БЮЛЕТЕНЬ

УДК 616.714+616.831]-001-089(191)

Особенности оказания диагностической и лечебной помощи
при острой черепно-мозговой травме в сельской местности

Педаченко Е.Г., Морозов А.Н., Ольхов В.М.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев
Винницкий медицинский университет им. Н.И.Пирогова, г.Винница

Ключевые слова: сельское население, острая черепно-мозговая травма, нейрохирургическая помощь.

По данным Госкомстата, сельское население Украины в 1997 г. составляло 16 407,4 тыс. человек, т. е. более 30% общей численности населения страны, в том числе 7,5 млн (45,7%) мужчин и 8,9 млн (54,3%) женщин. При этом, если в так называемых индустриальных областях численность сельского населения не превышала 16-16,5%, то в таких сельскохозяйственных регионах, как Винницкая, Закарпатская, Ивано-Франковская, Ровенская, Тернопольская области и др. она составляла более 50%.

В Украине насчитывается около 29 тыс. поселений сельского типа, на каждое из которых в среднем приходится 566 жителей, при этом в 2,7 тыс. таких населенных пунктов проживает менее 50 человек в каждом, около 2,5 тыс. сел находятся на расстоянии от 3 до 5 км до дорог с твердым покрытием. В целом плотность сельского населения в Украине весьма мала и колеблется от 25 до 70 человек на 1 км² в наиболее густонаселенных районах.

Специфика условий сельской местности определяет как основные принципы, так и сложности организации медицинской помощи.

Следует отметить, что уровень смертности сельского населения трудоспособного возраста превышает таковой среди городского населения по всем классам причин смерти.

В настоящее время медицинская помощь в сельской местности осуществляется сетью лечебно-профилактических учреждений трех уровней - первичного, вторичного и третичного.

Формально наиболее доступный для сельских жителей первичный уровень представлен расположенными непосредственно в селах фельдшерско-акушерскими пунктами, врачебными амбулаториями и участковыми больницами.

В 1990 г. общее количество фельдшерско-акушерских пунктов в Украине составило 16 422, в то же время в 302 из них не было ни одного медицинского работника. В 1995 году их количество равнялось 16 428, медицинские работники отсутствовали в 369 из них.

Количество врачебных амбулаторий в 1990 г. составило 1603, из них без врачей было 54. В 1995 г. при общей численности врачебных амбулаторий 1791 не были укомплектованы врачами 92.

Численность участковых больниц к 1990 г. достигла 1456, в 35 из них не было ни одного врача. В 1995 г. в Украине было 1423 участковые больницы, в том числе без врачей - 42.

Вторичный уровень оказания медицинской (специализированной) помощи сельскому населению обеспечивается районными больницами, диспансерами, поликлиниками и другими районными специализированными лечебно-профилактическими учреждениями, в том числе станциями и отделениями скорой медицинской помощи. В 1990 г. в Украине было 480 центральных районных и 161 районная больница, к 1995 г. их численность составила соответственно 480 и 146.

Количество врачебных коек в сельской местности Украины в 1990 г. достигало 247,6 тыс. единиц (в том числе в центральных районных больницах - 172, 5 тыс., районных больницах - 22, 3 тыс., участковых - 52,8 тыс.). В 1995 г. общее количество коек составило 216,2 тыс. единиц (соответственно в центральных районных больницах - 156,8 тыс., районных больницах - 17,0 тыс., участковых больницах - 42,4 тыс.).

Третичный уровень оказания медицинской высокоспециализированной помощи сельскому населению представлен в Украине областными больницами, поликлиниками, клиниками институтов и другими высокоспециализированными лечебно-профилактическими учреждениями областного и общегосударственного уровня.

Подобная структура медицинской помощи сельскому населению формально достаточно высокоорганизована, но в основном рассчитана на оказание первой медицинской и первичной госпитальной помощи (первичный и вторичный уровни), поэтому не в состоянии обеспечить своевременное оказание высокоспециализированной помощи пострадавшим с острой черепно-мозговой травмой.

Даже в условиях центральных районных больниц помощь пострадавшим с острой черепно-мозговой травмой возможна, как правило, лишь медицинскими работниками, не имеющими специальной подготовки по вопросам нейротравматологии. В большинстве случаев главные врачи центральных районных больниц, заведующие хирургическими и травматологическими отделениями рассчитывают на ограниченные в последнее время возможности консультативной помощи со стороны нейрохирургов по линии санитарной авиации. При этом теряется один из основных факторов, позволяющий рассчитывать на благоприятный исход при тяжелой черепно-мозговой травме - фактор времени.

В целях выяснения качества диагностической и лечебной помощи при острой черепно-мозговой травме в сельской местности нами было проведено специальное исследование оказания этой помощи в Винницкой области в 1992 г.

В изучавшийся период времени в центральные районные больницы области, а также в участковые больницы сельской местности было доставлено 3246 пострадавших с острой черепно- мозговой травмой.

Анализ полученных анкетных данных позволил отнести к особенностям черепно-мозговой травмы в сельской местности высокую частоту травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения (1266 из 3246 больных - 39 %), подавляющее преобладание в структуре черепно-мозговой травмы легких черепно-мозговых повреждений (2954 из 3246 - 91%), а также низкую частоту травм (236 случаев) у детей (7,2% к общему числу травмированных) и крайне высокие показатели летальности при тяжелой черепно-мозговой травме (умерли 208 из 292 больных - 71,9%.

Хирургическую помощь пострадавшим осуществляли преимущественно сотрудники Винницкого областного нейрохирургического отделения по линии санитарной авиации. В 1992 г. по заявкам центральных районных больниц в связи с черепно-мозговыми травмами был осуществлен 221 вызов, прооперированы на местах 98 больных.

