БЮЛЕТЕНЬ

УДК 616.831-005:616.8-089,,313"

Нейрохірургічне лікування судинної патології головного мозку: стан та перспективи

Цімейко О.А.

Інститут нейрохірургії АМН України ім. акад. А. П. Ромоданова, м. Київ, Україна

Ключові слова: інсульти, артеріальні аневризми, артеріовенозні мальформації, діагностика, оперативні втручання.

Поширеність цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) в усіх регіонах світу така значна, що до кінця нашого століття в економічно розвинутих країнах вони увійшли до числа головних причин смертності населення, займаючи в її структурі близько 14%. Судинні захворювання головного мозку значною мірою визначають рівень таких показників здоров'я населення, як середня тривалість життя, захворюваність і смертність. Смертність від ЦВЗ поступається тільки смертності від захворювань серця і пухлин усіх локалізацій, а в деяких країнах займає друге і навіть перше місце [1, 2]. З проблеми суто медичної ЦВЗ перетворилися у проблему соціально-економічну.

Гострі порушення мозкового кровотоку (ГПМК) складають більше 30% усіх випадків смерті від серцево-судинних захворювань. Особливо актуальна ця проблема в Україні, де за останні 10 років значно зросли поширеність ЦВЗ та смертність від них. Так, у 1997 році смертність від судинних захворювань головного мозку становила 8,41 на 10 тис. населення, що складає близько 20% від загальної кількості померлих. Порівняно із західноєвропейськими країнами і США показники смертності від судинних захворювань мозку в Україні у 2-5 разів вищі [2, 9].

Не буде зайвим підкреслити, що у значної кількості людей ГПМК розвиваються у віці творчої активності та професійної майстерності, тобто відзначається значне їх "помолодіння".

Ішемічні порушення мозкового кровообігу (ІПМК) є найбільшими в структурі ЦВЗ. Ішемічний інсульт виникає в 4-8 разів частіше, ніж геморагічний. Значна частка припадає на транзиторні ішемічні атаки (ТІА), лакунарні інфаркти мозку, збільшується кількість повторних гострих ГПМК, які призводять до прогресування хронічних форм церебральної судинної патології типу дисциркуляторної енцефалопатії.

Важливу роль у ІПМК відіграють атеросклеротичні ураження магістральних артерій голови, зокрема внутрішніх сонних (ВСА), та хребтових артерій, що призводять до формування стенозуючих та оклюзуючих ушкоджень цих артерій. Атеросклероз судин головного мозку є регіонарним компонентом загального атеросклерозу, серед клінічних проявів якого судинна церебральна патологія займає провідне місце. Проте слід пам'ятати про існування й інших важливих чинників, наявність яких значною мірою підвищує ризик розвитку інсульту. До таких чинників слід віднести артеріальну гіпертензію та захворювання серця (особливо з порушенням серцевого ритму), а також куріння, гемореологічні порушення, прийом гормональних протизачаткових препаратів [1,2,7,9].

Причиною розвитку геморагічних ПМК у формі спонтанних субарахноїдальних крововиливів та інсульт-гематом часто є артеріальна гіпертензія, неповноцінність судинної стінки в результаті дегенеративних її змін, природжених аномалій, травм головного мозку, що під дією гемодинамічних ефектів призводить до виникнення мішкоподібних аневризм (МА), артеріовенозних мальформацій (АВМ).

Різнобічні ураження судин, що кровопостачають головний мозок, об'єднані спільною ознакою - порушенням прохідності артерій в різних відділах судинної системи мозку, у тому числі (при атеросклерозі) екстракраніально.

У зв'язку з тим, що медикаментозне лікування прогресуючих форм судинної церебральної патології далеко не завжди досягає мети, в останні десятиріччя значно ширше стали використовувати можливості хірургічної корекції маніфестних форм судинних захворювань головного мозку як альтернативні в профілактиці виникнення судинних катастроф або поступово прогресуючих порушень кровообігу головного мозку.

Для своєчасного застосування адекватних лікувальних заходів, особливо коли встановлюють показання до хірургічного лікування або вирішуються питання щодо вибору операції, часу її проведення, особливе значення має швидке одержання об'єктивної діагностичної інформації. На сучасному рівні розвитку судинної нейрохірургії існує можливість комплексного всебічного обстеження хворих з оцінкою резервних можливостей судинної системи мозку для вірогідного прогнозу при виборі тих чи інших методів хірургічної тактики лікування [3, 4, 13, 14, 18].

