УДК - 616.833.58-001.35]-08-07-089

Травматическая компрессия седалищного нерва: некоторые аспекты клиники, диагностики и хирургического лечения

Цымбалюк В.И., Фомин Г.Н., Сапон Н.А., Лузан Б.Н.

Институт нейрохирургии им.акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев

Ключевые слова: компрессия нерва, МРТ, невролиз.

Переломы костей таза и бедра, массивные разрушения мягких тканей в результате рвано-ушибленных и размозженных ран, тракция и сопутствующие этим травмам кровоизлияния приводят в итоге к развитию рубцово-спаечного процесса с компрессией седалищного нерва [2, 4]. Повреждения нерва такого типа часто распознаются в поздние сроки после травмы, что обусловлено тяжелым состоянием больного в острый период и отсутствием хирургической настороженности в отношении возможного повреждения нерва. Различия в лечебной тактике связаны с недостаточно разработанными критериями диагностики, вопросами этиопатогенеза и хирургического лечения [1, 3, 5].

Поэтому целью настоящей работы было уточнение особенностей клинической картины, информативности различных методов диагностики в сопоставлении с интраоперационными находками, анализ эффективности хирургического лечения при исследуемой патологии.

Материалы и методы. Изучены результаты обследования и лечения 23 больных за период 1990-1996 гг. с компрессией седалищного нерва, оперированных в Институте нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины. Из них - 19 (82,6%) мужчин и 4 (17,3%) женщины. Возраст больных колебался от 16 до 55 лет, в среднем составлял 28,6 года. Продолжительность времени от травмы до операции: от 1 до 3 мес - 5 (21,7%), от 4 до 6 мес - 5 (21,7%), от 7 до 12 мес - 8 (34,7%), от 13 до 24 мес - 4 (17,3%), свыше 24 мес - 1 (4,3%). Причины травмы нерва были разные: перелом костей таза - у 9 (39,1%), перелом бедра - у 5 (21,7%), рвано-ушибленные раны мягких тканей - у 3 (13%), огнестрельное ранение мягких тканей - у 1 (4,3%), тупая травма - у 1 (4,3%), ятрогенные повреждения - у 4 (17,3%) больных.

Компрессия нерва в ягодичной области отмечалась у 12 (52,7%), на уровне верхней трети бедра - у 2 (8,6%), средней трети - у 3 (13%), нижней трети - у 6 (26%) больных.

Для диагностики применяли следующие методы исследования: рентгенографию костей таза и бедра, стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ), игольчатую электромиографию (ЭМГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). В зависимости от характера и степени сдавления нерва проводили наружный и (или) внутренний невролиз.

Результаты. Клинические проявления сдавления нерва зависели от вида травмы. При этом различали первичное повреждение нерва в момент перелома костей таза и бедра (14 случаев, или 60,8% больных) и вторичное, возникшее спустя некоторое время в результате сдавления нарастающей гематомой, отечными тканями, рубцами, спайками или костной мозолью (9 случаев, или 39,1%). Первичное поражение нерва сопровождалось грубыми неврологическими симптомами: отсутствием движений в голеностопном суставе и пальцах стопы, потерей всех видов чувствительности в зоне иннервации большеберцового и малоберцового нервов, ранним появлением и прогрессированием вегетативно-трофических нарушений. Во всех 14 наблюдениях ахиллов рефлекс не вызывался. У 9 больных с переломом костей таза, кроме плегии стопы и пальцев, отмечалась недостаточность сгибания в коленном суставе.

Вторичное повреждение нерва проявлялось прогредиентным нарастанием неврологической симптоматики. У 7 больных первым симптомом компрессии нерва было нарушение чувствительности (парестезия, гипалгезия), у 2 пострадавших параллельно нарастали двигательные и чувствительные расстройства.

Динамика нарастания неврологических симптомов при вторичном сдавлении нерва зависела от продолжительности времени, прошедшего после травмы. Так, у больных в течение первых 3 мес после травмы сохранялась частичная проводимость нерва, в более поздние сроки в большинстве случаев она была нарушена полностью. Болевой синдром различной степени выраженности наблюдался во всех случаях компрессии нерва. У 12 больных боль в конечности была преходящей или кратковременной. Сильная боль, приводящая к инверсии сна, вследствие чего необходимо было принимать анальгетики, отмечалась у 8 больных. Выраженная боль, полностью ограничивающая активность больного, нарушающая сон и требующая приема сильнодействующих анальгетиков, наблюдалась у 3 больных. Классическая каузалгия при сдавлении седалищного нерва нами не была отмечена. У 11 больных с повреждением нерва в ягодичной области и у 4 - на уровне нижней трети бедра был положительным симптом Ласега, что, вероятно, обусловлено компрессией сегментов нерва вблизи точек "анатомической фиксации" в области седалищного отверстия и головки малоберцовой кости.

