УДК 616-08-036.838:616.833.13:616.8-0.89.168-07

Восстановительное лечение глазодвигательных нарушений у нейрохирургических больных

Цымбалюк В.И., Жданова В.Н.

Институт нейрохирургии им.А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев, Украина

Ключевые слова: восстановительное лечение, глазодвигательные нарушения, ультразвуковая терапия, электромиография, электростимуляция.

Поражения III, IV и VI черепных нервов и обусловленные ими нарушения глазодвигательного аппарата глаза часто встречаются у больных с нейрохирургической патологией. Устранение причины поражения (аневризмы, опухоли) создает условия для проведения восстановительного лечения существующего паралитического косоглазия. Данные литературы и наш опыт свидетельствуют, что регресс глазодвигательных нарушений (ГДН) происходит крайне медленно и не всегда бывает полным [2,5,7,8]. Поэтому так актуальны поиски новых методов лечения.

Целью настоящего исследования явились изучение закономерностей восстановления глазодвигательных нарушений у некоторых групп нейрохирургических больных, определение тактики восстановительного лечения, использование лечебного действия ультразвуковой терапии в комплексном лечении ГДН и создание нового эффективного метода лечения ГДН.

Под нашим наблюдением находились 152 пациента в возрасте от 6 до 66 лет, из них 83 (54,6%) женщины и 69 (43,4%) мужчин. Причиной ГДН у 81 больного были мешотчатые аневризмы внутренней сонной артерии, у 71 - черепно-мозговая травма (ЧМТ) различной степени тяжести. Поражение III черепного нерва было у 101 больного, VI нерва - у 41, сочетанное поражение III,IV и VI черепных нервов - у 10 больных. Длительность существования ГДН - от 4 нед до 1 года.

Сосудистым больным проведены оперативные вмешательства, причем у 77 пациентов из 81 аневризмы выключали из кровотока эндоваскулярным методом с помощью отделяемых баллон-катетеров. Восстановительное лечение начинали в ранний послеоперационный период, обычно на 3-4-й день после эндоваскулярных вмешательств, а у больных, перенесших ЧМТ - после стабилизации общего состояния.

Больные были разделены на 2 группы: в 1-й (контрольной) группе лечение проводили традиционными способами (32 пациента), во 2-й (120 пациентов) - с использованием предложенного нами комплекса (АС N 1738277 от 08.02.1992г.).

Традиционный комплекс лечения включал медикаментозную терапию, электростимуляцию (ЭС) глазодвигательных мышц, лечебную физкультуру, массаж. Больные получали вазоактивные препараты, витамины группы В, препараты, улучшающие метаболические процессы в нервной системе. Если в анамнезе не было судорожного синдрома, а на ЭЭГ не регистрировали судорожную готовность мозга, назначали антихолинэстеразные препараты.

В основной группе использовали предложенный нами метод последовательного применения ультразвуковой терапии с последующей ЭС глазодвигательных мышц. Перед ЭС на область проекции пораженной мышцы воздействали ультразвуком в импульсном режиме интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см².

Проведение УЗ-терапии обосновано тем, что в патогенезе ГДН ведущую роль играет повышенная чувствительность нервных волокон к гипоксии на фоне гипоксемии, вызванной спазмом или нарушением ауторегуляции мозговых сосудов, кровоснабжающих нерв, а также спаечно-реактивные изменения, обусловленные субарахноидальными геморрагиями или воспалительным процессом. Кроме того, в ходе оперативных вмешательств возможно вынужденное травмирование нервных волокон [3].

Применение УЗ-терапии перед ЭС обусловлено способностью УЗ-колебаний (в малых дозах) оказывать нормализующее влияние на сосудистый тонус, вызывать усиление крово- и лимфообращения, а также раскрытие резервных капилляров и анастомозов, оказывать стимулирующее влияние на регенераторные процессы и обмен веществ в нервных волокнах [6].

Об эффективности лечения судили по увеличению ширины глазной щели и подвижности глазного яблока (измеряли на периметре в градусах по методу С.С.Головина). Для динамического наблюдения использовали метод Гиршберга. В целях объективизации процессов восстановления применяли метод глобальной миографии (ЭМГ) с отведением активности прямых мышц глаза и мышцы, поднимающей верхнее веко, ипси- и контрлатеральных. Амплитуду и частоту ЭМГ на стороне поражения подсчитывали относительно показателей на здоровой стороне. Исследование проводили на компьютеризованном электромиографе "Basis EPM"' Biomedica (Италия).

По С.С.Головину средние показатели подвижности глазного яблока составляют: кверху - 37^o, книзу - 53^o, кнутри - 46^o, кнаружи - 43,5^o [4].

Анализ результатов лечения показал, что при восстановлении функции III черепного нерва раньше начинает восстанавливаться функция мышцы, поднимающей верхнее веко. Несколько позже, с отставанием на 5-7 дней, восстанавливается функция внутренней прямой мышцы глазного яблока. Полное восстановление отмечено у 52,5% больных с сосудистой патологией в основой группе и у 47,1% больных контрольной группы. У пациентов, перенесших ЧМТ, полное восстановление наблюдалось соответственно в 82,5 и 33,3% случаев.