На етапі початкового обстеження хворих з метою уточнення локалізації та ступеня атеросклеротичного ураження застосовуються методи ультразвукової діагностики: допплєрографія екстракраніальних судин, яка дає можливість одержати інформацію при оклюзії або гемодинамічно значущі стенози артерій (на 50% і більше); дуплексне ультразвукове сканування (дозволяє виявити порушення кровотоку і одержати зображення судин, які досліджуються). За допомогою цього методу можна виявити стеноз сонної артерії менше 50% і локалізацію та будову атеросклеротичних бляшок. Транскраніальна допплєрографія дозволяє одержати дані про стан кровотоку в зоні артерій вілізійового кола і його гілок.

З метою виявлення зони ішемічного або геморагічного ураження мозку, її локалізації, величини, наявності перифокальних змін використовують рентгенкомп'ютерну томографію (КТ) та ядерно-магнітно-резонансну томографію (ЯМР), які дозволяють діагностувати ішемічні ураження мозку навіть протягом першої доби після їх розвитку, а геморагічні інсульти - практично в перші години їх виникнення.

У даний час стала можливою оцінка мозкового кровотоку та об'єму крові у мозку за допомогою позитронної емісійної томографії (ПЕТ). Локальне збільшення об'єму крові свідчить про наявність компенсаторної дилатації у даному судинному басейні і зменшення гемодинамічного резерву. Окрім того, співвідношення лінійної швидкості кровотоку та об'єму крові в мозку безпосередньо відображає церебральний перфузійний тиск.

Важливу роль у з'ясуванні структурних та гемодинамічних порушень мозкового кровообігу з метою вибору хірургічної тактики відіграє церебральна ангіографія (селективна, суперселективна) з обстеженням всіх судинних басейнів.

Ще більші діагностичні можливості мають неінвазивна ЯМР-ангіографія, яка дозволяє отримати ангіограми в будь-якій проекції і виявити атеросклеротичні бляшки в артеріях, поєднана ангіографія і допплєрографія, віртуальна ангіографія. Застосування в клінічних умовах в останній час ЯМР-спектроскопії дає можливість оцінювати динаміку вогнищевого ішемічного ураження мозку як в зоні необоротних порушень, так і в зоні ішемічної "напівтіні" [8, 9, 10].

Метою нейрохірургічного лікування судинної патології головного мозку, зумовленої стенотично-оклюзійними ураженнями, є відновлення кровообігу в зоні ішемії, або, що більш перспективно, попередження розвитку гострих або поступово прогресуючих порушень кровопостачання мозку.

Досвід фахівців Інституту нейрохірургії (якими прооперовано більше 700 хворих) і дані літератури свідчать, що у хворих із ТІА, зумовлених стенотично-оклюзійними ураженнями артерій мозку, питання про проведення операції повинно вирішуватися позитивно, чому сприяє діагностика цієї патології на ранніх етапах розвитку, що можливо при організації чіткої системи надання кваліфікованої і спеціалізованої диференційованої медичної допомоги на початкових стадіях захворювання [9, 15, 16, 21, 26].

Хірургічне лікування оклюзуючих і стенозуючих уражень сонних і хребтових артерій спрямоване на ліквідацію джерела тромбозу та емболій, корекцію змін гемодинаміки і, таким чином, на попередження ГПМК. У хворих із ТІА вибір операції необхідно індивідуалізувати. Проводять ендартеректомії, тромбінтімектомії, дилатації стенозованих сегментів сонних і хребтових артерій за допомогою балон-катетерів, селективну інтраопераційну фармакотерапію, а при патологічній звивистості ВСА у ділянці шиї - їх хірургічну корекцію.

