УДК 617. 57. + 617. 58: 616. 833 - 001. 45 "362"

Деякі аспекти діагностики та хірургічної тактики при вогнепальних пошкодженнях периферичних нервів верхніх та нижніх кінцівок мирного часу

Пушкар Ю.В.

Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, м.Київ, Україна

Ключові слова: периферичний нерв, електростимуляція, вогнепальні поранення.

Вступ. Вогнепальні поранення нервів спостерігалися завжди з моменту появи зброї, і у міру її удосконалення зростали тяжкість та частота цього виду травми [2, 7]. Переважна кількість праць, присвячених вивченню проблеми вогнепальної травми нервів, належить до періоду другої світової війни та повоєнних років [1, 4], хоча з огляду на досягнення у галузі військової техніки, удосконалення вогнепальної зброї сучасна вогнепальна травма відрізняється від подібних поранень періоду другої світової війни. Крім того, у наш час, коли криміногенна ситуація у країні погіршилася, медичні аспекти вогнепальних пошкоджень периферичних нервів набувають особливої актуальності. Найчастіше вогнепальна травма периферичних нервів спостерігається у працівників правоохоронних органів, військовослужбовців, мисливців, членів криміногенних угрупувань та ін.

Вогнепальна травма нервів має дуже тяжкий перебіг і зумовлює значні морфофунціональні зміни у нервовому стовбурі. Завдяки удосконаленню електронейроміографії (ЕНМГ) та впровадженню мікрохірургічних операцій [3, 5, 8], сучасна медицина досягла чималих успіхів у діагностиці та лікуванні травм нервів. Проте можливості використання цих досягнень стосовно вогнепальної травми нервів вивчені ще недостатньо.

З огляду на викладене вище, у нашій праці ми поставили за мету вивчити особливості клініки та звернути увагу на деякі технічні аспекти оперативних втручань з приводу вогнепальної травми нервів.

Матеріали та методи. За період із 1989 по 1998 рік на лікуванні у клініці відновної нейрохірургії перебував 81 пацієнт із вогнепальними ураженнями нервів верхніх та нижніх кінцівок. Переважна більшість хворих - чоловіки (64, або 95,4% ). Основна частина хворих - 31 пацієнт - мали вік від 21 до 30 років. У більшості випадків (40,3%) вогнепальні ураження нервів спричинили кульові поранення, дещо рідше - дробові поранення (33,9%) та ще рідше - поранення осколками (25,8%). У багатьох хворих спостерігалися супутні множинні ушкодження. Так, у 3 хворих із пораненнями плечового сплетення було виявлено ушкодження хребетного стовпа, у 2 - хребетно-спинномозкову травму з гематомієлією та забиттям спинного мозку у шийному відділі, у 1 - компресійний перелом тіла СVI. У 15 хворих пошкодження нервів супроводжувалися травмами магістральних артерій та трубчастих кісток. У 12 хворих вогнепальна травма нервів поєднувалася із черепно-мозковою: втиснуті переломи кісток склепіння черепа (4); гостра субдуральна гематома супратенторіальної локалізації (2); забиття головного мозку тяжкого ступеня із субарахноїдальним крововиливом (6). Більшість хворих (87,1%) госпіталізовані для обстеження та лікування у віддалені терміни після травми - через 7 міс і більше. Лише 12,9% хворих звернулися у перші 4 міс після травми.

Для електрофізіологічного обстеження хворих використовували електронейроміографію, метод реєстрації коротколатентних соматосенсорних викликаних потенціалів. Суть методу стимуляційної електронейроміографії полягала у реєстрації концентричними голковими електродами ступеня поширення нервових імпульсів із подальшою їх обробкою за допомогою мікропроцесорної техніки. Відведення викликаного потенціалу здійснювали шляхом уведення голкового електрода в м'яз, котрий іннервується лише досліджуваним нервом. Метод реєстрації коротколатентних соматосенсорних викликаних потенціалів у поєднанні із методом реєстрації викликаних чутливих потенціалів периферичних нервів грунтується на дослідженнях, запропонованих Gowan (1982). Практично в усіх випадках вогнепального поранення нервів з метою уточнення стану провідності нерва використовували інтраопераційну діагностику, техніка виконання якої полягала в оцінці реєстрації викликаних потенціалів за допомогою електроміографа MG-42 ("Medicor"). Всі обстеження виконували за допомогою комп'ютеризованого аналізатора біопотенціалів "Basis" (Італія).