Для травмы седалищного нерва характерен широкий спектр вегетативно-трофических нарушений, но трофические язвы чаще всего ограничивают функцию конечности. При сдавлении нерва трофические язвы наблюдались у 5 больных (21,7%). Локализация их была различной: в 3 случаях - в пяточной области и в 2 - в области основания I пальца стопы. При анализе причин повреждения нерва у больных с трофическими язвами у 4 больных отмечен перелом костей таза и у одного - перелом бедренной кости на уровне средней трети.

При анализе данных рентгенологического и интраоперационного исследований выявлены определенные изменения в костной ткани на уровне компрессии нерва. Наличие избыточно развитой костной мозоли бедренной кости, ее асимметрия в дорсальном направлении, а также плоскость перелома костей таза позволяли довольно точно определить уровень повреждения нерва. При множественных переломах костей таза и бедра, переломовывихах сегментов конечности определить уровень сдавления на основании рентгенологического исследования нерва было сложно. По данным рентгенографии, чаще всего к повреждению нерва приводили перелом вертлужной впадины с центральным вывихом бедра (5 наблюдений), перелом крестцово-подвздошного сочленения (2 наблюдения), перелом седалищной и подвздошной костей (по 1 наблюдению). У 2 пациентов перелом бедренной кости локализовался на уровне средней трети, еще у 2 - на уровне нижней трети и у одного больного отмечался перелом шейки бедренной кости с вывихом.

При ЭНМГ и ЭМГ, проводимых через 3, 6, 12, 24 мес после травмы, выявили разную степень нарушения проводимости и денервации мышц нижней конечности при одних и тех же условиях повреждения седалищного нерва. Так, при обследовании больных в течение 3 мес после травмы отмечали значительное снижение скорости проведения импульса (СПИ) по моторным аксонам малоберцовой и большеберцовой порции, снижение максимальных амплитуд вызванных мышечных ответов (М-ответов), связанное с уменьшением количества функционирующих двигательных единиц в условиях нарастающей денервации. При сравнительном анализе показателей ЭНМГ наблюдалась их количественная асимметрия в сторону снижения в малоберцовой порции, в среднем на 20-25%. При электрофизиологическом исследовании через 6-12 мес после травмы выявили нарастание денервационных изменений мышц при игольчатом отведении, проявляющихся в увеличении длительности, амплитуды, количества фаз и турнов потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Была зарегистрирована спонтанная активность в виде потенциалов фасцикуляций (ПФц) и фибрилляции (ПФ), положительных острых волн (ПОВ).

Степень денервационных изменений мышц нижней конечности при сдавлении седалищного нерва отражали результаты МРТ-исследований. На МР-томограммах, полученных в Т2-взвешенном режиме, изображение денервированных мышц было более контрастным. Эти мышцы были тонкими, резко уменьшенными в объеме. Здоровые мышцы, иннервированные неповрежденным нервом (бедренным, запирательным), четко отличались по степени контрастирования. На МРТ-изображение заметное влияние оказывало время, прошедшее после травмы. Максимальная интенсивность сигнала с денервированных мышц проявлялась до 12 мес после травмы. С течением времени МРТ-изображение денервированных мышц менялось. Так, у 3 пациентов, обследовавшихся в отдаленный после травмы период, отмечалось снижение интенсивности Т2-сигнала по сравнению с данными, полученными в подострый период, что, вероятно, можно объяснить жировым и фиброзным перерождением денервированных мышц. МРТ-нейрография позволяла визуализировать непосредственно нерв, давая возможность подтвердить или исключить влияние компрессии извне.

Приведенный комплекс диагностического обследования позволял на дооперационном этапе определить уровень и степень повреждения седалищного нерва, однако объем хирургического вмешательства уточнили интраоперационно. Наружный невролиз выполнен 13 больным, внутренний - 10. Чаще внутренний невролиз применяли у больных, получивших травму нерва в результате переломов костей таза (5 наблюдений), нижней трети бедра (4 наблюдения), в одном случае - в результате ятрогенного (постинъекционного) поражения нерва. У 5 больных с переломом костей таза необходимо было устранить внешнюю и внутреннюю компрессию нерва. Следует отметить, что декомпрессия нерва путем эпиневротомии часто была недостаточна ввиду наличия интраневральной рубцовой ткани, которою нужно было иссечь и распучковать фасцикулы. Из-за травмы мягких тканей конечности с вторичной компрессией нерва необходимо было проводить наружный невролиз, причем рубцовоспаечные конгломераты, явившиеся причиной сдавления нерва, иногда имели плотность хряща.

