УДК 616.831-001-053.2-08-07-036.8

Клиника, диагностика, исход тяжелой черепно-мозговой травмы у детей различных возрастных групп

Егунян М.А.

Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, возрастные особенности.

Одной из важнейших проблем современной медицины является черепно-мозговая травма (ЧМТ). С каждым годом количество черепно-мозговых повреждений увеличивается, поэтому проблема черепно-мозговой травмы приобретает не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Черепно-мозговая травма у детей является наиболее распространенным видом травмы, встречается чаще, чем у взрослых и по данным различных авторов, составляет 21-75% всех госпитализированных [1-3,5,7].

В структуре смертности детей ведущее место занимают несчастные случаи, среди которых черепно-мозговые повреждения составляют 35-56,9% и у 10% детей являются основной причиной смерти [1, 7].

Около 80% пострадавших имеют ЧМТ легкой и средней степени тяжести. У 63-75% детей, перенесших ЧМТ, в дальнейшем возникают различные синдромы отдаленного периода, в частности, задержка физического и психологического развития, ведущая к социально-учебной, а затем и трудовой дезадаптации [7,8,10].

В последние годы вопросам ЧМТ у детей посвящается много исследований [4,6,9,11]. Анализируются особенности течения травматического повреждения головного мозга у детей, однако не уделяется должного внимания возрастной характеристике клинических форм ЧМТ, значительно варьирующей в зависимости от того, в каком возрасте была получена травма.

Дети разных возрастных групп далеко не однозначно реагируют на ЧМТ. Возрастные анатомо-физиологические особенности организма, разной степени незрелость структур головного мозга и черепа, эндокринной и иммунной систем накладывают свой отпечаток на течение и прогноз ЧМТ.

В каждом возрасте есть свои особенности, требующие дифференцированного подхода к диагностике и лечению.

Материал и методы. Настоящая работа основана на анализе истории болезни 385 детей с тяжелой ЧМТ, находившихся на лечении в Институте нейрохирургии в 1993-1996 гг. Среди больных отмечено четкое преобладание мальчиков. Данные о распределении детей по возрасту и по полу представлены в табл. 1.

У 302 детей была закрытая, у 53 - открытая непроникающая и у 30 - открытая проникающая ЧМТ. У 167 пациентов (43,3%) диагностирован ушиб головного мозга средней степени тяжести; у 96 (24,9%) - ушиб тяжелой степени, у 102 (26,5%) - ушиб со сдавлением и у 20 (5,2%) - диффузное аксональное повреждение головного мозга. У 243 детей различных возрастных групп диагностированы переломы свода или основания черепа (63,1%), у 72,2% - субарахноидальное кровоизлияние.

В зависимости от возраста пострадавшего, тяжести и характера повреждения головного мозга выборочно использованы различные методы диагностики - КТ, МРТ, НСГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ. У всех больных с ушибами головного мозга проводили комплексную. интенсивную терапию. У 95 детей произведено оперативное вмешательство, направленное на устранение компрессии головного мозга. У 7 детей после консервативной терапии гематомы рассосались. Результаты лечения тяжелой ЧМТ предоставлены в табл. 3

Несмотря на комплексное лечение из 385 больных умерло 26 (6,7%).

Вид травмы

Количество больных

до 1мес

до 1 года

1-3 года

3-7 лет

7-14 лет

4

90 (95,7%)

18 (62,2%)

34 (40,9%)

17 (9,7%)

-

1 (1%)

5 (17,2%)

26 (31,3%)

79 (45,4%)

-

2 (2,4%)

6 (20,6%)

22 (26,5%)

63 (36,2%)

-

-

-

-

4 (2,3%)

-

-

-

-

7 (4,1%)

1

1 (0,9%)

-

1 (1,3%)

4 (2,3%)

Исход травмы

Возраст больных

до 1 мес

до 1 года

1-3 года

3-7 лет

7-14 лет

5 (100%)

75 (79,7%)

16 (55,2%)

49 (59,1)

105 (60,3%)

-

10 (11,7%)

5 (20,6%)

16 (19,3%)

45 (25,8%)

-

3 (3,19%)

3 (10,3%)

11 (13,2%)

16 (9,2%)

-

6 (6,4%)

5 (17,2%)

7 (8,4%)

8 (4,6%)

Результаты и их обсуждение. Поскольку ребенок постоянно растет и развивается, нельзя говорить об анатомо-физиологических нормах для детей вообще или об особенностях течения той или иной патологии без учета возрастного аспекта.