Обстеження починали із ретельного збирання анамнезу. З'ясовували вид зброї, тип снаряду (куля, дріб, осколок), відстань, з якої було отримано поранення, чи була кровотеча, чи накладали джут і, якщо так, то на який період. Ретельно оглядали та пальпували ділянку поранення. Визначали локалізацію вхідного та вихідного отворів, встановлювали, як близько розташований стосовно до ранового каналу судинно-нервовий пучок. Пальпаторно визначали болючість нервових стовбурів, наявність невроми, пульсацію судин. Інколи виявляли сторонні тіла: їх кількість та локалізацію визначали за допомогою рентгенологічного дослідження.

Під час планування тактики операції (реконструктивна чи невроліз) враховували ступінь порушення провідності нерва. Проте питання про вибір методу втручання остаточно вирішували інтраопераційно із урахуванням даних електродіагностики та вивчення цілості нервових волокон під оптичним збільшенням мікроскопа. У разі вогнепальних поранень нервів найчастіше виконували невроліз (69,4%), рідше накладали шов на нерв (19,9%). Аутопластику було виконано у 10,7% хворих.

Оперативні доступи до травмованих нервів повинні бути непроекційними та відповідати таким вимогам:

• забезпечувати задовільний огляд нервів не тільки на рівні ушкодження, але й вище та нижче за нього;
• давати можливість у разі потреби розширити операційне поле;
• бути мінімально травматичними;
• спричинювати, якщо це можливо, мінімальні косметичні дефекти.

Розрізи шкіри намагалися робити якомога ширшими, особливо у разі поранення дробом, оскільки травматичні зміни нервових стовбурів унаслідок дії ударної хвилі поширюються на велику відстань. Ми не намагалися видалити всі сторонні тіла, котрі візуалізуються на рентгенограмах, кількість їх подеколи перевищувала 20. Видалення нервів і судин із характерними для вогнепальних поранень грубими, інколи хрящоподібними рубцями, та сторонніх тіл безпосередньо у ділянці нервових стовбурів супроводжувалися значними технічними труднощами. Якщо в рубці були втягнуті артеріальні стовбури, особливо за наявності в анамнезі даних про можливе пошкодження артерії, судину вище та нижче від рубцевого конгломерату брали на гумові тримачі у вигляді петлі, щоб у разі кровотечі швидко перекрити з обох боків просвіт її. При цьому під час виділення ушкоджених та інтактних пучків нерва намагалися мінімально травмувати сусідні тканини та максимально зберегти внутрішньоневральні анастомози.

У ранній післяопераційний період, коли кровообіг прооперованого нерва порушений максимально, традиційні методи лікування (масаж, лікувальна фізкультура) очікуваних наслідків не дають [6]. Клініко-експериментальні дослідження, виконані співпрацівниками клініки відновної нейрохірургії, засвідчили, що пряма електростимуляція сприяє посиленню кровообігу у прооперованому нерві та поліпшує його провідність.

Результати та їх обговорення. Таким чином, результати наших досліджень свідчать про те, що особливості клініки вогнепальних поранень нервів у мирний час та лікування їх на сьогодні вивчені недостатньо. Крім того, не повною мірою використано можливості мікрохірургічних методів лікування, що широко застосувуються в останні роки при ураженні периферичних нервів. Наслідки невролізу будь-якого із прооперованих нервів були сприятливішими, аніж накладання шва чи аутопластики. Неповне відновлення провідності нервів після реконструктивних операцій з приводу вогнепальної травми та відносно задовільні наслідки невролізу дають підставу для обережного вибору тактики операції у разі часткового порушення провідності нерва. Питання про виконання реконструктивної операції із резекцією зміненої ділянки нерва треба вирішувати тільки після ретельної інтраопераційної електродіагностики та вивчення під мікроскопом ступеня збереження нервових волокон під час ендоневролізу.

Слід пам'ятати, що нерви у рівних умовах регенерують неоднаково. Так, після виконання шва малогомілкового нерва за його вогнепального пошкодження ми в жодному із 9 випадків не отримали функціонально задовільного наслідку, в той же ж час у 2 із 3 хворих його було одержано після зшивання променевого нерва. У разі вогнепальної травми нервів інтраопераційно на великій відстані спостерігалися виражені рубцеві зміни. При цьому треба зауважити, що рубцеві зміни сусідніх тканин були виражені набагато інтенсивніше, що пояснюється масивністю розмізчення тканин зброєю, гнійними ускладненнями із загоєнням ран вторинним натягом. Під час проведення порівняльного аналізу наслідків невролізу залежно від виду зброї нами було виявлено таку закономірність: після невролізу спостерігається тенденція до кращого відновлення рухів та чутливості тоді, коли відбулося поранення дробом, а не кулею. Причиною цього ми вважаємо той факт, що невроліз виконували здебільшого у разі дотикового ушкодження нерва, навіть за відсутності дотику снаряду, коли можливість відновлення провідності нерва залежала від дії ударної хвилі, яка у разі кульових поранень виражена більшою мірою, адже куля має більшу масу та швидкість руху.

