БЮЛЕТЕНЬ

УДК 616.714+616.831]-001-089,,71"

Исторические предпосылки и некоторые современные аспекты нейрохирургической помощи в Украине
при острой черепно-мозговой травме

Морозов А.Н.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, нейрохирургическая помощь, динамика нейротравматизма и социально-экономических условий.

Проблема медицинской помощи при острой черепно-мозговой травме имеет глубокие исторические корни. Фактически возникновение и развитие нейрохирургии как науки в первую очередь и изначально связано с нейротравмой [1].

В Украине вопросами оказания медицинской помощи больным с черепно-мозговыми повреждениями занимались такие выдающиеся хирурги, как П.С.Бабицкий, З.И.Гейманович, И.Н.Ищенко, Л.А.Корейша, К.М.Сапежко, В.Н.Шамов, Ю.К.Шимановский и др. [2]. Тем не менее, длительное время специализированного нейротравматологического отделения в г.Киеве, как и во всей Украине, не существовало. Диагностическая и лечебная помощь больным с травмами черепа и головного мозга оказывалась в общехирургических отделениях, где трепанация черепа считалась вершиной профессионального мастерства специалиста.

Фактически, первое в Украине специализированное нейротравматологическое отделение для оказания соответствующей помощи при острой черепно-мозговой травме и ее последствиях было организовано А.И.Арутюновым в 1950 г. в структуре вновь созданного Киевского института нейрохирургии.

Развитие и совершенствование нейрохирургической, в том числе нейротравматологической, помощи населению УССР в 1950-1991 гг. соответствовало общей концепции и практике советского здравоохранения. Этот период отличали жесткая централизация всех проводимых организационных мероприятий, многообразие и масштабность административных связей, планомерное наращивание коечного фонда и открытие новых отделений.

В 1950-1964 гг. под руководством академика А.И.Арутюнова и под началом Киевского НИИ нейрохирургии в УССР было завершено формирование нейрохирургической сети по принципу обязательного развертывания в каждой областной больнице регионального нейрохирургического отделения и введения при всех областных отделах здравоохранения внештатной должности главного нейрохирурга области.

К 1965 г. нейрохирургия в УССР стала самостоятельной отраслью науки и практического здравоохранения [4].

В процессе развития нейрохирургической службы особое внимание уделялось созданию специализированных нейротравматологических отделений. В течение 1960-1975 гг. они были развернуты в большинстве крупных населенных пунктов республики (гг. Киев, Донецк, Харьков, Львов, Одесса, Ворошиловград (Луганск), Днепропетровск, Запорожье, Кривой Рог и др.).

Организация кафедр или доцентских курсов нейрохирургии во всех медицинских вузах республики способствовала повсеместному улучшению подготовки кадров и переходу Киевского института нейрохирургии от регионального принципа курирования к курированию направлений нейрохирургии, при этом особое внимание было уделено решению научно-исследовательских и организационно-методических вопросов нейротравмы как доминирующей патологии. В 1979 г. среди всех больных, лечившихся в нейрохирургических отделениях Украины нейротравма была у 62,8%, в том числе острая черепно-мозговая травма - у 51,7%.

Актуальность проблемы острой черепно-мозговой травмы в эти годы определялась как ростом нейротравматизма, преимущественно автодорожного, так и невозможностью госпитализировать всех нуждающихся в этом пострадавших в нейрохирургические стационары.

Организационные принципы оказания медицинской помощи при острой черепно-мозговой травме регламентировались в это время приказом министра здравоохранения СССР N614 от 8 августа 1968 г. "Об улучшении нейротравматологической помощи населению СССР. Согласно данному приказу госпитализации в специализированные нейротравматологические отделения или нейрохирургические отделения общего профиля подлежали больные с открытой проникающей и непроникающей черепно-мозговой травмой и закрытой черепно-мозговой травмой с повреждением костей. Пострадавшие с легкой закрытой черепно-мозговой травмой, которые не нуждались в проведении оперативного вмешательства, должны были госпитализироваться в неврологические стационары, а с комбинированной черепно-мозговой травмой, сопровождающейся повреждениями конечностей, органов грудной и брюшной полостей - соответственно в травматологические или общехирургические отделения.

Эти положения нашли свое подтверждение и дальнейшее развитие в приказе Министерства здравоохранения СССР от 12 августа 1988 года N643 "О дальнейшем развитии и усовершенствовании нейрохирургической помощи в СССР".

В приказе министра здравоохранения УССР N425 от 15 июля 1977 года "Про заходи по подальшому поліпшенню нейрохірургічної допомоги населенню УРСР" был предусмотрен обязательный круглосуточный прием больных с тяжелой черепно-мозговой травмой во все нейрохирургические отделения независимо от их профиля и специализации, если в этих населенных пунктах не были развернуты нейротравматологические стационары.

Следует отметить, что, несмотря на существование таких приказов, реально в нейрохирургических и нейротравматологических отделениях лечились всего лишь около 20% пострадавших с острой черепно-мозговой травмой.

Фактическое невыполнение регламентированных приказами положений частично можно было объяснить погрешностями в диагностике у пострадавших, находившихся в относительно удовлетворительном состоянии, госпитализацией определенного количества нетранспортабельных больных в ближайшие лечебные учреждения, но главным образом территориальной рассредоточенностью пострадавших, особенно в сельской местности, и удаленностью имеющихся специализированных нейротравматологических и нейрохирургических отделений от большинства населенных пунктов и мест происшествия. В лучшем случае этих пострадавших обеспечивали необходимой специализированной помощью путем вызова консультанта-нейрохирурга через областную станцию экстренной и консультативной медицинской помощи.