Наиболее удобно в практическом отношении деление на следующие периоды: новорожденности (до 1 мес), грудной (от 1 до 12 мес), ясельный (от 1 до 3 лет), дошкольный (от 3 до 7 лет) и школьный (от 7 до 14 лет).

Анатомо-физиологические особенности черепа и головного мозга у детей первого года жизни (наличие родничков и открытых швов, сравнительно малое основание черепа по отношению к своду, широкие субарахноидальные щели, высокая гидрофильность и функциональная незрелость ткани мозга, незначительная дифференцировка корковых центров и богатая васкуляризация мозга) своеобразно влияют на клинические проявления ЧМТ в этом возрасте.

В целях выявления особенностей клинического течения тяжелой ЧМТ у детей первого года жизни проанализировано истории болезни 99 пострадавших.

В первые 6 ч после травмы госпитализированы 43 ребенка, спустя 1-3 сут - 31, 3-10 сут - 23 и 10-14 сут - 2. У 94 детей была закрытая, у 2 открытая непроникающая и у 3 открытая проникающая ЧМТ. Ушибы тяжелой степени были у 13 детей и у 26 - ушиб со сдавлением.

Диффузных аксональных повреждений в этом возрасте мы не наблюдали. Перелом свода черепа был у 77 детей (77,7%), основания черепа у 2 (2%). У 62 детей ушибы мозга сопровождались субарахноидальным кровоизлиянием. Внутричерепная гематома и гидрома диагностирована у 25 детей, у 4 - вдавленные переломы. Потеря сознания у детей первого года жизни наблюдается довольно редко - у 10 из 99. Поэтому наиболее часто родители обращаются к врачу по поводу появления у ребенка подапоневротической гематомы. Поступили в клинику в удовлетворенном состоянии (по ШКГ - 15 баллов) 63,6% детей в возрасте до года, 28% - в оглушенном состоянии (13-14 баллов), 4,2% - в состоянии сопора (9-12 баллов) и 4,2% в коматозном состоянии (4-8 баллов). Светлый промежуток был у 18 детей (19,1%). Однократная или многократная рвота отмечена у 38 детей. Чаще родители обращали внимание на заторможенность, сонливость, вялость ребенка (32 детей). Психомоторное или двигательное возбуждение было у 16 детей. Грубые неврологические расстройства наблюдались у единичных больных. Эписиндром был у 16 детей (у 2 - фокальные, у 1 - клонические, у 1 - точеские, у 9 - тонико-клонические и у 3 - горметонические). Постуральные реакции, декортикационная и дезеребрационная ригидность были соответственно у 1, 2 и 5 детей. Анизокория отмечена у 3 детей, угнетение или отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов - у 20, парез взора - у 2, гемипарез - у 4 детей. Повышение мышечного тонуса зафиксировано у 14, понижение его - у 11 и меняющийся тонус - у 6 детей. Патологические стопные рефлексы и симптомы раздражения мозговых оболочек выявлены в единичных наблюдениях. Сравнительно чаще у детей в возрасте до года наблюдались вегетативные нарушения (сосудистые, диэнцефальные).

Скудность очаговой и общемозговой симптоматики у детей первого года жизни, стертое и малосимптомное течение тяжелой черепно-мозговой травмы создает видимость легкости травмы.

Исходы тяжелой ЧМТ у детей до 1 года при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятны. Из 99 детей умерли 6 (причина смерти у 5 - отек и набухание головного мозга с ущемлением ствола, у 1 - менингоэнцефалит).

Ушибы головного мозга наблюдались у 29 детей ясельного возраста, Среди пострадавших преобладали мальчики (62%). У 62% малышей была бытовая травма, у 20,6% - транспортная и 17,2% - уличная.

В первые 6 ч после травмы госпитализированы 75,8% детей, через 1-3 сут - 17,2%, после 3 сут - 6,9%. У 65,5% детей была закрытая, у 27,5% - открытая непроникающая и у 6,9% -открытая проникающая ЧМТ.

Ушиб средней степени тяжести диагностирован у 37,9% пострадавших, тяжелой степени - у 31,03%, ушиб со сдавлением - у 17,2% детей. В этом возрасте у 13,7% детей было диффузное аксональное повреждение головного мозга. Переломы свода черепа, как и у детей грудного возраста, отмечались у большинства пациентов. Перелом основания черепа составлял 41,3% (у детей грудного возраста - у 2%).

