующим образом обозначить коренное различие между двумя системами: МЭСы не ориентируются на фактическую ресурсо- и затратоемкость обслуживания, КСГ не ориентированы на присущие МЭСам абстрактные клинические стандарты, слабо связанные с реальной лечебной практикой.

МЭСы как набор жестко заданных рецептов лечения не могут серьезно интересовать ни медиков, ни экономистов. Медиков это интересует, поскольку, во-первых, подчинение стандартному перечню назначений лишает врача свободы принятия решений в отношении конкретного пациента; во-вторых, качество лечения (традиционно приводимый аргумент в пользу МЭСов) должно контролироваться не столько по набору выполненных назначений, сколько по исходу лечения.

Скептическое отношение к МЭСам предопределено тем, что тарифы, ориентированные на абстрактные клинические протоколы, ставят партнеров по расчетам в ложное положение: МЭСы предполагают оплату за ингредиенты обслуживания, которые значатся в клинических протоколах, но далеко не всегда присутствуют на практике. Отсутствие связи между тарифами МЭСов и реальными затратами превращает работу по формированию состава и тарификации МЭСов в бесплодное упражнение. КЗГ противоположны МЭСам в том отношении, что носят не абстрактно детерминированный, а статистический характер. Тарифы вырастают не из пожеланий медиков, сколько надо потратить на больного, а из реальной затратной картины лечебной работы.

В мировом опыте наиболее впечатляющим прототипом системы КСГ является система диагностически родственных групп (ДРГ), используемая правительством США в лице Управления финансирования здравоохранения для возмещения издержек больниц. На сегодняшний день данная система импортирована многими западными странами. В результате накоплен обширный опыт адаптации первоначальной схемы к национальным особенностям организации медицинской помощи и профилирования стационаров. Многочисленные случаи успешного использования системы ДРГ в других странах доказали незыблемость базовых подходов к формированию клинически однородных групп пациентов [8].

При проведении в Украине работы по составлению отраслевых стандартов необходимо учитывать вышеизложенный международный опыт и историю развития учения о качестве в здравоохранении. По нашему мнению, одним из основополагающих несоответствий в современном подходе к стандартизации (как с медицинской, так и с экономической стороны) является установление диагноза как "отправного пункта". МЭСы являются ярким тому примером. Если условно разделить весь лечебно-диагностический процесс на два этапа: до установления диагноза и после установления диагноза, то именно первый этап является основной почвой для определенного рода спекуляций в части затратности и качества. Именно на этапе диагностики происходит многократные дублирования, назначаются несообразно дорогие обследования, манипуляции, консультации, перемещения больного. Абстрактность этого этапа делает его крайне затруднительным для контроля обоснованности принятых мер и неопределенным для основного потребителя - пациента. Как только диагноз установлен, процесс уже более поддается стандартизации, предсказуемости, с этого момента его легче описать различными методами, в том числе и математическими. Очевидно, что механизм и логику работы на первом этапе значительно труднее стандартизировать. Например, логика подхода, применяемого в России, реализованная в МЭСах (к сожалению, Украина все более приближается именно к этому механизму), опровергает также саму логику диагностики и лечения, которая известна каждому медицинскому работнику, а именно: диагностический комплекс структурируется и проводится для установления или уточнения диагноза, а не диагноз предопределяет объем обследования (почему-то на это обстоятельство вообще никто не обращает внимание).

Поскольку целью настоящей работы является стандартизация методологии лечебно-диагностического комплекса больных с тяжелой травмой головы, то ярким примером, подтверждающим вышеописанное, является шкала ком Глазго (ШКГ), вызывавшая и продолжающая вызывать большое количество дискуссий. Состояние больного, оцененное по ШКГ, не является диагнозом, оно также не является и синдромом, а совокупностью симптомов. С большой долей условности можно сказать, что ШКГ является совокупностью трех синдромов (глазных, словесных и двигательных), наиболее информативных, позволяющих в случаях повреждения мозга объективно и главное количественно оценить тяжесть этого повреждения. Однако именно балл по ШКГ является "отправным пунктом" для всех дальнейших действий. Методы описательного характера, "конкурировавшие" со ШКГ в нашей стране и за рубежом, являются менее объективными, методы интеграции количественной оценки и балльной градации - существенно более громоздкими. Являясь примером, ШКГ может служить методическим приемом при построении "отправных пунктов" стандартов других состояний, в первую очередь неотложных.

