БЮЛЕТЕНЬ

УДК 616.833.34-001:616-08-039.32.(048)

Лікування застарілих ушкоджень серединного
та ліктьового нервів у хворих з розгинальними контрактурами
п'ястково-фалангових суглобів

Цимбалюк В.І., Страфун С.С., Гайович В.В., Сапон М.А.

Інститут нейрохірургії ім.акад. А.П.Ромоданова,
Український НДІ травматології та ортопедії, м.Київ, Україна

Ключові слова: ушкодження серединного та ліктьового нервів, контрактури п'ястково-фалангових суглобів.

Ушкодження нервів при травмі кисті та передпліччя спостерігається від 16,3% до 70% [3,7], а формування контрактур при таких ушкодженнях - в 30% випадків. 12,5% з них - розгинальні контрактури п'ястково-фалангових суглобів.

За останні 15 років у клініці мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті УкрНДІТО, лікували 18 хворих, які мали розгинальні контрактури п'ястково-фалангових суглобів внаслідок ушкодження серединного та ліктьового нервів. У 7 хворих спостерігалися ізольовані ушкодження серединного та ліктьового нервів, плечового сплетення, поєднана травма сухожиль та цих нервів була в 11 пацієнтів.

Лікування всіх хворих включало багатоетапні реконструктивно-відновні операції. На тактику лікування впливали давність травми, вираженість контрактур, наявність супутньої патології. При давності травми від 6 міс до 1 року першим етапом відновлювали цілість нервових столвбурів шляхом пластики нейротрансплантатом литкового нерва. На другому етапі (через 1,5-2 міс) відновлювали пасивні рухи в п'ястково-фалангових суглобах (ПФС) шляхом мобілізуючої операції. Реконструктивні втручання, спрямовані на відновлення втрачених функцій м'язів, планували по закінченню динаміки регенерації нервів та реіннервації м'язів, що контролювали шляхом голкової електроміографії. Третім етапом виконували операцію Райля (для поліпшення опозиції I пальця), транспозицію поверхневих згиначів на зв'язку А2 та транспозиції власного розгинача II та V пальців на власні м'язи II-V пальців для згинання суглобів пальців по великій дузі. Важливим у профілактиці рецидивів контрактур є відновлення функції активного згинання та розгинання пальців.

Поверхневе розташування серединного та ліктьового нервів у нижній третині передпліччя призводить до їх частого ушкодження при травмі сухожиль згиначів [1]. При лікуванні хворих з такими ушкодженнями ми впевнились у недоцільності поєднання пластики нервів з пластикою сухожиль згиначів одноетапно при їх поєднаній травмі через різні тактичні підходи до періоду післяопераційної реабілітації. На першому етапі відновлювали пасивну рухливість у ПФС шляхом їх мобілізації. Сухожилля згиначів відновлювали другим етапом шляхом зшивання кінець в кінець або мостоподібною пластикою трансплантатом сухожилля поверхневого згинача. Третім етапом виконували зшивання або пластику ушкоджених нервів, доповнюючи при необхідності її тенолізом вже відновлених сухожиль. Відновлення цілості нервів незалежно від давності травми та рівня ушкодження ми вважаємо ключовим моментом у лікуванні цієї категорії хворих, оскільки відновлення нервів не тільки поліпшує чутливість кисті та відновлює функцію власних м'язів, але й, що дуже важливо, нормалізує трофіку та еластичність параартикулярних тканин, зменшуючи явища фіброзу, позитивно впливаючи на ступінь контрактур, об'єм рухів у суглобі.

Результати лікування оцінювали за методикою Американської асоціації хірургів кисті в модифікації І.М.Курінного [9] у терміни від 3 до 5 років після останнього оперативного втручання. В результаті лікування функція кисті зросла з 34,9 до 65,7 %.

Обговорення. У складі серединного та ліктьового нервів крім рухових та чутливих волокон ідуть і симпатичні, що іннервують судини та потові залози, регулюють обмінні процеси в тканинах. Максимальну кількість симпатичних нервових волокон містить серединний нерв - від 43 до 49,5% [6], тому найбільші судинні порушення виникають в кисті при ушкодженні саме цього нерва. При ушкодженні ліктьового нерва, незалежно від локалізації травми, спостерігаються рухові порушення, що характеризуються "кігтьоподібними" IV і V пальцями, відсутністю їх приведення до середньої лінії ( перший симптом Вартенберга) внаслідок випадіння функції глибокої гілки ліктьового нерва, який іннервує міжкісткові та 3-4 черв'якоподібні м'язи. Атрофія м'язів, які іннервовані серединним та ліктьовим нервами, проявляється зменшенням маси м'язів тенара та гіпотенара, міжкісткових та черв'якоподібних м'язів.