Найефективнішим хірургічним способом вважають каротидну ендартеректомію (КЕА), хоча уточнення показань для цієї операції у наш час є темою серйозних дискусій. При встановленні показань до КЕА слід враховувати різні аспекти, такі, як вік, соматичний статус хворого, наявність факторів ризику розвитку інсульту, характеристики атеросклеротичної бляшки (за даними ангіографії і дуплексного сканування - утворення виразок, гетерогенність будови), ефективність лікування антиагрегантами. Результати проведених рандомізованих досліджень підтверджують позитивний ефект КЕА порівняно з медикаментозним лікуванням у хворих з вираженими (понад 70%) стенозами ВСА і ГПМК. Проте лишається не до кінця з'ясованою ефективність операції у хворих з помірно вираженими стенозами ВСА і стенозуючими атеросклеротичними бляшками з виразками. Дискутабельною є доцільність проведення КЕА в асимптомних хворих, у яких ризик розвитку ГПМК у басейні ураженої ВСА є невисоким. Проте у деякої частини хворих з найбільш високим ризиком КЕА може бути виправданою.

Новим і перспективним є впровадження в практику способу мініінвазивної черезшкірної транслюмінальної ангіопластики (ЧТА) за допомогою спеціальних судинних ендопротезів - стентів. Порівняно з КЕА ЧТА має певні переваги, оскільки вона є малоінвазивним втручанням. ЧТА застосовують при лікуванні хворих із супутньою соматичною патологією, вона дозволяє в найкоротший термін виключити артерію з кровообігу під час дилатації, що усуває загрозу гіпоперфузії мозку, а це є надзвичайно важливим при недостатньому колатеральному церебральному кровотоці. Під час одного втручання можна коригувати множинні стенотичні ураження. ЧТА дозволяє уникнути ускладнень, які пов'язані з ризиком прямої операції КЕА: пошкодженням черепно-мозкових шкірних нервів, розвитком гематом та інших ускладнень у ділянці післяопераційної рани [6, 11].

Якщо звуження або тромбоз локалізується в ділянці сифону або супракліноїдного відділу артерії, виконують операцію переключення кровотоку із зовнішньої сонної артерії в басейн гілок ВСА, тобто екстраінтракраніальний мікроанастомоз (ЕІКМА).

При завершеному інсульті одностайної думки про доцільність хірургічної корекції ішемії і дотепер немає [9]. Розраховувати на позитивний клінічний ефект можливо тільки у випадках, коли навкруги вогнища інфаркту збереглися життєздатні мозкові структури. Для вирішення питання про доцільність проведення реваскуляризаційної операції і вибору її методу слід застосувати комплекс функціональних тестів, котрі допомагають у відборі хворих і прогнозуванні ефективності операції: позитивна динаміка РЕГ, зменшення вогнищевих або загальномозкових змін на ЕЕГ після сеансів ГБО; поглиблення вогнищевих і загальномозкових порушень біоелектричної активності мозку при компресії протилежної (по відношенню до ураженої ВСА) загальної сонної артерії; відсутність виражених і стійких змін РЕГ, виявлених при виконанні функціональних навантажень; помірне зниження або відсутність асиметрії ретинального тиску, деяке його підвищення на боці ураження; зниження фонового рОМК, що не досягає критичного рівня, з його міжпівкульною асиметрією і помірною реакцією на гіперкапнічну пробу; зміна форми радіоциркулограми, часових показників лінійної швидкості та зміна показника ефективності венозного відтоку; стан колатерального кровообігу, діагнастований методом УЗДГ із застосуванням функціональних проб.

Результати проведення функціональних проб дозволяють оцінити стан мозкового кровотоку, компенсаторні можливості колатерального кровообігу, глибину та оборотність функціональних та морфологічних змін тканини головного мозку, можливість та перспективи корекції гемодинамічних порушень і, таким чином, визначити оптимальну методику та прогнозувати результати оперативного втручання.

З метою поліпшення компенсаторних можливостей колатерального кровообігу виконуються операції ЕІКМА для переключення кровотоку з поверхневої скроневої артерії у басейн гілок СМА. В Інституті нейрохірургії дотепер виконано більше 450 таких оперативних втручань, причому у 45% випадків були сформовані множинні артеріальні мікроанастомози, які поширюють зону васкуляризації кіркових ділянок півкуль головного мозку, що дозволяє поліпшити післяопераційні результати на 5-10% залежно від початкового ступеня порушення кровообігу. Для зменшення неврологічного дефіциту після ішемічного інсульту у деякої частини хворих [18] виконані ЕІКМА в поєднанні з трансплантацією ембріональної нервової тканини у вогнищі ішемії, що сприятливо впливає на метаболізм мозку завдяки замісному ефекту, а також через стимулювання синтезу цитокінів, які передають та посилюють нейротрофічну дію трансплантату. Оперативне втручання протипоказане або є безперспективним лише там, де є явні ознаки недостатності судинних механізмів головного мозку за даними функціональних тестів.