Одним из предложенных путей решения проблемы была регламентация владения знаниями и навыками диагностики и лечения черепно-мозговой травмы со стороны хирургов, травматологов и ортопедов, что нашло свое отражение в инструктивно-методических указаниях по аттестации хирургов и травматологов-ортопедов всех категорий (приказ министра здравоохранения СССР N185 от 22 марта 1971 года "Об утверждении инструктивно-методических указаний по аттестации врачей-специалистов").

В целом следует констатировать, что в УССР существовала достаточно высокоорганизованная система оказания нейрохирургической помощи (схема 1), в частности пострадавшим с острой черепно-мозговой травмой.

Данная система в основном обеспечивала выполнение стоящих перед нею задач. В то же время, наиболее уязвимой ее стороной являлась абсолютная зависимость от уровня бюджетного финансирования, что в конечном итоге проявилось быстро нарастающим отставанием от потребностей и возможностей современной медицины на фоне продолжающегося наращивания коечного фонда.

Так, к 1991 г. из 27 административно-территориальных единиц Украины (Автономная Республика Крым, 24 области, гг. Киев и Севастополь) в 17, включая Автономную Республику Крым и г. Севастополь, нейрохирургическая служба не имела в своем распоряжении ни одного компьютерного томографа, в 12 - ни одной ангиографической установки, что не позволяло обеспечить раннюю диагностику и эффективное лечение пострадавших с черепно-мозговой травмой, особенно в сельской местности.

Положение осложнилось неуклонным ростом в УССР частоты и тяжести черепно-мозговой травмы. Если в 1983 г. частота черепно-мозговой травмы составляла (2,15 +0,02) ‰, то к 1993 г. она возросла в 2 раза - до 4 - 4,2 ‰ [3], т.е. в количественном отношении - до 200 тыс. человек в год. Эта патология стала основной причиной смертности и инвалидизации больных в возрасте до 45 лет.

Произошедшие в Украине с приобретением ею статуса независимого государства соответствующие политические и социально-экономические изменения, появление и развитие принципов рыночных взаимоотношений, децентрализация, повышение роли и значения местного самоуправления в решении вопросов системы регионального здравоохранения внесли существенные коррективы в функционирование всей медицинской отрасли.

Ситуация усугубилась резким обострением финансово-экономических проблем, во многом обусловленных не только ограниченными возможностями государства, но и длительным экстенсивным развитием отечественного здравоохранения наряду с гиперспециализацией.

Если в 1993 г. было профинансировано 80% от заявленных потребностей, то в 1997 г. уже в 2 раза меньше - только 40%. При этом следует учесть несоответствие плановых показателей реальному поступлению средств. Так, финансирование здравоохранения в первом полугодии 1998 г. составило 50,3% от утвержденного бюджетом на этот период.

Все это не могло не сказаться и на проблеме оказания неотложной нейрохирургической помощи при острой черепно-мозговой травме.

Общая летальность в нейрохирургических отделениях в 1993 г. составила 4,3%, послеоперационная - 10,1% (для сравнения в 1983 г. эти показатели составили соответственно 2,33% и 2,81%.

Существенную разницу в приведенных показателях сложно объяснить только прогрессирующим увеличением количества черепно-мозговых травм и нарастанием их тяжести.

Сложившаяся ситуация, в частности прогнозируемая и в дальнейшем ограниченность и нестабильность финансирования в основном сохранившейся в Украине громоздкой госбюджетной модели здравоохранения, а также появление принципиально новых технических (например, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) и методологических возможностей диагностики и лечения в современной медицине привели к необходимости пересмотра, усовершенствования и реорганизации системы оказания медицинской помощи при острой черепно-мозговой травме.

Список литературы

1. Миронович И. И. Краткий очерк развития отечественной нейрохирургии. - М.: Медицина, 1964.- 164с.

2. Педаченко Г. А. Курс избранных лекций по нейрохирургии. Краткая история развития нейрохирургии. Современная классификация черепно-мозговой травмы. - К., 1993. - 40с.

3. Педаченко Е. Г., Морозов А. Н. Стан і перспективи організаційного вдосконалення в Україні спеціалізованої допомоги при черепно-мозковій травмі. // Перший з'їзд нейрохірургів України. Тези доп. - К., 1993. - 10с.

4. Ромоданов А. П., Бротман М. К. Нейрохирургическая помощь в УССР. - К.: Здоров'я, 1981. - 120с.

Історичні передумові та деякі сучасні аспекти нейрохірургічної допомоги в Україні
при гострій черепно-мозковій травмі

Морозов А.М.

Проведено аналіз розвитку в Україні спеціалізованої нейрохірургічної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі. Визначено основні організаційні, методологічні та фінансово-економічні складові проблеми. Враховуючи появу принципово нових методів діагностики і лікування, а також соціально-економічні зміни, що відбулися в Україні, зроблено аргументовані висновки про необхідність удосконалення існуючої системи медичної допомоги постраждалим з черепно-мозковою травмою.

Historical preconditions and some modern aspects for neurosurgical help for acute head injuries in Ukraine

Morozov A.N.

The analysis of the development of special neurosurgical treatment for acute head injuries in Ukraine was conducted in this work. This work determined main organisational, methodological, financial and economic components of this problem. Considering the introduction of principally new methods for diagnosis and treatment for acute head injuries, as well as social and economic changes that took place in Ukraine, well-reasoned conclusions about the necessity of improving the current system of medical care for afflicted with head injuries were made in this work.