Вторым важным механизмом, который мы считаем целесообразно использовать при стандартизации самого процесса является широко используемое в мире понятие "нормы патологии". Термин, хотя и новый, в некоторой степени, по звучанию, далеко не новый по содержанию. Закономерности и стадийность протекания травм и заболеваний, основу которых составляют альтеративно-репаративные процессы на макро- и микроуровне, подробно описаны в многочисленных научных работах [7,15]. Разумеется, что течение любого патологического процесса имеет определенные закономерности, которые на фоне своевременно и адекватно проводимого лечения характеризуются стадийностью кульминации и чередования клинических синдромов. Именно этот процесс и является нормой патологии или нормой течения патологического процесса под влиянием лечения, клиническая стандартизация которой возможна с точки зрения ее синдромологического подхода. Стремление клинически выразить этот процесс вызвало к жизни учение о периодизации, а затем о фазности течения нейротравмы, в основе которого, очевидно, заложена синдромная периодизация, что в общем несложно, поскольку (без учета сопутствующих повреждений) при травме головы в разные ее сроки наблюдаются 7 синдромов: общемозговой, очаговый, вестибулярный, вегетативный, астенический, менингеальный и стволовой. Подобная синдромологическая характеристика стадийности патологического процесса представляется удачной, поскольку при необходимости она может быть детализирована с определенной глубиной. Например, при описании вегетативного синдрома обычно имеет смысл описывать три его составляющие: вегетативный тонус, вегетативное обеспечение деятельности и вегетативную реактивность, каждая из которых имеет совершенно определенное количественное, а значит и объективное выражение. Аналогичное количественное выражение могут иметь и другие синдромологические составляющие [15].

В любом случае, каково бы ни было выражение "отправного пункта стандарта" (диагноз, или состояние, или синдром, или др.), как бы не был сгруппирован "процесс" (кульминирование и чередование синдромов, симптомов, состояний и др.) и какими бы характеристиками не был описан конечный результат, важным обстоятельством является, как уже указывалось выше, контроль отклонений, возможность их прогнозирования, предупреждение, а главное статистического учета. Работа, ориентированная на контроль отклонений в стандартизированной форме, позволит, во-первых, повысить надежность работы всей системы, существенно оградить ее от ненужных затрат, сохранить информацию внутри системы и, во-вторых, существенно повысить качество помощи и эффективность использования ресурсов [6].

Таким образом, на основание вышеизложенного, стандарт диагностически-лечебного комплекса при черепно-мозговой травме должен слагаться минимум из 9 составляющих [7,15]: 1. Определение необходимости в лечении. 2. Выбор тактики обследования на основании ведущего синдрома. 3. Обследование пациента, установление диагноза. 4. Выбор тактики лечебного процесса. 5. Выбор специфической схемы медикаментозной терапии и(или) хирургического лечения. 6. Применение выбранной схемы. 7. Наблюдение за пациентом. 8. Оценка полученного результата. 9. Обратная связь.

Современная лечебно-профилактическая помощь представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, использование сложных информационных систем, огромного перечня и количества фармацевтической продукции, а также сложных технологий, оборудования и правил [3-6,10,11,13,14]. Для достижения высоких результатов эти сложные элементы должны быть правильно подобраны, а усовершенствования будут зависеть от процессов лечения и управления, которые составляют все эти многочисленные элементы. Организовать такое взаимодействие весьма непросто. Международный опыт содержит богатую информацию на этот счет, но, к сожалению, не может быть безоговорочно использован для разработки национальных стандартов лечебно-диагностического процесса.