Міжнародне контрольоване рандомізоване дослідження (1985) не виявило ефекту від операції ЕІКМА порівняно з медикаментозним лікуванням, однак це дослідження було піддане критиці, оскільки при відборі хворих до операції не проводили оцінку стану церебральної гемодинаміки та її резервних можливостей. У разі відсутності гемодинамічної недостатності позитивний ефект операції не може бути досягнутий, а хворий піддається ризику розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень. Кінцевий висновок про ефективність операції ЕІКМА може бути зроблений тільки на основі результатів контрольованого рандомізованого дослідження, в якому будуть враховані лише хворі зі зниженим церебральним гемодинамічним резервом за даними радіоізотопного та ультразвукового дослідження.

Проблему лікування геморагічного інсульту також не можна вважати повною мірою вирішеною, про що свідчить аналіз даних літератури. Це зумовлено тим, що дотепер відсутній єдиний підхід в оцінці тяжкості стану хворих, градації локалізації внутрішньомозкових гематом, не вирішені питання пріоритетності різних способів видалення внутрішньомозкових гематом, оптимальних термінів проведення оперативного втручання, не розроблені ефективні способи прогнозування результатів лікування. Лікувальна тактика при нетравматичних внутрішньомозкових гематомах змінюється в зв'язку з появою нових діагностичних можливостей і ефективних хірургічних технологій [7].

При геморагічному інсульті операція спрямована на видалення внутрішньомозкової гематоми і зупинку кровотечі, яка виникає внаслідок атеросклеротичної зміни артерій або розриву аневризми. При вирішенні питання про необхідність хірургічного лікування важливе значення мають такі показники: ступінь порушення свідомості, вираженість дислокаційного синдрому, тип інсульту, вік хворих, термін проведення операції, співвідношення об'єму гематоми і загального об'єму гематоми та зони перифокальних змін (за даними АКТ, МРТ). Між тяжкістю стану хворого до операції, вираженістю неврологічного дефіциту, типом інсульту і результатами операцій виявляється залежність, яка проявляється при об'ємах гематом більше 50 см3. У хворих, оперованих у стані коми, летальність у 3 рази більша, ніж у хворих у ясній свідомості або в стані сопору.

На основі нашого досвіду (проведено біля 170 оперативних втручань) вважаємо, що потрібно оперувати в ранні терміни після розвитку судинної катастрофи. Проведення операцій протягом перших трьох діб після інсульту дало майже в два рази більше позитивних результатів, ніж при виконанні їх на 4-ту-7-му добу. Проте, при проведенні операції через тиждень і в більш пізні терміни ризик її знову знижується.

Розміщення гематом субкортикально у білій речовині мозку (лобарні і латеральні - об'ємом 40 см3 і більше) є сприятливим для хірургічного лікування. Раннє видалення гематом цієї локалізації дає позитивні результати більше ніж у 90% оперованих хворих. Не завжди ефективні операції при поширених крововиливах об'ємом 80 см3 і більше у медіальні відділи півкуль мозку, а також у стовбур. Післяопераційна смертність у цих випадках зростає до 40%. При медіальних крововиливах об'ємом більше 5 см3, ускладнених проривом у шлуночки, показано накладення одно- і двустороннього вентрикулярного дренажу. Дренаж встановлюється і при зростанні гідроцефалії, незалежно від локалізації гематоми. У разі крововиливів невеликого об'єму у передніх відділах півкуль мозку, які не призводять до зростання загальномозкових, вогнищевих і дислокаційних симптомів, в умовах спеціалізованого судинного відділення можливе проведення консервативного лікування, здійснюваного під контролем АКТ і МРТ. Застосовують сучасні дегідратаційні, протинабрякові засоби, постійно стежать за динамікою внутрішньочерепного тиску.