У детей ясельного возраста нами отмечено более редкое выявление ушибов головного мозга со сдавлением - 17,2% (у детей грудного возраста - 26%). Потеря сознания длительностью до 5 мин была у 24,1% детей, 1 сут и более - у 34,4%, а у 41,38% детей ЧМТ не сопровождалась потерей сознания. Рвота у детей ясельного возраста является одним из наиболее частых симптомов ЧМТ (однократная рвота была у 18,5%, многократная - у 51,8%).

Более 31% детей поступили в клинику в удовлетворительном состоянии (по ШКГ - 15 баллов), 31% - в оглушенном состоянии (13-14 баллов), 6,9% - в состоянии сопора (9-12 баллов) и 31% - в коматозном состоянии (4-8 баллов). Светлый промежуток наблюдался у 17,4% детей. Двигательное или психическое возбуждение отмечено у 16% детей. У 17,2% детей при поступлении наблюдались горметонические судороги, которые в основном регрессировали к 4-7-м суткам. У 6,2% детей наблюдались судороги и сохранялись они до 8-14 сут (все дети с ДАП).

Парез конечностей различной степени выраженности выявлен у 17% детей. Повышение мышечного тонуса было у 17,2%, снижение - у 17,2% и меняющийся тонус - у 3,45% детей. Патологические стопные рефлексы и симптомы раздражения мозговых оболочек наблюдались соответственно в 22,2 и 17,1% наблюдений.

При тяжелом ушибе головного мозга отчетливо проявлялись вегетативно-висцеральные и стволовые симптомы. У одних больных преобладали общемозговые и стволовые симптомы, у других - очаговые при слабой выраженности общемозговых проявлений.

Умерли 5 из 29 детей. Причинами смерти у всех их являлись отек и набухание головного мозга, кровоизлияние в ствол, ущемление ствола головного мозга.

Ушибы головного мозга у детей дошкольного возраста составили 21,5% наблюдений. В этом возрасте преобладание мальчиков над девочками становится более четким (72,2 и 27,7% соответственно). За счет увеличения доли уличной и транспортной травм (26,5 и 31,3% соответственно), уменьшается доля бытовой (40,9%).

В первые 6 ч после травмы госпитализировано 80,2% детей. Остальные дети были госпитализированы в течении 6 сут. У 72,7% детей была закрытая, у 13,2% - открытая непроникающая, а у 14,5% - открытая проникающая ЧМТ. Ушиб средней степени тяжести зарегистрирован у 29 (34,9%) пострадавших, ушиб тяжелой степени - у 22 (26,5%), ушиб со сдавлением - у 29 (34,9%), и диффузное аксональное повреждение - у 3 (3,6%) детей. Перелом свода черепа, как и у детей младших возрастных групп, встречается довольно часто (71,1%) Наблюдается увеличение количества детей с вдавленными переломами (22,8%) и переломами свода с переходом на основание (13,2%). Переломы основания черепа встречались в 25,3% наблюдений. В этом возрасте потеря сознания длительностью от нескольких минут до нескольких суток отмечалась у 62,6% пациентов. Многократная рвота у детей дошкольного возраста наблюдалась в 53 % случаев, однократная рвота - у 14,8%. По сравнению с детьми младших возрастных групп, уменьшается количество детей, поступивших в клинику в удовлетворительном состоянии (13,2%). Увеличивается количество детей, поступивших в оглушенном, сопорозном и коматозном состоянии (соответственно 54,2, 12,1 и 20,5%). Светлый промежуток был у 21,6% детей. Двигательное и психическое возбуждение наблюдается чаще (33,7%), чем у детей младших возрастных групп. Судорожный синдром отмечен у 9,6% детей (тонические судороги - у 1,2%, тонико-клонические - у 4,8% и горметонические - у 3,61%). Особенно ярко проявляются симптомы со стороны оральных отделов ствола мозга: анизокория (36,1%), снижение реакции зрачков на свет (55,4%), парез взора (7,2%). Эти нарушения быстро регрессируют. Очаговые симптомы достигали степени негрубого моно- или гемипареза (18,2%), реже отмечались патологические стопные рефлексы и симптомы раздражения мозговых оболочек (16,8 и 28,2% соответственно). Вегетативные нарушения зафиксированы в 37,2% наблюдений, симптомы орального автоматизма - в 28,3% (имели тенденцию к нарастанию и достигали 46,1% на 2-4-ые сутки). Летальный исход в этой возрастной группе отмечен в 8,4% случаев.