Следует особо отметить, что каждый 10-й больной с острыми внутричерепными гематомами был прооперирован нейрохирургом с существенным запозданием (в стадии клинической декомпенсации), а в 20% случаев травм головного мозга выезды нейрохирурга по линии санитарной авиации не были обоснованными.

Как правило, центральные районные больницы не имели необходимого диагностического оборудования для уточнения характера поражения головного мозга.

Только в 8 из 27 центральных районных больниц области для исключения объемного внутричерепного процесса использовали эхоэнцефалографы. С диагностической и лечебной целью поясничный прокол был произведен только 729 из 3246 поступивших (22,4%).

Полученные данные явились основанием к проведению целенаправленной организационной работы по повышению качества медицинской помощи при острой нейротравме. Данная работа была регламентирована соответствующими приказами Винницкого областного управления здравоохранения, которыми, в частности, предусматривалось выделение в центральных районных больницах специалистов (травматологов, хирургов), ответственных за оказание помощи больным с этим видом травмы. На базе областного нейрохирургического отделения для указанных специалистов было организовано ежегодное (в течение 2-3 нед) прохождение тематических курсов усовершенствования.

В работу лечебно-профилактических учреждений области была активно внедрена разработанная в Институте нейрохирургии АМН Украины экспертная компьютерная система "Ургент-1,0", предназначенная в основном для использования в условиях районных больниц медицинскими работниками, недостаточно подготовленными по вопросам диагностики и лечения острой черепно-мозговой травмы. Медицинская экспертная система "Ургент-1" записана на одной дискете, форматированной на 360Кб, и позволяет с помощью обычного компьютера РС ХТ или РС АТ или любого, совместимого с ними, в течение 4-5 мин получить необходимую консультацию на уровне квалифицированного специалиста-нейрохирурга. В системе реализованы современные подходы к оценке клинических форм черепно-мозговой травмы, тяжести состояния больного и вида травматического поражения мозга, построения диагноза и проведения основных схем лечения. Система устанавливает факт черепно-мозговой травмы, предохраняет от ошибок в постановке диагноза, помогает оказать своевременную и квалифицированную медицинскую помощь пострадавшему, определяет необходимость вызова нейрохирурга.

С 1993 г. пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой при отсутствии витальных нарушений стали транспортировать непосредственно в Винницкое областное нейрохирургическое отделение, оснащенное необходимой диагностической аппаратурой (в том числе компьютерным томографом), в котором имеются все условия для проведения адекватной интенсивной терапии.

В результате проведенных мероприятий на протяжении 1992-1996 гг. удалось снизить летальность при тяжелой черепно-мозговой травме в сельских районах Винницкой области с 71,9 до 46,6%.

Таким образом, следует сделать вывод о том, что природные и социально-экономические условия сельской местности, рассредоточенность проживающего в ней населения существенно влияют на уровень и качество оказываемой медицинской помощи. Существующая организационная структура так называемой сельской медицины не ориентирована на массовое оказание высокоспециализированной, в том числе нейрохирургической, медицинской помощи, чего, в частности, требует высокая частота острой черепно-мозговой травмы среди сельского населения. В этих условиях особое значение приобретает поиск как оптимальных организационных форм приближения такой помощи к сельским жителям, так и повышение эффективности деятельности соответствующих лечебно-профилактических учреждений и их отдельных подразделений. Пример Винницкой области убедительно свидетельствует о том, что путем научно-обоснованных и профессионально аргументированных организационных мероприятий даже без особых экономических затрат можно добиться значительного улучшения результатов лечения пострадавших с острой черепно-мозговой травмой из сельской местности.

Улучшение медицинской помощи сельскому населению, повышение ее качества и доступности до уровня, не уступающему городскому, соответствует стратегическим задачам отрасли здравоохранения Украины. Эти же принципы декларируют "Рекомендации, касающиеся здравоохранения в сельской местности", принятые 18-й Всемирной медицинской ассамблеей (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г.) с поправками, внесенными 35-й Всемирной медицинской ассамблеей (Венеция, Италия, октябрь 1983 г.).

Особливості надання діагностичної
та лікувальної допомоги
при гострій черепно-мозковій травмі
в сільській місцевості

Педаченко Є.Г., Морозов А.М., Ольхов В.М.

Природні, соціально-економічні та демографічні особливості сільської місцевості значно ускладнюють надання її жителям висококваліфікованої медичної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі і спричиняють високі показники летальності. В результаті здійснених у Вінницькій області заходів - виділення в центральних районних лікарнях спеціалістів, відповідальних за надання допомоги постраждалим з даним видом травми, систематичного їх навчанням на базі обласного нейрохірургічного відділення, впровадження в роботу лікарень експертної комп'ютерної системи "Ургент-1,0", транспортування хворих із тяжкою черепно-мозковою травмою безпосередньо в обласне нейрохірургічне відділення - вдалося протягом 1992-1996 рр. знизити летальність серед сільских жителів при тяжкій черепно-мозковій травмі з 71,9 до 46,6%.

Specifics of diagnosis and treatment for acute head injuries in rural areas

Pedachenko Ye.G., Morozov A.N., Olhov V.M.

Natural, social, economic and demographic specifics of rural areas considerably complicate the giving of professional medical treatment for acute head injuries to residents of such areas, and cause high levels of lethality. As a result of measures implemented in the Vinnytsia region, namely, the introduction of specialists responsible for treating afflicted with such injuries at central regional hospitals, and a systematical training of these specialists at the regional neurosurgical departments, the introduction of the expert computer system "Urgent-1,0" at regional hospitals, and the transfer of afflicted with acute head injuries directly to regional neurosurgical department, the level of lethality among rural residents with acute head injuries was decreased from 71.9% to 46.6% in the period from 1992 through 1996.