БЮЛЕТЕНЬ

УДК: 616-089.168:616.432-006.55-053.9

Результати хірургічного лікування
аденом гіпофіза у хворих похилого віку

Возняк О. М.

Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, м. Київ, Україна

Ключові слова: нейроонкологія, аденоми гіпофіза, похилий вік, результати, лікування.

За даними різних авторів, серед загальної кількості хворих похилого віку з внутрішньочерепними пухлинами хворі з аденомами гіпофіза складають від 2,2 до 15% [1,2].

Оскільки основною клінічною ознакою аденоми гіпофіза у хворих похилого віку є прогресуюче зниження зору, то усунення загрози розвитку сліпоти є дуже важливою клініко-соціальною проблемою [2].

У доступній нам літературі ми не зустріли публікацій, в яких би проводився аналіз особливостей хірургічного лікування аденом гіпофіза і, зокрема, його результатів у хворих похилого віку. Дані питання розглянуто в нижченаведеному повідомленні.

Матеріали і методи. В основу роботи покладено аналіз результатів хірургічних втручань з приводу аденом гіпофіза у 71 хворого віком 60 років і старше, які були оперовані в Інституті нейрохірургії АМН України з 1972 по 1996 рік. Середній вік хворих становив 62,2 року. Найстаршому з них на момент лікування було 73 роки. Серед хворих було 30 чоловіків і 41 жінка, їх середній вік склав відповідно - 60,2 і 62,3 року.

В усіх хворих пухлина мала екстраселярне поширення. Дані про розміри та характер росту аденом гіпофіза у хворих обстеженої групи наведено в табл.1. Слід зазначити, що в 15 (21%) випадках були виявлені внутрішньопухлинні кісти.

Ступінь поширення аденом гіпофіза

Кількість

З інвазивним ростом

Без ознак інвазії

Разом

1

8

9

11

25

36

13

11

24

2

-

2

27

44

71

Переважну більшість хворих було госпіталізовано на стадії значних клінічних порушень, серед яких переважали зорові та ендокринно-обмінні розлади. Зниження гостроти зору відзначено в усіх спостереженнях. У 47 (66%) хворих воно мало асиметричний характер. Обмеження полів зору виявлено у 61 (86%) пацієнта.

Окорухові порушення зафіксовано в 12 (17%) випадках. В 10 з нихвиявлено парез ІІІ черепного нерва, в 1 - парез VІ і в 1 - унілатеральне ушкодження функцій ІІІ, IV і VI черепних нервів. Вказані вогнищеві симптоми були зумовлені не тільки проростанням аденоми гіпофіза в кавернозний синус, але й, як з'ясувалося, стисненням утворень кавернозного синуса [3] при неінвазивному характері росту пухлини.

Ендокринно-обмінні розлади у хворих приведеної нами групи вивчали на основі їх клінічних проявів, даних лабораторних досліджень, а, в деяких випадках, за результатами радіоімунологічних досліджень базальних рівнів таких гіпофізарних гормонів у сироватці крові (31 спостережень), таких, як СТГ, ПРЛ, АКТГ і ТТГ. Дані про характер і частоту ендокринних розладів у обстежених нами хворих похилого віку з аденомами гіпофіза наведено в табл. 2.

Ендокринно-обмінні порушення

Кількість спостережень

5 (7%)

1 (1,4%)

24 (34%)

10 (14%)

5 (7%)

3 (4%)

Будь-якої залежності стану ендокринних функцій від гістологічного типу аденоми гіпофіза і характеру її росту нами встановлено не було.

У 34 хворих на момент госпіталізації були виявлені вторинні гіпопітуїтарні розлади. Клінічна картина визначалася зниженням потенції і лібідо у чоловіків, загальною слабкістю, блідістю і сухістю шкіри, гіпотрихозом, зниженням толерантності до холоду, артеріальною гіпотензією. У більшої частини хворих (у 22, в тому числі у 12 жінок і 10 чоловіків) цієї групи виявлено зниження маси тіла. Співіснування вторинного гіпогонадизму з ожирінням (як правило, ІІ-ІІІ ступеня) у вигляді адипозо-генітальної дистрофії встановлено в 10 випадках, причому у вказаній підгрупі переважали жінки - 8 спостережень. Ознаки нецукрового діабету спостерігали в 3 випадках.

