БЮЛЕТЕНЬ

УДК 616.714+616.831]-001-074/-078:061.6

Диференціальна діагностика ступеня важкості
черепно-мозкової травми на основі визначення рівня
метаболітів андрогенів і глюкокортикоїдів у добовій сечі

Гук А.П., Шевага В.М., Романишин Я.М., Нетлюх А.М.

Львівський державний медичний університет ім.Данила Галицького, м.Львів

Ключові слова: черепно-мозкова травма, андрогени, глюкокортикоїди, диференціальна діагностика.

У 90% хворих, які перенесли важку черепно-мозкову травму (ЧМТ) або ЧМТ середньої важкості, а також у 50% хворих з легкою ЧМТ відбувається прогредієнтне наростання патологічних проявів у вигляді вегетосудинних розладів, порушення вісцеральних функцій, психічного статусу, причому у половині випадків ці процеси не стабілізуються [4]. Незважаючи на досягнення сучасної медицини, відсоток тривалої і стійкої втрати працездатності у травмованих та летальність при ЧМТ залишаються досить високими, що свідчить про недостатнє вирішення проблем, пов'язаних з діагностикою та лікуванням даної патології [1,9]. Розглядаючи основні тенденцiї наукових пошукiв у цьому напрямку, дослiдники звеpтають особливу увагу на необхiднiсть розробки ефективних методiв диференціальної дiагностики легкої ЧМТ та ЧМТ сеpедньої важкостi, якi складають пеpеважну бiльшiсть чеpепно-мозкових пошкоджень [8].

Дослідження, проведені за останні 30 років, свідчать, що при будь-якій ЧМТ травматичне пошкодження гіпоталамо-стовбурових структур призводить до порушень функцій ретикулярної формації та гіпофіза, що супроводжується розладами вегетативної, обмінної та нейроендокринної регуляції, а це зумовлює порушення діяльності багатьох органів і фізіологічних систем, зсуви у внутрішньому середовищі організму [3]. Ці дані відповідають вченню про адаптаційний синдром і підкреслюють роль гострих гуморальних зсувів у системі гіпофіз-надниркові залози при будь-якій травмі [5]. Численні дослідження вітчизняних та зарубіжних вчених довели тісний зв'язок гормональних зсувів в організмі з діяльністю ЦНС. "Стрес", або генералізована реакція пристосування, розвивається у відповідь на ЧМТ (надзвичайний подразник) під координуючим впливом найвразливішого до механічної дії гіпоталамо-гіпофізарного відділу головного мозку - центральної ланки адаптаційних механізмів [3,7]. З позиції цієї теорії накопичено достатній фактичний матеріал, проте слід визнати, що результати досліджень, особливо клінічних, не завжди можна зіставити з термінами розвитку, зміною і тривалістю фаз травматичної хвороби голового мозку (ТХГМ) [6]. За наявності великої кількості таких робіт ми не зустріли повідомлень про дослідження динаміки функціональної активності кіркової речовини наднирникових залоз упродовж гострого періоду легкої ЧМТ і ЧМТ середньої важкості у порівнянні з клінічними проявами ТХГМ. Такий аналіз вкрай необхідний для своєчасної оцінки функціонального стану нейроендокринного комплексу у хворих із ЧМТ та корекції порушень, що виникають.

Мета дослідження. На основі клініко-лабораторних досліджень вмісту метаболітів андрогенів і глюкокортикоїдів у хворих із ЧМТ визначити їх клінічне, діагностичне та прогностичне значення при гострій ЧМТ (легкій і середньої важкості).

Матеріал і методи дослідження. Протягом 1994-1998рр обстежено 114 чоловіків віком від 18 до 44 років, які отримали ЧМТ за різних обставин і лікувалися у неврологічних та нейрохірургічних відділеннях Міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м.Львова. Усіх хворих залежно від важкості ЧМТ розділили на 3 групи, у кожній з яких виділили дві підгрупи хворих із закритою (зЧМТ, 1-ша підгрупа) чи відкритою (вЧМТ, 2-га підгрупа) нозологічною формою ЧМТ (табл. 1). Обмеження вікового та статевого параметрів було введено з метою виключення впливу змін циклічного гормонального фону організму на результати досліджень. Обстежені мали неврологічно та соматично необтяжений анамнез та були госпіталізовані у тверезому стані.