У спеціалізовані судинні невролого-нейрохірургічні відділення слід госпіталізувати всіх хворих із спонтанними субарахноїдальними (САК) або субарахноїдально-паренхіматозними крововиливами, які потребують термінового обстеження, у тому числі проведення ангіографії з контрастуванням усіх судинних басейнів. Водночас вирішують питання про вибір лікувальної тактики. Якщо крововилив зумовлений розривом артеріальних аневризм (АА), потрібно виконувати оперативне втручання, що спрямоване насамперед на видалення гематоми, виключення аневризми. При відсутності гематоми якомога раніше слід провести виключення аневризми з кровотоку, яке виконується ендоваскулярним або мікрохірургічним транскраніальним способом [17, 19, 20, 22].

Створення та удосконалення нових конструкцій відокремлюваних балонів-катетерів дозволило продемонструвати можливості виключення аневризм практично будь-якої внутрішньочерепної артерії, в яку може бути проведений катетер [22, 29]. Однак J.Debrun та співавтори [28] вважають, що застосування такої техніки небезпечне при аневризмах передньої сполучної артерії та судин вертебробазилярного басейну.

Ми вважаємо, що ендоваскулярне виключення АА головного мозку слід вважати операцією вибору. Особливо важливе значення має такий метод оперативного втручання при мішкоподібних аневризмах важкодоступної або недоступної для транскраніального підходу локалізації. Ендоваскулярне виключення мішкоподібної аневризми можна вважати показаним у випадках, коли діаметр аневризми становить не менше 0,5 см, а ширина шийки дозволяє провести у порожнину аневризми балон.

Ендоваскулярне виключення слід вважати протипоказаним при невеликих (менше 0,5 см у поперечнику), мішкоподібних аневризмах з вузькою та деформованою шийкою або при невеликих аневризмах з широкою шийкою, а також при фузіформних аневризмах. Воно притипоказане також у випадках, коли від аневризми відходять артерії, що кровопостачають функціонально важливі відділи мозку. При цьому слід застосовувати пряме мікрохірургічне виключення аневризми. Ендоваскулярна операція має відносні протипоказання при вкрай тяжкому стані хворих (V ступінь за W.Hunt, R.Hess, 1968). Тимчасовим обмеженням або протипоказанням до ендоваскулярної операції є виражений поширений спазм магістральних внутрішньочерепних артерій. Тому, окрім ендоваскулярних операцій, нами застосовується транскраніальне мікрохірургічне втручання. У період з 1996 по 1998 рр. у судинному відділенні Інституту нейрохірургії прооперовано майже 200 хворих із субарахноїдальними геморагіями, спричиненими розривом АА судин головного мозку різної локалізації. Більшість із них знаходилася у тяжкому стані, що відповідав III-IV ступеню за W.Hunt, R.Hess. Ангіографічну верифікацію спазму судин спостерігали на 4-ту-7-му добу у 81% випадків і на 11-ту-14-ту добу у 100%. Оперативні втручання проводили з використанням мікрохірургічного інструментарію та оперативного мікроскопа. 143 (78,1%) хворих оперовані в період з 3-ї до 14-ї доби від моменту виникнення САК. Післяопераційна летальність у цій групі хворих становила 18,9% [19].

Підхід до лікування артеріовенозних мальформацій (АВМ) повинен бути диференційованим [5, 12, 23, 25, 27]. Визначення показань до оптимальної лікувальної тактики, вибір адекватного способу оперативного втручання (ендоваскулярного або мікрохірургічного) є складним завданням, вирішення якого потребує врахування багатьох чинників.

Протипоказаннями до прямого видалення АВМ є їх розміщення в мовних, рухових і життєво важливих зонах мозку. При вказаних локалізаціях АВМ доцільно вирішити питання про можливість застосування методів ендоваскулярної емболізації. Ендоваскулярні операції, забезпечуючи той чи інший об'єм виключення АВМ, можуть бути використані як перший етап тотального видалення АВМ, який зменшує інтенсивність кровопостачання і ризик та травматичність радикальної операції.

Показаннями до мікрохірургічного видалення АВМ насамперед є їх поєднання з внутрішньомозковими гематомами, які потребують видалення. Ефективність операції оцінюють під час контрольної ангіографії, при необхідності проводять ендоваскулярне втручання.

