Зимова зустріч
Європейської Асоціації Нейрохірургічних Товариств
(13-16 лютого 1999 р., Варшава)
European Association of Neurosurgical Societies,
Winter Meeting
(February 13-16, 1999 , Warsaw)

Костюк М.Р., Цімейко О.А.

Інститут нейрохірургії ім акад.А.П.Ромоданова АМН України, м. Київ, Україна

У цьому році традиційна щорічна зимова конференція Європейської Асоціації Нейрохірургічних Товариств (European Association of Neurosurgical Societies - EANS) була проведена у Варшаві за головуванням віце-президента Асоціації, професора Томаша Трояновського з Любліна. У роботі конференції брали участь офіційні представники EANS і особисто президент Асоціації, професор Флемінг Геріс (Копенгаген, Данія). Провідними темами наукових доповідей були проблеми лікування судинних мальформацій головного мозку, хірургії міжхребцевих дисків і питання підготовки молодих нейрохірургів. Під час зустрічей представників національних Асоціацій обговорювалися поточні питання подальшої співпраці в структурі EANS, були представлені звіти роботи окремих комітетів Асоціації.

У доповідях, присвячених артеріовенозним мальформаціям (АВМ) головного мозку, основна увага приділялася питанням вибору адекватних методів їх лікування. P.Trosello (Болонья, Італія) виділив такі критерії безпечного радикального прямого виключення церебральних АВМ: задовільний клінічний стан хворого; невеликі мальформації, що розташовані поза функціонально важливими зонами і не в базальних гангліях (1-ша ступінь за шкалою Spetzler); середні і великі АВМ, що розташовані поза функціонально важливими зонами (2-га-4-та ступінь), з компактним вузлом; мальформації з ознаками крововиливу (який потребує ургентного хірургічного втручання) незалежно від розмірів і локалізації. За інших характеристик використовували методи ендоваскулярної емболізації, радіохірургії та їх комбінації або не проводили ніяке лікування взагалі.

Досвід застосування гамма-ножа (gamma-knife) у Стамбулі (K.Turker) свідчить, що задовільні результати тромбування мальформацій при контрольному ангіографічному дослідженні виявляли вже через 1 рік після опромінення. Незважаючи на різні початкові розміри, у середньому близько 40% АВМ були повністю виключені з кровообігу. Ефективність стереотаксичної радіохірургії за допомогою гамма-ножа залежить від розмірів і локалізації вузла мальформації. Цей метод потребує призначення найвищої біологічно допустимої дози променевого навантаження. При радіохірургічному лікуванні за допомогою лінійного прискорювача (linear accelerator) дози опромінення 4000 cGy і 3000 cGy мають подібну ефективність щодо повного тромбування АВМ (P.Markiewicz, Люблін, Польща). Проте при дозі 4000 cGy спостерігається значно більший відсоток ускладнень лікування і побічних реакцій, які нерідко можуть призводити до стійких неврологічних порушень.

У роботі, представленій Інститутом нейрохірургії (О.А.Цімейко, А.Г.Луговський, доповідач - М.Р. Костюк), на підставі власних спостережень автори вказують на реальну можливість безпечного тотального виключення АВМ шляхом ендоваскулярної емболізації у приблизно третині випадків. У доповіді наголошується на необхідності селективного підходу до лікування даної патології. Слід обов'язково враховувати переваги ендоваскулярної техніки і прямого оперативного втручання. H.Cekirge (Анкара, Турція), продовжуючи цю тему, наголошував на важливості врахування розмірів мальформації для оцінки можливості повного тромбування ендоваскулярним методом. При загальному об'ємі до 40 см³ тотальне виключення було досягнуто у 75% випадків, а при більших розмірах АВМ аналогічний результат був досягнутий менше ніж у 5% хворих.

Gal Gyula (Упсала, Швеція) подав досить оптимістичні результати ендоваскулярного виключення артеріальних аневризм вертебробазилярного басейну у 26 хворих за допомогою спіралей Giglielimi. На момент втручання дуже важкий стан хворих (IV-V ступінь за шкалою Hunt & Hess) спостерігався у 8 випадках. Операції проводили протягом першого тижня після субарахноїдального крововиливу 18 хворим. У 19 випадках результат був добрим і задовільним, у 3 хворих спостерігалася груба інвалідизація і 3 хворих померли. Інтраопераційні тромбоемболічні ускладнення з розвитком ішемічного інсульту мали місце у 2 випадках.

Нові технологічні можливості удосконалення комп'ютерних томографів дозволяють виконувати дослідження мозку у судинному режимі з подальшою програмною комп'ютерною обробкою і отриманням тривимірного зображення судинної архітектоніки. Практичне застосування цієї методики (H.J.Steiger, Мюнхен, Німеччина) має значні переваги порівняно з традиційним ангіографічним дослідженням у діагностиці церебральних артеріальних аневризм за рахунок надання об'ємного зображення самої аневризми, артерії, на якій вона розташована, а також прилеглих артерій і кісткових утворень черепа. Отримані таким чином дані разом з інтраопераційною нейронавігаційною системою дозволяють у кожному конкретному випадку вибрати оптимальний хірургічний доступ до аневризми, значно зменшити розміри краніотомії і знизити тракцію мозкових структур. Наявність додаткової інформації дозволяє попередити і уникнути інтраопераційних ускладнень, сприяє надійності радикального виключення аневризми з кровообігу.