Список литературы

1.Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи (вопросы теории и практики). -Хабаровск, 1996. - 183 с.

2.Стэнли Дж. Тиллингаст. Руководство по повышению качества клинической работы в рамках преобразования российской системы здравоохранения.- Новосибирск, 1996. - 157с.

3.A physician support model in managed care: The clinical monitoring service (CMS) / Africh T., Hyatt J., Schwartz M., et al./ Kaiser Permanente, 1989. - P. 1-39.

4.Berwick D., Enthoven A., Bunker J. Quality management in the NHS: the doctor's role // British Medical Journal. - 1992. - V. 25. - P. 235-239.

5.Clinical CQI. A book of readings / D. Neuhauser, J. E. Mc Eachern, L. Headrick, et al. / Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Department of Publications, 1995 - 234 p.

6.Ferrel B., Whedon M., Rollins B. Pain and quality assessment improvement // Journal of Nursing of Care Quality. Aspen Publishers, Inc., 1995.- V. 9. - N. 3. - Р. 69-85.

7.Guidelines for the management of severe head injury/Ross Bullock,Randall M.Chesnut, Guy Clifton et al.-Brain Trauma Foundation,1995.- 145p.

8.Pauly M. V. Is medical care different? // Journal of Health Policies, Policy and Law. Duke University Press.- 1978. - V. 13. - P. 11-35.

9.Project management: putting continuous quality improvement theory into practice /V. Andreoni, Y. Bilak, M. Bukumira et al, / Journal of Nursing Care Quality. Aspen Publisher Inc. - 1995. - V. 9. - N.4. - P. 29-37.

10.Rosemarie Nelson. Computerized Patient Records Improve Practice Efficiency and Patient Care // Health care financial management. -1998. - V.4.- P86-87.

11.Saine D. Communication strategies to improve drug use evaluation Topics in Hospital Pharmacy Management. Aspen Publishers, Inc. - 1995, - V. 14, N4. - Р. 48-54.

12.Simmons B.P., Kritchevsky S.B. Epidemiologic approaches to quality assessment Infection Control and Hospital Epidemiology. Slack, Inc. - 1995. - V. 16, N2. - Р. 101-104.

13.The Medical Outcomes Study. An Application of Methods for Monitoring The Results of Medical Care / A. R. Tarlov, J. E. Ware, S. Greenfield et al / JAMA. - 1989. - V. l262, N7. - P. 925-930.

14.The transition to medication system performance indicators Topics in Hospital Pharmacy Management / A. Petita, S. Kaatz, C. Estrada et al./ Aspen Publishers, Inc. - 1995. - V. 14, N4. - P. 20-26.

15.Tyson, W. George. Head injury management for provides of emergency care.- Baltimore: Williams & Wilkins.- 1987.- 266 p.

16.Zajac B., Green-Weir R., Nerenz D. Health status of populations as a measure of health system performance Managed Care Quarterly. Aspen Publishers, Inc.- 1995. Winter.- V.3, N1.- Р. 29-38.

Проблеми якості, ефективності і стандартизації в нейротраматології
як складовій частині сучасної моделі системи охорони здоров'я

Педаченко Г.П., Педаченко Є.Г., Морозов А.М., Гук А.П., Омельченко В.В.

На основі даних сучасної літератури проведено співставлення існуючих підходів щодо проблем якості, ефективності та стандартизації в нейротравматології. Відзначено необхідність побудови національної програми стандартизації діагностично-лікувального процесу в нейротравматології з урахуванням помилок, допущених при розробці таких програм у інших країнах.

Issues of quality, efficiency and standardization in neurotraumatology as a component of today's health care

G.A.Pedachenko, E.G.Pedachenko, A.N.Morozov, A.P.Huk, V.V.Omelchenko

On the basis of the existing data from the up-to-date literature approaches to quality, efficiency and standardization in neurotraumatology have been compared. It has been pointed out that there is a need to design a national program of standardization of the diagnostic and treatment process in neurotraumatology, taking into account mistakes and miscalculations made in the design of such programs in other countries.