Успішність регенерації нервів визначається не тільки терміном та якістю проведення операції, але й повноцінністю реабілітаційного лікування [5]. Отримані нами результати свідчать про те, що пряма електростимуляція нерва, яка проводилася у ранній післяопераційний період, дозволяє поліпшити провідність нервів.

Висновки. Таким чином, можна зробити такі висновки: найхарактернішими вогнепальними пораненнями периферичних нервів у мирний час є поранення кулями (40,3%), котрі мають значну кінетичну енергію, а тому спричинюють множинні комбіновані ураження кісток і судин. Дані доопераційних методів діагностики (електронейроміографія, метод реєстрації коротколатентних соматосенсорних викликаних потенціалів) нерідко дають хибне уявлення про внутрішньостовбурове збереження нерва. Найінформативнішим методом діагностики ступеня пошкодження нервового стовбура є інтраопераційна реєстрація викликаних потенціалів. Використання у післяопераційний період прямої електростимуляції прооперованого нерва сприяє повноцінному відновленню його функції, що дозволяє домогтися значно кращих наслідків лікування.

Список літератури

1. Ахутин М.А. Военно-полевая хирургия. - М.: Медицина, 1942. -254 с.
2. Бурденко Н.Н. Узловые вопросы нейрохирургии // Вопросы нейрохирургии. -1943. -N 5. -С.3-21.
3. Бурнин С.М. Лечение закрытых повреждений периферической нервной системы с применением метода электростимуляции // Межобластн. конф. нейрохирургов, невропатологов, травматологов. -Иркутск, 1990. -С. 44-46.
4. Викова А.А. Хирургическое лечение огнестрельных ранений периферических нервов в свете отдаленных результатов: Автореф. … дис. канд. мед. наук. - Горький, 1954. - 11с.
5. Ломако Л.А. Підвищення ефективності мікрохірургічних операцій у хворих з наслідками травм серединного та ліктьового нервів ділянки передпліччя (клініко-експериментальне дослідження ): Автореф.дис. … канд. мед. наук. -К., 1993. -23 с.
6. Мельман Е.П. Пути микроваскуляризации периферических нервов и их практичность // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. -1985. -Т.XV, N12. - С.57-66.
7. Триумфов А.В. Травматологическое поражение периферических нервов // Травматические повреждения головного мозга и периферических нервов: Лекции для слушателей. -Л., 1955. -С. 44-65.
8. Цымбалюк В.И., Сулий Н.Н,, Кваша М.С., Моргунов Р.В. Лечение повреждений периферических нервов, сопровождающихся большим дефектом // Тез. докл. I Самарской конф. невропатологов и нейрохирургии. -Самара, 1992. -С.193-194.

Некоторые аспекты проблемы диагностики и хирургической тактики огнестрельных ранений периферических нервов верхних и нижних конечностей мирного времени

Пушкар Ю.В.

За период с 1989 по 1998 год на лечении в клинике восстановительной нейрохирургии находился 81 пациент с огнестрельными ранениями верхних и нижних конечностей. Из них у 9 больных было огнестрельное ранение плечевого сплетения, у 72 - огнестрельное повреждение нервов верхних и нижних конечностей. В работе рассмотрены особенности клинического течения, диагностики, микрохирургических методов лечения огнестрельных ранений периферических нервов верхних и нижних конечностей.

Some aspects of the problems of diagnostics and surgical tactics of shot-gun injuries of peripheral nerves of upper and lover extremities in peaceful Ttme

U.V.Pushkar

During the period from 1989 till 1998 there were 81 patients in our clinic who received treatment concerning shot - gun injuries of peripheral nerves of upper and lower extremities. 9 of them had shot-gun injuries of the humeral plexus. 72 patients had shot-gun injuries of 72 nerves. All patients were operated. In this work we examine the peculiarities of clinical current, definite difficulties of the diagnostics, indications and contra-indications during operations connected with shot-gun injuries of peripheral nerves .