За статистичними даними, після розриву артеріальних аневризм у 15-20% хворих, які вижили, розвиваються ознаки хронічної гідроцефалії, які потребують у більшості випадків проведення лікворошунтуючої операції. F.Tomasello (Месіна, Італія) при оперативному лікуванні 52 хворих з аневризмами переднього півкільця вілізієвого кола у гострий період виконував перфорацію термінальної пластинки з метою попередження можливих ліквородинамічних порушень. У подальшому необхідність у проведенні лікворошунтуючого втручання виникла лише у 2 випадках.

M.Zabek (Варшава, Польща) доповів про результати інтраопераційного введення рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (ртАП) у кількості 10 мг в базальні цистерни мозку після прямого кліпування аневризм з метою попередження розвитку артеріального спазму та його наслідків. Основну групу дослідження склали 24 хворих, контрольну - 21. В усіх випадках спостерігався масивний субарахноїдальний крововилив (3-тя ступінь за шкалою Fisher для комп'ютерно-томографічної картини). Оперативне втручання проводили у перші 3 доби після геморагії. Вірогідне зниження допплєрографічних ознак вазоспазму і повна резорбція кров'яних згустків при контрольному АКТ-дослідженні спостерігалися у хворих, яким інтраопераційно вводили в субарахноїдальні простори ртАП. Результати лікування в основній групі дослідження були добрими і задовільними у 18 хворих (1-ша і 2-га ступінь за шкалою наслідків захворювання Glasgow) і у 2 випадках спостерігалася груба інвалідизація (3-тя ступінь). Показники у контрольній групі становили відповідно 12 і 8.

Результати лікування 161 хворого, старшого за 65 років (1981-1994 роки), з субарахноїдальними крововиливами після розривів артеріальних аневризм головного мозку були представлені у доповіді K.Cesarini (Упсала, Швеція). За шкалою Hunt & Hess важкість стану при госпіталізації відповідала 1-3-му ступеню у 133 хворих, оперативне виключення аневризм з кровообігу було виконано у 134 випадках. Незадовільний результат лікування спостерігався у 45% випадків (груба інвалідизація, вегетативний стан, летальні випадки). Серед несприятливих прогностичних чинників відзначаються ознаки гіпоксемії, гіпоглікемії, зниження артеріального тиску, зменшення мозкового перфузійного тиску і повторні крововиливи.

Значний інтерес викликали розглянуті питання підготовки молодих нейрохірургів у Європі. Процеси економічного і політичного об'єднання західних країн континенту торкнулися також і галузі медицини. Нейрохірургічний відділ є структурним підрозділом Комітету у справах медицини при Європейському Союзі (ЄС). Одним з основних напрямків його роботи є підготовка висококваліфікованих фахівців за встановленою програмою (M.Brock, Берлін). Успішне завершення навчання і позитивний результат двохетапного іспиту (письмового і усного) дозволяють отримати кваліфікаційний сертифікат фахівця-нейрохірурга, який у майбутньому дасть можливість працювати у країнах ЄС. На сьогодні розроблена програма спеціалізації передбачає 6-річний термін, який крім основної роботи у нейрохірургічному стаціонарі включає обов'язкові цикли навчання за суміжними фахами (нейропатоморфологія, нейрорадіологія, неврологія, інтенсивна терапія і анестезіологія). Навчання може зараховуватися лише за умови його проведення у нейрохірургічних відділеннях, які мають акредитацію EANS. Необхідною складовою навчання є проведення науково-дослідної роботи, для чого надається визначений термін у межах 6-річної програми. Для отримання Європейського диплому нейрохірурга молоді фахівці повинні мати певну кількість публікацій в авторитетних міжнародних журналах.

Особливу увагу у підготовці спеціалістів слід приділяти практичній підготовці - опануванню і вдосконаленню оперативних навичок, набуванню досвіду самостійної хірургічної роботи. У Мюнхені, в нейрохірургічній університетській клініці на резидентів припадає 40-45% обсягу хірургічного навантаження. Етапність розширення обсягу хірургічних втручань, які повинні виконуватися самостійно, відбувається відповідно до встановлених стандартів. Якщо у 1991 р. кожний резидент щороку самостійно виконував у середньому близько 80 операцій, то в 1995 р. цей показник склав приблизно 120. Згідно з планами EANS, повноцінна підготовка фахівців нейрохірургів мусить бути доведеною до 250-300 самостійних операцій на рік. За весь час навчання резидент повинен особисто зробити понад 1000 хірургічних втручань (G.Neil-Dwyer, Саусгемптон, Великобританія).

Заключна доповідь конференції була представлена професором Luk Calliauw (Гент, Бельгія) у вигляді лекції, присвяченої питанням написання наукової статті.

Чергова наукова зустріч EANS проходила у доброзичливій атмосфері, супроводжувалася численними дискусіями, обміном наукової інформації і практичного досвіду. Користуючись нагодою, хочеться сказати теплі слова подяки співробітникам Польського посольства у Києві за надану допомогу, завдяки якій нейрохірурги нашого Інституту змогли взяти участь у роботі конференції. Також слід відзначити відповідального організатора професора Трояновського за його запрошення на конференцію і за відмінне забезпечення високого рівня проведення зимової зустрічі EANS (1999).