БЮЛЕТЕНЬ

УДК 616.833.34-001:616-08-039.32.(048)

Помилки в тактиці ортопедичного лікування хворих
із травмою плечового сплетення

Страфун С.С.

Український НДІ травматології та ортопедії, м. Київ, Україна

Ключові слова: плечове сплетення, транспозиція, трансплантація м'яза.

Травма плечового сплетення займає перше місце за тяжкістю та ступенем інвалідизації хворих з ушкодженням периферичних нервів і в ряді випадків потребує багатоетапного оперативного лікування [1]. За даними A. Berger (1995), чверть оперованих з приводу травми плечового сплетення потребує подальшої оперативної ортопедичної корекції [2]. Тому вибір оптимальної тактики ортопедичного лікування є дуже складною та важливою проблемою, від правильного вирішення якої залежить кінцевий функціональний результат.

У клініці мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті спостерігали 54 хворих із віддаленими результатами оперативного ортопедичного лікування застарілих ушкоджень плечового сплетення. Аналізуючи результати лікування, ми виділили 5 груп тактичних помилок, що зустрічалися найчастіше:

1. Неадекватний вибір строків ортопедичної корекції.

2. Транспозиція м'язів через 2-3 суглоби без попередньої активної (чи пасивної) стабілізації проксимального суглоба.

3. Порушення динамічної стабільності під час сухожильно-м'язових транспозицій.

4. Виконання в один етап стабілізуючих та мобілізуючих оперативних втручань.

5. Неправильна оцінка силових та амплітудних характеристик м'язів-двигунів.

Відсутність або неадекватна оцінка об'єктивних прогностичних критеріїв відновлення реіннервації м'язів після зшивання чи пластики стовбурів плечового сплетення призводить до затягування строків проведення ортопедичної корекції. Це, в свою чергу, спричинює вторинну м'язову атрофію, особливо в м'язових групах, функціональне навантаження яких без м'язів-антагоністів потребує додаткових спеціальних вправ (наприклад, триголовий м'яз плеча).

Транспозиція м'язів через 2-3 суглоби без попередньої стабілізації проксимального суглоба не дає бажаних функціональних результатів у зв'язку з переключенням м'язових зусиль на рухи в проксимальному суглобі. Наприклад, транспозиція кивального м'яза на проксимальний епіметафіз променевої кістки для відновлення активного згинання в ліктьовому суглобі без попереднього артродезування плечового суглоба є неефективною, оскільки вся амплітуда рухів скорочення м'яза йде на приведення плеча. Недоцільно також проводити транспозицію найширшого м'яза спини на передпліччя для відновлення згинання пальців при відсутності активного розгинання в ліктьовому суглобі.

Не менш серйозною проблемою при виконанні операцій ортопедичної корекції є порушення динамічної стабільності суглоба. Так, наприклад, використання обох згиначів кисті для відновлення згинання пальців при функціонуючих розгиначах призводить до порушення активного розгинання пальців та згинання кисті. Аналогічні проблеми виникають тоді, коли операція D'Aubigne [3] доповнюється пересадженням променевого згинача на розгинач І пальця. Вищезгадана операція дестабілізує кистьовий суглоб і не дає можливості отримати активне розгинання пальців.

Виконання в один етап стабілізуючих та мобілізуючих операцій значно звужує можливості реабілітації після мобілізації суглобів і робить неможливим отримання хороших функціональних результатів.

В усіх випадках, коли з метою зменшення числа оперативних втручань ми виконували в один етап мобілізуючу операцію на п'ястково-фалангових суглобах та артродез кистьового суглоба, не вдалось отримати очікуваного об'єму пасивних рухів в суглобах після мобілізації.

Складною є проблема вибору оптимальної точки прикріплення та ступеня натягу м'яза при його пересадженні. Так, наприклад, тільки зміщення точки прикріплення трансплантованого м'яза на 1-1,5 см дистальніше від місця прикріплення біцепса до променевої кістки дає можливість отримати активне згинання в ліктьовому суглобі. Це має особливе значення при застосуванні в якості м'язів-двигунів кивального та великого грудного м'язів. Помилки у визначенні оптимального натягу м'яза при його транспозиції мають суттєве значення в отриманні амплітуди активних рухів у функціонально-значущому секторі. Так, перерозтягнення м'яза, особливо в поєднанні зі зміщенням точки прикріплення дистально, часто зумовлює формування згинальних контрактур. Розтягнення м'яза менше його максимального фізіологічного рівня призводить до виникнення "ефектів тенотомії", гіпотрофії та ослаблення функції.

Таким чином, ортопедичне лікування хворих із травмою плечового сплетення є складною, багатокомпонентною проблемою, розв'язання якої потребує адекватної оцінки ефективності реіннервації та функціонального стану м'язів, а також урахування та прогнозування біомеханічних ефектів, які можуть виникнути внаслідок пересадження м'язів.

Список літератури

1.Шевелёв И.Н. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение травматических поражений плечевого сплетения //Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 1991.- 26 с.

2.Berger A., Brenner P. Secondary Surgery Following brachial-plexus Injuries // Microsurgery.- V.16, N1.- 1995.- P.43-47.

3.Buck-Gramcko D., Nigst H. Motorische Ersatzoperation der oberen Extremitat.- Band 2.- Hand und Unterarm //Hippokrates Verlag Stuttgart.-1991.- 100 p.

Ошибки тактики ортопедического
лечения больных с травмой
плечевого сплетения

Страфун С.С.

Наблюдали 54 больных с отдаленными результатами оперативного ортопедического лечения застарелых повреждений плечевого сплетения. Выделили 5 групп тактических ошибок: 1) неадекватный выбор сроков ортопедической коррекции; 2) транспозиция мышц через 2-3 сустава без предварительной активной или пасивной стабилизации проксимального сустава; 3) нарушение динамической стабильности во время сухожильно-мышечной транспозиции; 4) выполнение в один етап стабилизирующих и мобилизирующих операций; 5) неправильная оценка силовых и амплитудных характеристик мышц-двигателей.

Tactical mistakes of orthopedic treatment of patients with shoulder plexus injury

Strafun S.S.

54 patients with long-term follow-up results of surgical treatment of shoulder plexus injuries of long standing have been observed. Five groups of tactical mistakes have been determined: they were non-adequate fixing the time for orthopedic correction; transposition of muscles through 2-3 joints without previous active and passive stabilization of proximal joints; the interruption of dynamic stability during the tendon-muscle transposition; performing stabilizing operations during one operative attemt; incorrect evaluation of force and rage characterizations of muscle-movers.