Важкість ЧМТ

СГМ

ЗЛС

ЗСС

Підгрупи

1-ша
(зЧМТ)

2-га
(вЧМТ)

1-ша
(зЧМТ)

2-га
(вЧМТ)

1-ша
(зЧМТ)

2-га
(вЧМТ)

25

20

14

14

20

21

45

28

41

З урахуванням стандартизованого підходу до неврологічного обстеження були виділені основні клінічні синдроми, з якими проводили подальший кореляційний аналіз динаміки вмісту метаболітів андрогенів - 17-кетостероїдів (17-КС), глюкокортикоїдів - 17-кетогенних стероїдів (17-КГС) і їх співідношеннь у добовій сечі хворих із ЧМТ.

Визначення вмісту 17-КС та 17-КГС проводили за методом Norymberski в модифікації Ю.В.Кулачковського і Б.С.Мар'єнка [2] на 1, 3, 5, 9, 15, 20 і 30-ту добу після травми.

Рівень 17-КС і 17-КГС у сечі порівнювали із показником у 20 практично здорових чоловіків-донорів такого ж віку.

Для збереження об'єктивності при порівнянні результатів обстежень чоловіків з основної і контрольної груп дотримувалися принципу "рандомізації", тобто підбір цих груп був випадковим, без спеціального "відсіювання" нетипових випадків.

Видiляли основний клінічний синдpом з 6 найхаpактеpніших для ЧМТ (загальномозковий, астенiчний, вегетативний, вогнищевий, вестибуляpний, оболонковий). Основний клiнiчний синдpом фоpмулювали за загальнопpийнятими пpавилами з уpахуванням 2 чинників: дiагностичної цiнностi кожної ознаки для даного синдpому та ступеня її iнтенсивностi.

Статистичну обpобку отpиманої iнфоpмацiї пpоводили з уpахуванням ноpмативiв ГОСТу 16263, ГОСТу 11.004-74, положень пpо ведення медичної статистики [215-216] за допомогою пеpсонального комп'ютеpа IBM PC/AT. Пpогpамне забезпечення склали статистичнi пакети STATGRAFICS 2.1; GIT (США).

Статистичне визначення ступеня зв'язку мiж piзними паpаметpами здiйснювали за методом паpної коpеляцiї (кiлькiсно-pангової) посимптомно i посиндpомно, при цьому рівны 17-КС і 17-КГС мали кiлькiснi показники, а клiнiчнi ознаки - певнi pанги. Визначали коефiцiєнт коpеляцiї (r), похибку коефiцiєнта коpеляцiї (mr).

Рiвень вірогідності всiх цифpових показникiв (Р) визначали за допомогою паpаметpичного кpитеpiю Стьюдента.

Результати наших досліджень засвідчили, що при струсі головного мозку (СГМ) рівень 17-КС вірогідно підвищувався порівняно з донорами на 1-шу добу (на 19%), досягав максимального рівня на 3-тю добу (на 34%), знижувався на 5-ту і 9-ту добу, і вже на 15-ту добу не відрізнявся вірогідно від показника у донорів. Вірогідної різниці у показниках залежно від виду травми (закрита чи відкрита) не встановлено.

При забої легкого ступеня (ЗЛС) динаміка екскреції 17-КС мала інший характер. Після підвищення рівня 17-КС на 1-шу добу (на 45%) відзначався максимум екскреції на 3-тю добу (на 59%), поступове зниження спостерігалося з 5-ї до 20-ї доби. На 20-ту добу рівень екскреції вірогідно не відрізнявся від показника в контрольній групі. Вірогідна різниця залежно від виду травми (закрита чи відкрита) відзначалася на 1-шу, 3-тю та 5-ту добу.

При забої середнього ступеня (ЗСС) динаміка екскреції 17-КС дещо відрізнялася. Вже на 1-шу добу відзначалося досить значне підвіщеня рівня 17-КС (на 71%), який вірогідно перевищував такий показник у хворих із СГМ і ЗЛС. На 3-тю добу відзначався характерний для попередніх груп хворих із СГМ і ЗЛС максимальний рівень (на 83%), потім спостерігалося поступове зниження (до 30-ї доби, останнього терміну спостереження). У цей термін рівень 17-КС перевищував норму (на 22%). Окрім того, виявлено вірогідну різницю між показниками залежно від виду травми (закрита чи відкрита) на 1, 3, 5 і 15-ту добу.