Слід зазначити, що у 13 хворих з гіпоталамічним синдромом, у яких визначали базальні рівні гіпофізарних гормонів у сироватці крові, виявили помірну гіперпролактинемію (середній рівень 42 нг/мл). У 33 спостереженнях будь-яких клінічних ознак ендокринних розладів відзначено не було, хоча в більшості випадків визначалися знижені рівні гіпофізарних гормонів.

Вегетативні розлади займають не останнє місце в клінічній картині аденом гіпофізу у хворих похилого віку. Особливо складні і поліморфні вегето-судинні і вегето-вісцеральні порушення спостерігаються при поширенні новоутворення в ділянку ІІІ шлуночка [3,4].

Серед наших спостережень відзначені вегетативні розлади у вигляді порушень сну, нерідких пароксизмів симпатоадреналового, вагоінсулярного або змішаного характеру. Ці симптомокомплекси в різних комбінаціях спостерігались у 24 (34%) хворих. Вони, як правило, поєднувалися з ознаками гіпопітуїтаризму, психічними розладами, переважно в формі астенічного синдрому, і були зумовлені впливом аденоми гіпофіза на лобно-базальну та гіпоталамічну ділянки головного мозку. Виявлення і аналіз вищевказаних вегетативних порушень не тільки в діагностичному, але й прогностичному плані надзвичайно важливі, оскільки вони свідчать про важкість ураження гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи і потребують їх цілеспрямованої корекції як в до-, так і в післяопераційний період [3, 5, 6].

Психопатологічні синдроми зафіксовано в цілому у 23 (32%) хворих. До цих проявів захворювання були віднесені: пароксизмальні розлади свідомості, порушення пам'яті, астенічні симптомокомплекси. Саме останні у вигляді уповільнення мислення, підвищеної втомлюваності, дратівливості, інколи розладів сну, відзначалися найчастіше (21 спостереження). Вказані порушення, як правило, супроводжувалися ознаками гіпофункції гіпофіза.

Грубий амнестичний синдром відзначено у двох хворих, у яких пухлини вростали в ІІІ шлуночок, порушуючи лікворообіг на рівні міжшлуночкових отворів.

Незважаючи на те, що у більшості обстежених пацієнтів аденоми гіпофіза мали значне екстраселярне поширення, провідникові симптоми були виявлені тільки в поодиноких спостереженнях. Превалюючими були помірні пірамідні симптоми у вигляді незначної анізорефлексії з геміпарезом (3 спостереження), недостатності функції лицьової мускулатури за центральним типом (5 спостережень). Зіставлення даних додаткових методик обстеження і операційних знахідок у вказаних хворих свідчать, що провідникові розлади були зумовлені поширенням пухлини в медіобазальні ділянки лобної і скроневої часток головного мозку із стисненням внутрішньої капсули, або пухлинною компресією ніжки мозку.

Один хворий був госпіталізований у клініку з глибоким геміпарезом внаслідок перенесеного 4 роки раніше гострого порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом в басейні лівої внутрішньої сонної артерії. Вказаний неврологічний дефект не був безпосередньо пов'язаний з пухлинним процесом у селярній ділянці.

Всього 71 хворому було проведено 78 операивних втручань, у тому числі 22 операції з використанням субфронтального підходу, 54- транссфеноїдального, а також дві лікворошунтуючі операції.У 69 випадках діагноз аденоми гіпофіза підтверджений гістологічно, з них у 7 і при секційному дослідженні. У двох випадках лікворошунтуючих операцій діагноз аденоми гіпофіза був встановлений на основі безперечних клінічних симптомів і даних додаткових методів обстеження.

З метою визначення ефективності хірургічного лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку був проведений аналіз безпосередніх післяопераційних результатів та катамнестичних даних. У нашому розпорядженні є дані про 64 оперованих хворих протягом 0,5-12 (у середньому - 3,2) років після втручання.

Серед оперованих хворих похилого віку з аденомами гіпофіза післяопераційна летальність склала 10% (7 хворих), причиною смерті було порушення кровообігу в мезенцефально-стовбурових ділянках головного мозку.