Ушибы головного мозга, по нашим данным, бывают чаще у детей школьного возраста (45,1%). При этом причиной повреждения в 45,4% наблюдений является уличное происшествие, в 36,2% - автодорожное, в 9,7% - травма бытовая. В этом возрасте диагностируют уже школьную (4,2%), а также спортивную (2,3%) травмы. Становится более тяжелой ЧМТ: у 29,3% отмечены ушибы головного мозга тяжелой степени, у 22,9% - ушибы со сдавлением и у 7,5% - диффузные аксональные повреждения. В 52,7% наблюдений ушиб мозга сопровождался переломом костей свода и в 26,4% - основания черепа. У 74,1% пострадавших была закрытая, у 18,3% - открытая непроникающая и у 7,47% - открытая проникающая ЧМТ. У 79% больных ушиб сопровождался субарахноидальными кровоизлияниями. В этом возрасте резко уменьшается количество детей, поступивших в удовлетворительном состоянии (17,8%). В основном детей госпитализируют в оглушенном (44,8%) или сопорозно-коматозном (37,2%) состоянии. Двигательное и психическое возбуждение наблюдалось у 41,5% детей. Потеря сознания отмечена у 79,1% детей этого возраста. У 58,2% детей была многократная или однократная рвота (17,6%).

В этом возрасте судорожный синдром встречается чаще (12%), чем у детей младших возрастных групп, чаще наблюдаются горметонические судороги (9,2%). У 16% детей в первые 24 ч после травмы констатирована декортикационная и децеребрационная ригидность. Симптомы, свидетельствующие о вовлечении оральных отделов ствола головного мозга, встречаются чаще, чем у детей младших возрастных групп. По нашим данным, они составляют 59,7% наблюдений. Спонтанный горизонтальный мелко- или среднеразмашистый нистагм отмечен у 39,7% детей и у 11,3% - парез взора. Более выражены и стойки дисфункции черепно-мозговых нервов. Парез конечностей при поступлении наблюдался у 16,2% детей и имел тенденцию к нарастанию, особенно на 4-7-е сутки (20%). Мышечный тонус был повышен у 17,2% детей (у 13,7% - с обеих сторон и у 3,45% - с одной). Снижен мышечный тонус был у в 12,4% пострадавших (у 10,3% двухсторонний и у 2,1% односторонний). Патологические стопные рефлексы и симптомы раздражения мозговых оболочек были более ярко выражены на 3-5-е сутки после ЧМТ и отмечены в 34,7 и 41,3% наблюдений соответственно. Вегетативные нарушения зафиксированы в 38,4% наблюдений. Они были выражены в большей степени на 3-5-е сутки. Симптомы орального автоматизма констатированы у 40,7% детей школьного возраста.

Летальность у детей школьного возраста составила 4,6% наблюдений.

Для диагностики тяжелой ЧМТ у детей различного возраста широко используют такие методы диагностики, которые являются более информативными и менее травматичными, а именно: НСГ, КТ, МРТ. КТ в острый период травмы произведена у 309 детей, МРТ - у 43, НСГ - у 73.

Ультразвуковое исследование в возрасте до года является одним из ведущих методов. С помощью НСГ становится возможной не только диагностика внутричерепных гематом и очагов ушиба, но и определение степени выраженности отека головного мозга, выявление изменений желудочковой системы. НСГ проведено у 73 детей, при динамическом контроле выявлено субдуральную гематому у 19 пациентов, субдуральную гидрому - у 2.

Рентгенография черепа является необходимым исследованием во всех случаях ЧМТ. Выявление перелома свода черепа в этом возрасте свидетельствует об ушибе головного мозга.

При ушибах головного мозга средней степени тяжести на КТ выявляли участки пониженной плотности в коре большого мозга с распространением на белое вещество. Ушибы обнаруживали как на стороне удара, так и на противоположной - по механизму противоудара. При ушибах тяжелой степени определяются различных размеров очаги ушибов мозга в виде повышения плотности, что свидетельствует о геморрагическом их компоненте. При диффузных аксональных повреждениях на фоне диффузного оттека головного мозга определяются мелкоточечные кровоизлияния в белом веществе, мозолистом теле и в области подкорковых ганглиев. КТ является наиболее ценным методом диагностики внутричерепных гематом.

МРТ в последние годы широко применяется в нейротравматологии и является одним из ценных методов ранней диагностики патологических процессов головного мозга, оценки уровня внутричерепного давления, выявления внутричерепных гематом, особенно множественных, и позволяет контролировать динамику патологического процесса в разные сроки травматической болезни головного мозга.

