УДК 616.831.48-006-089.12.001.3

Характеристика хирургических доступов к опухолям в области III желудочка

Вербова Л.Н.

Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев, Украина

Ключевые слова: хирургические доступы, опухоль, III желудочек.

При определении хирургической тактики у больных с опухолями в области III желудочка большое значение имеет выбор рациональных методов оперативных вмешательств, адекватных хирургических доступов с учетом анатомо-топографических взаимоотношений опухоли с прилежащими к этой области структурами мозга.

Со времен Dandy, который для вентрикулостомии III желудочка использовал субфронтальный, а позже - транстемпоральный подход, разработаны различные варианты хирургических подходов к новообразованиям в области III желудочка.

Так, Б.Г.Егоров на основании анатомических исследований обосновал и усовершенствовал предложенный W.Dandy подход к опухоли через передний рог правого бокового желудочка с рассечением прозрачной перегородки у ее основания [1].

Начиная с 60-х годов нашего века, в литературе появляется все больше работ об использовании переднего транскаллезного доступа [2,9,12].

По мнению авторов, указанный доступ может использоваться у больных с опухолью III желудочка при отсутствии гидроцефалии.

В 1944 г. была описана модификация транскаллезного доступа, применяемого для удаления опухолей III желудочка, - транскаллезный межсводчатый подход с перфорацией крыши III желудочка между колонками свода [5].

По мнению ряда авторов, хороший обзор III желудочка обеспечивает использование трансвентрикулярного субхориоидального доступа [4,6,16].

Межполушарный доступ через конечную пластинку к опухолям передней части III желудочка позволяет широко визуализировать нервы и кровеносные сосуды на основании мозга [8,14].

При базальной локализации опухоли с вовлечением III желудочка используют комбинированный подход - сочетание верхнего и базального доступов [2,3,4].

При параселлярном расположении опухоли и распространении последней в переднюю и среднюю черепную ямку некоторые авторы используют птериональный подход [15].

Для удаления опухолей, расположенных в задних отделах III желудочка, используют задний межполушарный ретрокаллезный и транскаллезный доступы [4,10], затылочно-транстенториальный подход по Heppner-Poppen [7,11], надмозжечково-субтенториальный подход [13].

Большое количество перечисленных доступов к III желудочку свидетельствует о постоянном стремлении нейрохирургов найти наиболее безопасный и рациональный подход к новообразованиям, расположенным в указанной области.

Целью данной работы явилось описание и обоснование хирургических доступов, которые были использованы нами при удалении опухолей в области III желудочка.

Данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга позволили определить размер, соотношение опухоли с прилежащими структурами мозга, а также преимущественное направление ее роста, что в значительной степени предопределило выбор хирургического доступа, возможности и объем оперативного вмешательства.

Используемые хирургические доступы мы разделили на базальные и конвекситальные. К базальным мы отнесли субфронтальный доступ с удалением опухоли либо субхиазмально, либо через конечную пластинку или оптико-каротидный треугольник, а также птериональный подход; к конвекситальным - транскортикальный-трансвентрикулярный, транскаллезный и субтенториально-надмозжечковый подходы.

Для удаления интра-экстравентрикулярных краниофарингиом использовали также комбинированный подход - сочетание транскортикального-трансвентрикулярного доступа с субфронтальным.

Для удаления опухолей, расположенных в супраселлярной области и распространяющихся в передние отделы III желудочка, нами использовался субфронтальный межполушарный доступ: производили бифронтальную краниотомию, разрез твердой мозговой оболочки, перевязку и рассечение верхнего продольного синуса в его передней трети. После этого в операционном поле оказывались обонятельные тракты и лобно-обонятельная ветвь передней мозговой артерии, а также лобно-полюсная артерия.

При подходе к передней стенке III желудочка, представленной lamina terminalis, визуализировались участки А1 и А2 передней мозговой артерии, передняя соединительная артерия, начальные участки лобно-обонятельной ветви передней мозговой артерии и начинающиеся от конечных отделов участка А1 передней мозговой артерии возвратные артерии. Внимания хирурга требуют тонкие ветви, отходящие от дистальных участков А1, передней соединительной артерии к перекресту зрительных нервов и пограничной пластинки, а также тонкие венозные стволы, лежащие на передней поверхности пограничной пластинке, передне-верхней поверхности перекреста зрительных нервов, а также в области переднего продырявленного вещества. Указанные венозные сосуды представляют собой истоки базальной вены Розенталя, их выключение может повлечь за собой развитие грубых гемодинамических нарушений в области передне-латеральных отделов подбугорья, а также в области головы хвостатого ядра.

После тракции лобных долей осуществляли ревизию оптико-хиазмальной области.

Использование субфронтального доступа затруднено, если опухоль достигает значительных размеров и спаяна с перекрестом зрительных нервов или подбугорьем. При выполнении этого доступа часто развивается несахарный диабет, который у детей может быть преходящим, а у взрослых принимать длительное течение.