В ранний послеоперационный период одним из первых признаков эффективности операции служило уменьшение болевого синдрома и вегетативно-трофических нарушений, проявляющихся в улучшении пульсации сосудов, потеплении конечности, заживлении трофических язв через 2-4 нед. Регресс двигательных и чувствительных симптомов отставал по времени, при этом степень восстановления малоберцовой и большеберцовой порций была разной (табл. 1).

Вид операции

Коли-чество наблю-дений

Большеберцовая порция

Малоберцовая порция

М₀-М₂

М₃-М₅

S₀-S₂

S₃-S₅

М₀-М₂

М₃-М₅

S₀-S₂

S₃-S₅

Внешний невролиз

13

4

9

13

-

11

2

13

-

Внутренний невролиз

10

-

10

2

8

5

5

7

3

Эффективность внешнего и внутреннего невролиза демонстрирует соотношение полезного (MS3-MS5) и бесполезного (MS0-MS2) восстановления при использовании каждого из указанных способов. Разные результаты внешнего и внутреннего невролиза, вероятно, обусловлены эффектом внутренней декомпрессии нерва путем эпиневротомии и распучковывания фасцикул. При внешнем же невролизе интраневральная рубцовая ткань, являющаяся следствием кровоизлияний, сопутствующих переломам костей, тракции или ятрогенным повреждениям, недоступна ревизии и иссечению, что в ряде случаев и приводит к неудовлетворительным результатам лечения даже при адекватном устранении внешней компрессии нерва.

Выводы.

1. Более тяжелую степень компрессии седалищного нерва обуславливают первичные повреждения в момент перелома костей таза и бедра. При этом часто сочетается наружное и внутреннее сдавление.
2. Проведение комплексного обследования с использованием клинического, рентгенологического, электрофизиологического и магнитно-резонансного методов у больных со сдавлением седалищного нерва значительно расширяет возможности раннего определения степени повреждения нерва.
3. Среди методов хирургических вмешательств при травматическом сдавлении седалищного нерва наиболее эффективным является сочетанное использование наружного и внутреннего невролиза.

Список литературы

1. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. - Таганрог: изд-во ТРТУ, 1997. - 370 с.
2. Черкес-заде Д.И., Козырев В.А., Филатов О.М. Оперативное лечение повреждений седалищного нерва при переломах костей таза и проксимального отдела бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - N6. - С.15-19.
3. Helfet D.L., Hissa E.A., Sergay S., Mast J.W. Somatosensory evoked potential monitoring in the surgical management of acute acetabular fractures // J.Orthop.Trauma. - 1991. - V.5, N2. - P.161-166.
4. Huittinen М. Lumbosacral nerve injury in fracture of the pelvis. A postmortem radiographic and patho-anatomical study // Acta Chir.Scand. - 1972. - Suppl. 429. - 43p.
5. West G.A., HayhorP.R., Goodkin R., Tsuruda J.S. et al. Magnetic resonance imaging signal changes in denervated muscles after peripheral nerve injury // J.Neurosurg. - 1994. - V.35, N6. - P.1077-1086.

Травматична компресія сідничного нерва: деякі аспекти клініки, діагностики та хірургічного лікування

Цимбалюк В.І., Фомін Г.М., Сапон М.А., Лузан Б.М.

Вивчено результати обстеження і хірургічного лікування 23 пацієнтів з травматичною компресією сідничого нерва. У 60% спостережень спостерігалася первинна травма нерва у момент перелому кісток таза й стегна, у 39,1% - вторинне пошкодження його внаслідок стискання набряком, рубцями, спайками й кістковим мозолем.

Розглянуто особливості клінічного перебігу, а також застосування рентгенографії, ЕМГ, МРТ, які дозволяють визначити рівень компресії та ступінь пошкодження нерва, у тому числі візуалізувати сідничий нерв і зміни денервації м'язів.

Поєднання зовнішнього та внутрішнього невролізу є найефективнішим методом хірургічного лікування у разі травматичного стиснення сідничого нерва.

Traumatic compression of sciatic nerve: some aspects of clinical studies, diagnosis and surgical treatment

Cymbalyuk V.I., Fomin. G.N., Sapon N.A., Luzan B.N.

This work deals with the results of examination and surgical treatment in 23 patients with traumatic compression of the sciatic nerve. The first nerve injury at the moment of pelvis bones and thigh fractures or of the closed trauma of back compartments of the thigh was noticed in 60,8%. In 39,1% it was noticed the second injury, some time later, as the result of compression with a growing hematoma, cicatrixes and bone callus.

Peculiarities of clinical studies, as well as X-ray, EMG, MRI applications, which allow to determine the compression level and the nerve injury grade, including direct visualization of the sciatic nerve and muscles denervational changes, were examined here.

The combined application of outer and internal neurolysis is the most effective method of surgical treatment in traumatic compression of the sciatic nerve.