Іншою була картина динаміки рівня метаболітів глюкокортикоїдів (17-КГС). Так, у хворих із СГМ вже на 1-шу добу відзначалося вірогідне (на 59%) збільшення виділення з сечею 17-КГС, що досягало максимуму на 3-тю добу (на 84%). Починаючи з 5-ї доби, спостерігалася тенденція до зменшення, хоча вірогідної різниці з показниками 3-ї доби не зафіксовано, і на 15-ту добу показник екскреції 17-КГС нормалізувався. Вірогідної різниці у динаміці вмісту 17-КГС у сечі хворих із СГМ залежно від виду травми (закрита чи відкрита) нами не виявлено.

При ЗЛС вже на 1-шу добу відзначалося вірогідне збільшення рівня 17-КГС (на 82%), при цьому він вірогідно перевищував аналогічний показник при СГМ і ЗЛС. На 3-тю добу рівень 17-КГС досягав максимуму (на 143% вище від контролю), утримувався на цьому рівні до 9-ї доби і знижувався на 20-ту добу до показника, який вірогідно перевищував контроль на 106%. Тобто нормалізації рівня 17-КГС не виявлено. Вірогідність відмінності рівня 17-КГС залежно від виду ЧМТ (закрита чи відкрита) зберігалася протягом всього періоду дослідження (з 1-ї до 20-ї доби).

Більш вираженими були коливанння 17-КГС при ЗСС. В останній термін дослідження, на 30-ту добу, рівень 17-КГС залишався вірогідно вищим від контролю та аналогічних показників при СГМ і ЗЛС. Вірогідна різниця залежно від виду травми була виявлена в усі терміни, окрім останнього (на 30-ту добу).

Слід наголосити, що важливим фактором гормональної регуляції метаболічних процесів є співвідношення гормонів, тобто вплив одного гормону на механізм дії іншого. Особливо це стосується тих гормонів, які мають протилежні ефекти (анаболічний-катаболічний). Тому об'єктом нашого дослідження стало і кількісне співвідношення між метаболітами андрогенів і глюкокортикоїдів (табл.2).

Значення ІД у хворих із закритою ЧМТ
(1-ша підгрупа)

Термін після ЧМТ, доба

Значення ІД у хворих з відкритою ЧМТ
(2-га підгрупа)

СГМ

ЗЛС

ЗСС

ЗСС

ЗЛС

СГМ

0,62±0,38

0,58±0,03*

0,51±0,017*

1-ша

0,50±0,014*

0,53±0,02*

0,58±0,05*

0,60±0,02*

0,53±0,02*

0,48±0,013*

3-тя

0,46±0,011*

0,50±0,02*

0,55±0,03*

0,61±0,03*

0,50±0,03*

0,46±0,014*

5-та

0,46±0,012*

0,48±0,02*

0,63±0,04

0,65±0,03

0,43±0,03*

0,39±0,015*

9-та

0,39±0,013*

0,39±0,02*

0,63±0,05

0,65±0,04

0,42±0,025*

0,37±0,014*

15-та

0,37±0,012*

0,37±0,02*

0,63±0,06

-

0,44±0,03*

0,41±0,018*

20-та

0,39±0,016*

0,39±0,03*

-

-

-

0,42±0,02*

30-та

0,41±0,019*

-

-

Донори (контроль) - 0,71±0,028

Як засвідчили наші дослідження, при СГМ на 1-шу добу співвідношення 17-КС/17-КГС мало тенденцію до зменшення порівняно з контролем. Вірогідні відмінності спостерігали на 3-тю і 5-ту добу. Відмінностей залежно від виду травми (закрита чи відкрита) не виявлено.

При ЗЛС зміни міжгормональних співвідношень проявлялися вірогідним зниженням співвідношення 17-КС/17-КГС з 1-ї доби; воно досягало найнижчого значення на 15-ту добу і утримувалося на цьому рівні до останнього терміну дослідження - 30-ї доби. Вірогідної різниці у міжгормональних співвідношеннях залежно від виду травми не виявлено.

Відмінною від двох попередніх була динаміка зміни міжгормональних співвідношень при ЗСС. Відзначалося вірогідне зниження співвідношення 17-КС/17-КГС, починаючи з 1-ї доби; цей показник досягав найменшого значення на 15-ту добу, утримуючись на цьому рівні до останнього терміну дослідження - 30-ї доби. Вірогідної різниці між показниками співвідношень 17-КС/17-КГС при ЗЛС і ЗСС упродовж гострого періоду ЧМТ не спостерігалося, як і не виявлено вірогідної різниці залежно від виду травми (закрита чи відкрита).