При супра-параселлярном расположении опухоли использовали птериональный подход. В операционном поле в этом случае оказываются крупные венозные стволы, берущие начало от венозной сети передне-верхних отделов виска и направляющиеся в синус малого крыла, а также достаточно мощные артериальные стволы, представляющие собой ветви участков М1 и М2 средней мозговой артерии, направляющиеся к передним отделам и полюсу височной доли. Эти сосуды принимают участие в кровоснабжении миндалевидного комплекса и поэтому нарушение их целости крайне нежелательно. При подходе к области дна III желудочка в операционном поле появляются супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии, отходящие от нее кзади мощные стволы передней хориоидальной и задней соединительной артерий, крупные ветви, отходящие от них к медиальным отделам виска и медиально к серому бугру. Здесь же располагаются начальные отделы ствола базальной вены Розенталя, ее многочисленные притоки из области переднего продырявленного вещества и начальных отделов зрительных трактов.

Ретроселлярное пространство становится доступным обзору через оптико-каротидный треугольник или латеральнее внутренней сонной артерии.

При использовании птерионального доступа удаление опухоли часто бывает затруднительным из-за расположения невральных и сосудистых структур мозга под необычным углом, а также отсутствия в поле зрения на начальных этапах операции противоположной сонной артерии и зрительного бугра.

Указанный доступ не может быть использован при преимущественном расположении опухоли в пределах III желудочка.

При использовании указанного доступа возможна потеря зрения, несахарный диабет.

Для удаления опухолей, расположенных в полости собственно III желудочка, использовали транскортикальный-трансвентрикулярный и транскаллезный доступы.

Транскортикальный-трансвентрикулярный доступ применяют при наличии гидроцефалии боковых желудочков и расширенного межжелудочкового отверстия. К недостаткам доступа относят ограничение обзора задних отделов III желудочка.

Транскортикальный-трансвентрикулярный доступ осуществляли через боковой желудочек в недоминантном полушарии. В задне-лобной области, отступив на 1 см от средней линии, формировали свободный костный лоскут размером 4*4 см. После разреза твердой мозговой оболочки производили сепарацию коры длиной до 3 см в премоторной области на уровне передних отделов средней лобной извилины. При подходе к боковой стенке бокового желудочка в операционном поле появлялись лобные ветви средней мозговой артерии и конвекситальные лобные вены.

При вскрытии бокового желудочка в зоне операционного доступа оказываются передние отделы его сосудистого сплетения и место перехода последнего у заднего края межжелудочкового отверстия в сосудистое сплетение III желудочка. В области межжелудочкового отверстия располагается проходящий субэпендимарно ствол стриоталамической вены и расположенное у переднего края межжелудочкового отверстия место ее слияния с веной прозрачной перегородки. В толще сосудистого сплетения, у места его фиксации располагается ветвление крупных артериальных стволов - задних ворсинчатых артерий.

Передний транскаллезный доступ. При выполнении указанного подхода в операционном поле оказываются лакунарные расширения конвекситальных вен, впадающих в верхний сагиттальный синус, а также венозные стволики от медиальной поверхности полушария, впадающие в верхний и нижний сагиттальные синусы. На верхней поверхности мозолистого тела находятся крупные ветви перикаллезных артерий, которые удобнее всего раздвинуть в стороны, следуя через верхнюю поверхность мозолистого тела, расслаивая его волокна в поперечном направлении сверху вниз. Длина разреза мозолистого тела не превышает 2-3 см.

После прохождения через мозолистое тело в зоне доступа оказываются тяжи тела свода, а после продольного разделения последних - крыша III желудочка с проходящими в ее толще задними медиальными ворсинчатыми артериями и истоками внутренних вен мозга. Удаление опухоли производили через одно из межжелудочковых отверстий.

Транскаллезный доступ позволяет визуализировать глубинные отделы III желудочка. При использовании этого доступа могут возникнуть определенные трудности. Так, повреждение мостовидных вен при подходе к мозолистому телу может повлечь за собой развитие венозного инфаркта и геморрагии. При использовании указанного доступа существует риск повреждения перикаллезной ветви передней мозговой артерии. Доступ может быть применен у больных с опухолями III желудочка при отсутствии гидроцефалии.

Комбинированные подходы. Некоторые опухоли в области III желудочка, в частности интра-экстравентрикулярные краниофарингиомы, не могут быть полностью удалены при использовании только какого-либо одного из хирургических подходов. Наиболее оптимальным доступом в этом случае следует признать комбинированный: для удаления интравентрикулярной части опухоли оптимально использовать транскаллезный и транскортикальный-трансвентрикулярный доступы, а для удаления экстравентрикулярной части - субфронтальный доступ и птериональный (в случае параселлярного расположения опухоли). Если позволяет общее состояние больного, целесообразно одномоментно использовать подходы к опухоли и сверху, и снизу. Если невозможно одномоментно провести такую операцию, ее можно разделить на два этапа с интервалом не менее 1 мес.