Дані про післяопераційні ускладнення наведено в табл. 3.

Ускладнення

Транскраніальний підхід

Транссфеноїдальний підхід

Всього

2

1

3 (4%)

2

-

2 (3%)

1

2

3 (4%)

9

1

10 (14%)

-

3

3 (4%)

Результати та їх обговорення. Оскільки основною клінічною ознакою аденом гіпофіза в усіх хворих похилого віку було прогресуюче зниження гостроти зору, то перш за все слід зупинитися на післяопераційній динаміці саме цих симптомів.

У табл. 4 наведено дані про динаміку зорової функції у оперованих хворих. У переважній більшості випадків зафіксовано клінічне поліпшення. Крім того, до позитивного результату ми відносимо стійке зупинення прогресування зниження гостроти зору. Таким чином, у 58 (81,6%) хворих після хірургічного лікування спостерігали поліпшення зорової функції або досягнули довготривалої стабілізації на доопераційному рівні.

Підхід

Результат

Разом

Поліпшення

Без змін

Погіршення

11

2

1

14

36

7

7

50

47

9

8

64

Зупиняючись на динаміці зорової функції в післяопераційний період у хворих похилого віку, слід зазначити, що в значній кількості випадків 27 (38%) у перші дні після втручання зір утримувався на доопераційному рівні, а у деяких пацієнтів було навіть певне погіршення. Клінічне поліпшення спостерігали протягом 2 - 10 тиж після операції на фоні терапії, спрямованої на оптимізацію церебрального кровотоку. Вказану особливість ми схильні пояснювати певною "збитковістю" судинних компенсаторних механізмів, що характерно для осіб похилого віку.

Відсутність позитивної динаміки зорової функції, а також її погіршення, відзначались здебільшого у хворих, яких госпіталізували в стаціонар з глибоким порушенням зору та з картиною сформованої первинної атрофії оптичних нервів на очному дні.

Повний або помірний регрес недостатності окорухових функцій після операції було відзначено в 9 випадках з 12, що пояснюється тим, що аденоми гіпофіза не проростали в нервові стовбури [3], і декомпресії кавернозного синуса під час хірургічного втручання достатньо для відновлення провідності нервів.

Поява окорухових розладів безпосередньо після операції в трьох випадках нами пояснюється тимчасовим погіршенням кровопостачання стовбурів III, IV і VI черепних нервів. Слід зазначити, що в усіх вказаних хворих окорухові розлади регресували майже повністю вже на момент їх виписки зі стаціонару.

Як видно з табл. 5, хірургічне лікування не призводить до суттєвого зменшення, чи зникнення гіпопітуїтарних розладів. У переважній більшості випадків хворі після операції потребували постійної замісної гормональної терапії. Звернуло на себе увагу більш часте поглиблення або поява гіпопітуїтарного синдрому у віддалений післяопераційний період у пацієнтів, оперованих транскраніальним підходом, порівняно з хворими, що перенесли транссфеноїдальні втручання.

Вид порушень

Загальна кількість хворих

Кількість хворих
з порушеннями
до операції

Динаміка

з'явилися

посилилися

без змін

поліпшення

5

5

-

-

2

3

1

1

-

-

-

1

46

34

12

9

21

4

52

40

12

9

23

8

У 6 випадках гормонально активних аденом гіпофіза хірургічне лікування мало позитивний результат. У хворої з лактореєю припинилися виділення з молочних залоз, що корелювало з нормалізацією рівня пролактину у крові. У 3 з 5 оперованих хворих з синдромом акромегалії досягнуто значне клінічне поліпшення, яке характеризувалися зникненням набряків кінцівок, зменшенням інтенсивності суглобного болю, нормалізацією рівня глюкози крові. Ще у 2 пацієнтів із СТГ-продукуючими пухлинами прогресування синдрому акромегалії припинилося.