Результати проведених нами клiнiко-лабоpатоpних дослiджень свідчать про те, що у хвоpих із легкою ЧМТ та ЧМТ сеpедньої важкостi спостеpiгали вірогідні змiни в екскреції з сечею метаболітів андрогенів та глюкокортикоїдів пpотягом гостpого пеpiоду. Коливання рівнів 17-КС і 17-КГС у добовій сечі хворих, зміна співвідношень 17-КС/17-КГС мають відмінності при струсі головного мозку, його забої (легкому і середньої важкості) як за абсолютним показником, так і за тривалістю змін. Проведений аналіз кореляційних зв'язків вмісту 17-КС і 17-КГС у добовій сечі хворих із розвитком симптомокомплексів при ЧМТ засвідчив, що найбільш вираженими є прямі кореляційні зв'язки між рівнем цих метаболітів у добовій сечі та проявами вегетативного і астенічного синдромів, найменш вираженими - з вогнищевим синдромом.

Таким чином, дослідження особливостей екскреції 17-КС і 17-КГС можна використовувати як допоміжний критерій при визначенні ступеня важкості ЧМТ і термінів лікування, а також при призначенні лікувальних та реабілітаційних заходів. Крім того, це може бути показником компенсацiї поpушених функцiй ЦНС при експертній оцінці.

Список літератури

1. Бабчин А.И., Кондаков Е.Н., Зотов Ю.В. Травматические субарахноидальные гидромы. - СПб, 1995. - С. 3-4.

2. Кулачковський Ю.В., Марьенко Б.С. Определение 17-кетогенных стероидов в моче / Пробл. эндокринологии и гормонотерапии.- 1964.-Т.10,N1,- С.111-116.

3. Куpако Ю.Л., Букина В.В. Легкая закpытая чеpепно-мозговая тpавма.- К.:Здоpов'я, 1989. - 160 с.

4. Ромоданов А.П. Прогрессирующие последствия черепно-мозговой травмы // Вопр. нейрохирургии. - 1986. - N1. - С. 13-17.

5. Селье Г. Концепция стресса, как мы ее представляем в 1976 году // Новое о гормонах и механизмах их действия. - К., 1977. - С. 27-51.

6. Современные представления о патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы / И.Г. Васильева, А.Н. Васильев, М.Р. Костюк и др. / Под ред. Е.Г.Педаченко. - К.:"Задруга", 1996. - 282 с.

7. Changes of sympatho-adrenal and hypothalamo-pituitary-adrenocortical system in patients with head injury / L. Koiv, E. Merisalu, K. Zilmer, et al. / Acta Neurol. Scand. - 1997. - V.96, N1. - P.52-58.

8. Kraus J.F., McArthur D.L. Epidemiologic aspects of brain injury // Neurologic Clinics. - 1996. - V.14, N2. - P.435-450.

9. Macciocchi S.N., Barth J.T., Littlefield L.M. Outcome after mild head injury // Clin. Sports Med. - 1998. - V.17, N1. - P.27-36.

Дифференциальная диагностика тяжести черепно-мозговой травмы на основании изучения уровня метаболитов андрогенов
и глюкокортикоидов в суточной моче

А.П.Гук, В.М.Шевага, Я.М.Романишин, А.М.Нетлюх

Проведены клинико-бихимические сопоставления уровней метаболитов андрогенов и глюкокортикоидов при легкой ЧМТ и ЧМТ средней тяжести. Рассмотрена возможность применения показателей уровня метаболитов андрогенов и глюкокортикоидов, коэффициента их соотношения как дополнительных критериев при определении степени тяжести ЧМТ и решении вопросов о сроках лечения.

Differential diagnosis of head injury severity based on the study of metabolites of androgens and glucocorticoids
in the patient's daily urine

V.M.Shevaga, Y.M.Romanishin, A.P.Guk, A.M.Netliukh

The levels of metabolites of androgens and glucocorticoids in patients with mild and moderate head injuries were juxtaposed clinically and biochemically. The possibility of application of level indicators of metabolites of androgens and glucocorticoids, their correlation as additional criteria in differential diagnoses of head injury severity, and determining the length of treatment was viewed.