Инфратенториальный-супрацеребеллярный доступ использовали для удаления опухолей шишковидной области, расположенных по средней линии: больному в положении сидя производили субокципитальную краниотомию. После рассечения твердой мозговой оболочки и пересечения мостовидных вен производили рассечение утолщенной арахноидальной оболочки, после чего коагулировали и пересекали прецентральную мозжечковую вену, идущую из верхнего червя мозжечка к большой вене мозга. На этом этапе особое внимание уделяли открывающейся глубокой венозной системе мозга во избежание ее травматизации. В операционном поле появлялась дорсальная поверхность опухоли, которую удаляли небольшими фрагментами.

Указанный доступ имеет ограничения в использовании при больших опухолях, распространяющихся латерально в область треугольника бокового желудочка, а также распространяющихся вверх над тенториальной вырезкой.

Описанные выше доступы к опухолям в области III желудочка имеют как свои достоинства, так и определенные недостатки, поэтому они нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Список литературы

1. Егоров Б.Г. О методике хирургического доступа к полости III желудочка //Вопр.нейрохирургии.-1961.-N1.-С.10-13.
2. Коновалов А.Н., Горелышев С.К. Хирургические доступы к опухолям передних отделов III желудочка //Там же.-1988.-N2.-С.6-12.
3. Ростоцкая В.И., Полянкер З.Н. Применение комбинированного оперативного доступа при удалении опухолей хиазмально-селлярно-диэнцефальной области у детей //Опухоли хиазмально-селлярной области.-М.,1976.-С.42-46.
4. Apuzzo M.L., Chi-Shing Zee, Breeze R.E. Anterior and mid-third ventricular lesions: a surgical overview //Surgery of the third ventricle. M.L.I.Apuzzo (ed.)-Baltimore: Williams, Wilkins,1987.-P.495-542.
5. Busch E. A new approach for the removal of tumors of the third ventricle //Acta Psychiatr.Scand.-1944.-V.19.-P.57-60.
6. Cossu M., Lubinu F., Orunesu G., Pau A. et al. Subchoroidal approasch to the third ventricle: Microsurgical anatomy //Surg.Neurol.-1984.-V.21.-P.325-331.
7. Kempe C. The occipital transtentorial approach to the pineal region //Operative neurosurgical technigues: indications, methods, and results /H.H.Schmidek, W.H.Sweef-Second edition.-1988.-V.1.-P.411-418.
8. Lewis D.D. Contribution to the subject of tumors of the hypophysis //JAMA.-1910.-V.55-P.1002-1008.
9. Lond D.M., Chou S.N. Transcallosal removal of craniopharyngiomas within the third ventricle //J.Neurosurg.-1973.-V.39.-P.563-567.
10. McComb J.G., Apuzzo M.L. Posterior Intrahemispheric retrocallosal and trans-callosal approaches //Surgery of the third ventricle //M.I.Apuzzo (ed.)-Wilkins,1987.-P.611-641.
11. Poppen J.L. The right occipital approach to a pinealoma //J.Neurosurg.-1966.-V.25-P.706-710.
12. Shucart W.A., Stein B.M. Transcallosal approach to the anterior ventricular system //Neurosurgery.-1978.-V.3.-P.339-343.
13. Stein B.M. Supracerebellar - infratentorial approach to pineal tumors //Surg.Neurol.-1979.-V.11.-P.331-337.
14. Suzuki J. Bifrontal anterior interhemispheric approach //Surgery of the third ventricle //M.L.J.Apuzzo (ed.)-Baltimore: Williams, Wilkins, 1987.-P.413-440.
15. Tindall G.T., Tindall S.C. Pterional approach //Surgery of the third ventricle //M.L.J.Apuzzo (ed.)-Baltimore: Williams, Wilkins,1987.-P.440-462.
16. Viale G.L., Turtas S. The subchoroid approach to the third ventricle //Surg.Neurol.-1980.-V.14.-P.71-76.

Характеристика хірургічних доступів до пухлин у ділянці III шлуночка

Вербова Л.М.

У статті автор аналізує хірургічні доступи, які вона використовувала при видаленні пухлин у ділянці III шлуночка. Вибір хірургічного підходу обумовлюють розмір пухлини та переважний напрямок її росту.

Кожний доступ має свої переваги та недоліки.

Characterization of the surgical approaches to the III-rd ventricular tumors

Verbova L.N.

The author reports the surgical approaches which were used for the III-rd ventricle tumor removal. Surgical approach should be chosen individually for every patient in accordance with the size and direction of the tumor growth.

Every approach has its merits and demerits.