Отже, сучасні досягнення науки і техніки дозволяють переглянути проблему ГПМК в бік розширення показань до хірургічних втручань при лікуванні ішемій, зумовлених оклюзійно-стенотичними ураженнями судин голови і шиї, а також диференційованого підходу до раннього хірургічного лікування нетравматичних внутрішньомозкових геморагій. Тому нагальною потребою є створення системи кваліфікованої профілактики, діагностики і лікування порушень мозкового кровообігу (ПМК) на початкових стадіях їх розвитку. Для цього необхідні такі заходи: розробка державної програми по діагностиці та лікуванню цереброваскулярної патології разом з невропатологами і кардіологами; створення невролого-нейрохірургічних центрів ранньої діагностики та лікування ПМК; розробка профілактичних заходів (медикаментозних і хірургічних), спрямованих на попередження ГПМК як ішемічного, так і геморагічного характеру; підготовка кадрів по диференційованому лікуванню та інтенсивній терапії ГПМК; розробка та впровадження нових технологій лікування хворих з аневризмами, оклюзійно-стенотичними ураженнями судин головного мозку та внутрішньочерепними гематомами.

Нові можливості цього напрямку пов'язані з сучасними досягненнями ангіонейрохірургії, що з'являються з удосконаленням селективної, суперселективної ангіографії, КТ та МРТ-ангіографії, поєднаної ангіографії та допплєрографії, тривимірної та віртуальної ангіографії, дуплексної та інтраопераційної допплєрографії.

Не менш важливе значення має впровадження та удосконалення мініінвазивних ендоваскулярних технологій. Значну роль у подальшому розвитку внутрішньосудинної нейрохірургії відіграють розробки нових конструкцій судинних катетерів, створення нових внутрішньосудинних розширювачів-ендопротезів ("стентів"), оклюзуючих мікроспіралей, нових ефективних емболізуючих композицій. Ці технології забезпечать новий рівень виключення АА та АВМ, проведення ангіопластики при стенозуючих ураженнях мозкових судин [8, 11, 24, 30].

Враховуючи значні економічні труднощі, що зумовлюють, на жаль, незадовільні можливості розвитку мініінвазивної судинної хірургії, пов'язані з великою вартістю обладнання, необхідно визначити, яке обладнання та інструментарій раціонально придбати та забезпечити його повноцінне використання у відповідних спеціалізованих нейрохірургічних центрах.

Список літератури

1. Виленский Б.С. Инсульты. - СПб: Мед. информ.агенство, 1995.-288 с.

2. Вінічук С.М. Мозковий інсульт: клініко-діагностично-терапевтичні та прогностичні алгоритми.- К., 1998. - 52 с.

3. Григорук С.П., Кременчуцкая Л.И., Плющев И.Е. и др. Комплексная диагностика ишемических нарушений мозгового кровообращения в каротидном бассейне //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.75-76.

4. Гончаров О.І. Сучасний підхід до ендоваскулярного виключення артеріовенозних мальформацій головного мозку великих розмірів //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.76-77.

5. Гончаров А.И., Аннин Е.А., Щеглов Д.В. и др. Эндоваскулярная селективная реваскуляризация при ишемических нарушениях мозгового кровообращения //Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1998. - Вип.2, N4. - С.6-12.

6. Данчин А.А. Эндоскопическая микрохирургия при бипортальном и мультипоральном удалении подострых и хронических субдуральных гематом //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.115-116.

7. Зозуля Ю.П. Сучасні напрямки розвитку нових технологій в нейрохірургії //Бюл. УАН. - 1997. - N3. - С.4-5.

8. Зозуля Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение атеросклеротических нарушений мозгового кровообращения //Журн. АМН України. - 1996. - N2.-С.243-256.

9. Зозуля Ю.А. Состояние и перспективы развития нейрохирургии в Украине //Междунар. мед. журн. - 1998. - Т.4, N3. - С.6-10.

10. Костюк М.Р., Луговський А.Г. Перспективи використання ендоваскулярних втручань у лікуванні стенотичних уражень магістральних церебральних артерій //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998р.). - С.98-99.

11. Луговский А.Г., Цимейко О.А., Яковенко Л.Н. и др. Комбинированное хирургическое лечение артериовенозных мальформаций головного мозга //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.78-79.