Звернула на себе увагу висока частота психічних розладів у оперованих хворих у ранній післяопераційний період (14%). Вони характеризувалися епізодами психомоторного збудження, дезорієнтацією, галюцинаторними, амнестичними явищами. Переважна більшість вказаних ускладнень зафіксована після транскраніальних втручань (9 випадків з 10), і, на нашу думку, була пов'язана із вразливістю лобно-базальних і гіпоталамічних структур у осіб похилого віку до будь-якого безпосереднього травматизуючого впливу, особливо до хірургічного втручання.

Серед неврологічних розладів віддаленого післяопераційного періоду при аналізі катамнестичних даних були відзнаічені астенічні явища, головний біль. Ступінь астено-невротичних розладів, як правило, корелював із глибиною гіпопітуїтарних порушень, і, як вказано, був більш вираженим у хворих, оперованих транскраніальними підходами.

Рецидиви основних симптомів захворювання виявлено у 5 (7,8%) з 64 хворих, у 4 з них аденома була гормонально неактивною у 1 хворого пухлина була СТГ-секретуючою. Термін розвитку клініки продовженого росту аденоми гіпофіза становив, у середньому 2 роки.

Висновки. Аналіз клінічного матеріалу свідчить про ефективність хірургічного лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку.

Ми вважаємо, що при виборі хірургічного підходу до пухлини придатка мозку у хворих похилого віку перевагу слід віддавати транссфеноїдальному, оскільки він менш травматичний і дозволяє провести видалення новоутворення, достатнє за об'ємом для повноцінної декомпресії зорових нервів й інших мозкових структур.

Список літератури

1.Талейсник С.Л., Абрамов А.В. Нейроофтальмологические симптомы внутричерепной гипертензии в пожилом и старческом возрасте //Офтальмологический журн.- 1872.- N1.- С. 73-78.

2.Ромоданов А.П. Нейрохирургические аспекты геронтологии. К.: Книга, 1995.-415с.

3.Пацко Я.В. Аденомы гипофиза с обширным экстраселлярным распостранением: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.- К., 1987. - 40с.

4.Федоров С.Н., Соколов А.Ф., Фаллер Т.О. и др. Катамнестическая оценка результатов хирургического и комбинированного лечения больных с гигантскими аденомами гипофиза // Вопр. нейрохирургии.- 1994.- N4.- С. 33-39.

5.Tominaga A., Uozumi T., Arita K. et al. Anterior pituitary function in patients with nonfunctioning pituitary adenoma: results of longitudinal follow-up // Endocrine Journal.-1995.- V.45 (3), P. 421-427.

6.Comtois R., Beauregard H., Somma M. et al. The clinical and endocrine outcome to transsphenoidal microsurgery of nonsecreting pituitary adenomas // Cancer.- 1991.-V.68.- P.860-866.

Результаты хирургического лечения аденом гипофиза у больных пожилого возраста

Возняк А.М.

Проведен анализ результатов хирургического лечения аденом гипофиза у 71 больного пожилого возраста (60 лет и старше). Послеопераионная летальность составила 10%. В ранний послеоперационный период отмечены такие осложнения: ликворея (у 3 больных), несахарный диабет (у 2), глазодвигательные расстройства (у 3), психические расстройства (у 10), нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне одной из внутренних сонных артерий (у 3). Улучшение и стабилизация функции зрения после операции наблюдали у 58 (81,6%) больных. Полученные результаты показали, что хирургическое лечение не приводит к существенному уменьшению или исчезновению симптомов гипопитуитаризма. Продолженный рост опухоли зафиксирован в 5 случаях из 64 (7,8%).

Outcomes of surgical treatment of pituitary adenomas in eldery patients

Vozniak A.N.

There were analised clinical and endocrine outcomes of surgical treatment of pituitary adenomas in eldery patients (60 years old and more). Totally 78 neurosurgical interventions (22- transcranial, 54- transsphenoidal, 2- CSF-shunting) were perfomed in 71 patients. Postoperative mortality was 10%. Among surgical complications were CSF leacage (3 cases), diabetus insipidus (2 cases), oculomotor disorders (3 cases), psychic disorders(10 cases), ischemic strok (3 cases). Postoperative visual improvement was in 58 (81,6%) patient. These data indicate that surgical treatment does not lead to elimination or significant improvement of hypopituitarism signs.The recurrent rate was 7,8% (5 of 64).