Таким образом, дети разных возрастных групп далеко не однозначно реагируют на ЧМТ. Возрастные анатомо-физиологические особенности развивающегося организма накладывают отпечаток на течение и прогноз их. В каждой возрастной группе имеются свои особенности, требующие дифференцированной диагностики. Наиболее информативными методами диагностики тяжелой ЧМТ у детей являются НСГ, КТ, МРТ

Список литературы

1. Артарян А.А., Бродский Ю.С., Лихтерман Л.Б. и др. Клиническая классификация черепно-мозговой травмы у детей //. Классификация черепно-мозговой травмы / Под ред. А.Н.Коновалова. - М., 1992. - С.50-67.
2. Дамье Н.Г. Основы травматологии детского возраста. -М.: Медицина, 1960. - С.93-121.
3. Банин А.В., Артирян А.А., Гаевый О.В. Закрытая тяжелая черепно-мозговая травма у детей //IV Всесоюз. съезд нейрохирургов. - Л., 1988. - С.67.
4. Загробян С.Г., Дарбинян В.Ж., Загробян А.С. и др. Некоторые особенности острого периода ЧМТ у детей. Проблемы нейротравмы и сосудистой патологии головного мозга /Тез.докл. межобл.конф.нейрохирургов, невропатологов, травматологов. (Братск, 15-16 июня). - Иркутск, 1983. - С.62-66.
5. Киселев В.П., Козырев В.А. Черепно-мозговая травма у детей. М.: Медицина, 1971. - 243 с.
6. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. - М.: Медицина, 1987. - 288 с.
7. Ормантаев К.С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей. - М. - Л.: Медицина, 1982. - 286 с.
8. Пельц Б.А. Клиника, диагностика и лечение ушибов головного мозга у детей//Нейрохирургия. - Вып.13. - С.19-26.
9. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Касумова С.Ю. и др. Диффузные аксональные повреждения головного мозга // Вопр. нейрохирургии. - 1990. - N2. - С.3-7.
10. Сумеркина М.М. Закрытая черепно-мозговая травма у детей //Журн. невропатол. и психиатр. - 1985. - N10. - С.1564-1571.
11. Bruce D.A., Alavi A., Bilaniuk L.T. et al. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children the syndrome of "Malignant brain edema" //J.Neurosurg., - 1981. - 54. - P.170-178.
12. Raimondi A.J. Pediatric Neurosurgery. /Springer-Verlag., 1991. - 545 p.

Клініка, діагностика та кінець важкої черепно-мозкової травми у дітей різних вікових груп

Єгунян М.А.

У основу праці покладено результати аналізу 385 історій хвороб дітей з тяжкою черепно-мозковою травмою, які лікувалися в Інституті нейрохірургії в 1993-1996 рр. Серед постраждалих різного віку переважали хлопчики. За віком дітей було розподілено на такі групи: новонароджені (до 1 міс), грудного (від 1 до 12 міс), ясельного (від 1 до 3 років), дошкільного (від 3 до 7 років) та шкільного (від 7 до 14 років) віку. У 302 дітей була закрита, у 53 - відкрита непроникна і у 30 - відкрита проникна черепно-мозкові травми. У 167 спостереженнях (43,3%) діагностовано забиття мозку середнього ступеня тяжкості, у 96 (24,9%) - тяжкого, у 102 (26,49%) - забиття із стисненням і у 20 (5,19%) - дифузне аксональне пошкодження головного мозку. У 243 дітей різних вікових груп діагностовано субарахноїдальний крововилив. З 385 хворих померли 26 (6,75%). У кожному віці перебіг хвороби має певні особливості, а тому потрібно їх чітко диференціювати. Найінформативнішими методами діагностики тяжкої черепно-мозкової травми у дітей є НСГ, КТ, МРТ.

Clinic, diagnostics, outcome of a serious craniocerebral trauma at children various age groups

Egunian M.A.

In Kyiv Institute of neurosurgery 385 children with severe brain trauma were treated during the period of time from 1993 to 1996 years. We had definite male predominance. According to the age patients were distributed on the following groups: new-borns (up to one month), pre-school (3-7 years old) and school (from 7 to 14 years old).

In 302 cases brain injury was closed, in 53 - open nonpenetraiting and in 30 open penetraiting. Moderate brain contusions were established in 167 cases (43,3%), severe brain contusions - in 96 patients (24,9%), contusion and brain compression - in 102 cases (26,5%) and in 20 cases (5,2%) diffuse axonal injury. In 243 children of different age groups we established fractures of calvaria and skull base. Children with posttraumatic subarachnoid haemorrhage comprise 72,2%. Of 385 patients 26 died (6,75%).

Each age group has its particularities, which need differential approaches in diagnostics and treatment. The most informative methods in diagnostics of severe brain injury in children are neurosonography, CT, MRI.