При стійких ушкодженнях серединного та ліктьового нервів основну роль у формуванні розгинальних контрактур відіграють власні м'язи кисті. Вони виконують регулюючу та зрівноважуючу роль у функції глибоких згиначів та розгиначів пальців. У функції починають переважати група м'язів глибоких згиначів, як сильніших. Втрачається опір паралізованих власних м'язів, які уже не є згиначами проксимальних і розгиначами дистальних фаланг. Виникають перерозгинання проксимальних фаланг, згинальна установка середніх та дистальних фаланг пальців [3]. Функціональні порушення кисті проявляються обмеженням активного згинання п'ястково-фалангових і розгинання міжфалангових суглобів. Втрачаються основні види захвату: щипковий, кульовий, міжпальцевий, площинний. В результаті довгого перебування кисті в пасивно-вадному положенні виникають вторинні зміни зв'язково-суглобового апарату, розвивається стійка гіперекстензійно-флексійна контрактура пальців - кігтьоподібна кисть [3]. Денервація обтяжує розвиток патологічних процесів у суглобах [2,5,8]. Поєднання порушень периферичної іннервації з місцевим порушенням кровообігу може бути пусковим механізмом виникнення в них дегенеративно-дистрофічних розладів, складаючих основу нейрогенних артропатій [10]. Дані експериментальних досліджень ушкоджень периферичних нервів свідчать також про порушення трофіки кісткової тканини, що проявляється склерозом та структурними змінами в суглобових хрящах епіфізів та капсульно-зв'язковому апараті [2, 8].

Ушкодження серединного та ліктьового нервів при травмах передпліччя та кисті в більшості випадків поєднуються з травмою сухожиль згиначів пальців та кисті. Такі поєднані ушкодження в ділянці передпліччя та кисті зустрічаються в 16,3-70% випадків [3,7]. Розгинальні контрактури ПФС формуються через відсутність їх профілактики при м'язовому дисбалансі. Ушкоджені сухожилля згиначів пальців та денервовані власні м'язи кисті не можуть протидіяти переважаючій силі сухожиль розгиначів, внаслідок чого у застарілих випадках при відсутності профілактики формується розгинальна контрактура [7]. Повноцінна кваліфікована первинна хірургічна обробка при травмах нервів та сухожиль з повним первинним їх відновленням є запорукою хорошої функції та запобігає формуванню контрактур [4].

Список літератури

1.Бытко Д.Ф. К вопросу о лечении сочетанных повреждений сухожилий и нервов предплечья и кисти//Материалы 4-й респ. конф. травматологов-ортопедов Молд. ССР.-Кишинев, 1973.- С.90-91.

2.Блинова Е.Н. Влияние нарушений периферической иннервации на структурную организацию суставов: Автореф дис. ... канд. мед. наук.-К., 1991.

3.Волкова А.М. Хирургия кисти.- Екатеринобург, 1991.- Т.1.- 256 с.

4.Зайцев Р.З. Лечение травм нервных стволов конечностей.- М.: Медицина, 1976.- 135с.

5.Ковальська Г.Г., Ковальський П.А. О нервных елементах некоторых костей// Общие закономерности морфогенеза и регенерации.- К., 1968.-С.54-55.

6.Михайлов С.С. Итоги исследований внутриствольного строения// Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии.-1970, N6.- С.15-27.

7.Розовская Т.П. Лечение повреждений сухожилий сгибателей и нервов пальцев кисти: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- Казань, 1975.

8.Таммара К.А., Рооссар Д.А. О резорбции костной ткани после травмы и повреждения смешанного нерва// Тр. по медицине Тартуск. ин-та.-1969.-Т.ХIХ.- С.73-74.

9.Куринный И.Н. Схема оценки функции кисти и верхней конечности // Тез. докл. конф. "Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний кисти".-- М., 1990. - С.67-69.

10.Feldon P., Belsky M.R. Degenerative diseases of the metacarpophalangeal joints // Hand-Clin.- 1987.-V.3.-N3.- Р.429-447.

Лечение застарелых повреждений
срединного и локтевого нервов у больных с разгибательными контрактурами
пястно-фаланговых суставов

Цимбалюк В.И., Страфун С.С., Гайович В.В., Сапон Н.А.

В статье проанализированы результаты лечения 18 больных с застарелым повреждением срединного и локтевого нервов, осложненным разгибательными контрактурами пястно-фаланговых суставов. Тактика реконструктивно-восстановительных операций и восстановления функции кисти зависела от выраженности контрактур, давности травмы и наличия сопутствующей патологии. Результаты оценивали по модифицированной методике Американской ассоциации хирургов кисти в сроки от 3 до 5 лет после последнего вмешательства. Интегральный показатель функции кисти возрос от 34,9 до 65,7 %.

Treatment of median and ulnar nerves injuries of long standing in patients
with extensive contractures
of metacarpophalangeal joints

Tsymbalyuck V.I, Strafun S.S., Gayovich V.V., Sapon N.A.

The treatment results of 18 patients with injuries of median and ulnar nerves of long standing complicated by extensive contractures of metacarpophalangeal joints have been analysed in the paper. Tactics of reconstructive-restorative operations and regaining hand function have depended on the contractures manifestation, the period of long standing and the presence of acompanying pathology. The results have been assessed according the modified methods of American Association of Hand Surgeons during the period of 3 to 5 years after the last surgical intervention. The improvement of the integral quotient of the hand function from 34,9% to 65,7% has been achieved.