12. Лущик У.Б. Гемодинамічні аспекти діагностики, вибору тактики лікування та прогнозування перебігу геморагічного інсульту //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.99-100.

13. Марек О.Д. Диагностическая ценность ангиографического и УЗДГ-исследований при хирургической патологии сосудов головного мозга //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.85-86.

14. Никоненко А.С., Клименко В.Н., Губка А.В. и др. Хирургическое лечение окклюзионных поражений экстракраниальных артерий //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.70-71.

15. Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю. Принципы ведения больного в неотложной неврологии и нейрохирургии: краткое руководство-справочник для врачей. - К., 1998. - 83 с.

16. Сон А.С. Результаты "раннего" хирургического лечения разрывов артериальных аневризмы передних отделов артериального круга большого мозга //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.73-74.

17. Торбинская И.Л. Особенности клинико-компьютерно-томографических сопоставлений в диагностике ишемических инсультов //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.68-69.

18. Цімейко О.А., Мороз В.В. Сучасні аспекти лікування розривів артеріальних аневризм судин головного мозку //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.71.

19. Цимейко О.А., Яковенко Л.Н., Луговский А.Г. и др. Хирургическое лечение аневризм сосудов головного мозга в остром периоде субарахноидального кровоизлияния //II съезд нейрохирургов Рос. Федерации (16-19 июня 1998 г., Нижний Новгород): Материалы съезда: СПб, 1998. -С.197.

20. Цурко О.І., Смоланка В.І. Хірургічна тактика при ішемічному інсульті //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.69.

21. Щеглов В.И. Стандартизация эндоваскулярного лечения внутричерепных мешотчатых аневризм с помощью отделяемых баллонов-катетеров //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.79-80.

22. Щеглов Д.В. Показання до ендоваскулярних операцій при лікуванні артеріовенозних аневризм задньої черепної ямки //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998 р.). - С.80-81.

23. Щеглов В.И., Буцко Е.С., Аннин Е.А. и др. Результаты эндоваскулярной эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга с использованием жидкой композиции "Эмболин" //Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1998. - Т.2, N4. - С.22-28.

24. Щеглов В.И., Гончаров А.И., Аннин Е.А. и др. Комплексное применение эндоваскулярных методов в лечении больных с большими и гигантскими супратенториальными артериовенозными мальформациями //Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1998. - V.2, N4. - С.29-39.

25. Яковенко Л.М., Костюк М.Р. Особливості стенотичних уражень хребтових артерій при порушеннях мозкового кровообігу в вертебробазилярному басейні //Бюл. УАН. - 1998. - N6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 верес. 1998р.). - С.68.

26. Calbucci F. et al. Cerebral AVM'Si surgical case selection //European Association of neurosurgical societies: Winter meeting. - February 13-16, 1999. - Warsaw. -P.21.

27. Debrun G. et al. Jiant unclippable aneurysms: treatment with detachable balloons //Am. J. Neuroradiol. - 1981. V.2. - P.167-73.

28. Gal Gvula, Persson Zennart. Endovascular treatment of ruptured Anurysms in the posterior circulation. Report of our first 26 cases //European Association of Neurosurgical societies: Winter meeting. - February 13-16, 1999. - Warsaw. -P.9.

29. Hieshima L. et al. Intravascular balloon embolisation of a large middle basilar artery aneurysm //J. Neurosurg.-1987. - V.86, N1. - Р.124-127.

Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга:
состояние и перспективы

Цимейко О.А.

Изложены вопросы современного состояния ранней диагностики, показаня и противопоказания к оперативному лечению при цереброваскулярных заболеваниях головного мозга: ишемических и геморрагических инсультах, артериальных аневризмах, артериовенозных мальформациях. Показаны перспективы развития сосудистой нейрохирургии, связанные с внедрением и усовершенствованием новых миниинвазивных технологий.

Neurosurgical treatment of cerebro-vascular diseases: condition and perspectives

Cimeyko O.A.

W e present contemporary view regarding early diagnostics, indications and contraindication in the selection of appropriate surgical tactics in the treatment of cerebro-vascular diseases: ischemic and hemorrhagic stroke, arterial aneurysms and arterio-venous malformations. Perspectives of further development of vascular neurosurgery considering application of new minimally invasive technologies are under the discussion.