Восстановление функции нижней и особенно верхней прямых мышц глазного яблока происходит крайне медленно и редко бывает полным. Частичное восстановление подвижности книзу в объеме 10-15^o получено у 67,8% больных с сосудистой патологией в основной группе и у 58,8% больных контрольной группы. Несмотря на повторные курсы лечения, через 6-8 мес восстановление отсутствовало у 20,3% больных основной группы и у 35,3% - контрольной. Полное восстановление функции нижней прямой мышцы глазного яблока наблюдалось соответственно у 11,9 и у 5,9% пациентов.

У больных с ЧМТ полное восстановление подвижности глазного яблока книзу отмечено у 72,7% пациентов основной группы и у 33,3% контрольной. Динамика отсутствовала соответственно у 3,1 и 16,6% пациентов. У остальных больных появились минимальные движения глазного яблока книзу в объеме 15-20^o.

Функция верхней прямой мышцы полностью восстановилась лишь у 6,8% больных с сосудистой патологией (основная группа). В контрольной группе случаев полного восстановления не было. Частичное восстановление подвижности глазного яблока кверху в объеме 5-10^o наблюдалось у 66,1% больных основной и у 52,9% больных контрольной группы. Динамика отсутствовала соответственно у 27,1 и 47,1% пациентов.

Полное восстановление подвижности глазного яблока кверху наблюдалось у 52,5% больных с ЧМТ основной и у 16,6% больных контрольной группы. Частичное восстановление подвижности в объеме 10-15^o отмечено у 37,5 и у 66,7% пациентов соответственно. Динамика отсутствовала у 10% больных основной и у 16,6% больных контрольной группы.

Восстановление функции VI черепного нерва при изолированном его поражении происходит быстрее и лучше, чем при сочетанном поражении III, IV, VI нервов. У пациентов, перенесших ЧМТ, в основной группе мы наблюдали полное восстановление функции наружной прямой мышцы глазного яблока в 31,6% случаев, а в контрольной группе - в 22,2%. Частичное восстановление подвижности кнаружи в объеме 25-30^o отмечено у 42,1 и у 44,4% больных соответственно. Динамика восстановления отсутствовала у 26,3% пациентов основной и у 33,3% пациентов контрольной группы.

У пациентов с сочетанным поражением Ш, IV и VI черепных нервов полное восстановление функции VI нерва наблюдалось только в 10% случаев. У остальных больных динамика отсутствовала.

При проведении ЭМГ было выявлено снижение амплитуды и частоты интерференционной ЭМГ, появление ЭМГ-признаков денервации - спонтанной активности мышечных волокон. В интактных мышцах такая активность не наблюдалась.

В процессе лечения отмечалась корреляция между степенью восстановления подвижности глазного яблока, уменьшением угла косоглазия, увеличением ширины глазной щели и нейрофизиологическими показателями. После восстановления подвижности верхнего века при ЭМГ тестировании наблюдалось увеличение частоты следования двигательных единиц до 90% относительно здоровой стороны, а также усиление амплитуды до 95% относительно здоровой [1].

Степень восстановления ГДН у пациентов с интракраниальными аневризмами в значительной мере определялась сроками проведения операций. По данным S.Leivo и соавторов [7], полное восстановление функции III черепного нерва было отмечено у 1 из 6 больных, оперированных через 4 нед и более от начала заболевания.

Таким образом, при сочетании традиционного комплекса лечения с методом УЗ-терапии с последующей ЭС происходит более полное восстановление ГДН у нейрохирургических больных. Восстановление происходит быстрее и лучше у пациентов с небольшими сроками существования ГДН.

Список литературы

1. Жданова В.М. Електроміографічна оцінка ефективності нового методу відновного лікування окорухових порушень //Україн. вісник психоневрології.-Х., 1996.-Т.4, Вип.3 (10).-С.337-338.
2. Задоянный Л.В.,Кулеш В.Н.,Степаненко И.В. Восстановительное лечение при нарушении функции глазодвигательного нерва у больных с внутричерепными артериальными аневризмами //Врачеб. дело.-1989.-N6.-С.62-64.
3. Лебедев В.В., Крылов В.В., Шелковский В.Н. Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровотечения.- М., 1996.
4. Меркулов И.И. Вопросы нейроофтальмологии.-Х.,1960.-Т.V.- 140 с.
5. Пелех Л.Е., Божик В.П., Степаненко И.В. Раннее восстановительное лечение больных после эндоваскулярных операций по поводу аневризм сосудов головного мозга//Нейрохирургия.- 1986.- Вып.19.- С.92-96.
6. Улащик В.С., Чиркин А.А. Ультразвуковая терапия. -Минск: Беларусь, 1983.- 253 с.
7. Leivo S.. Hernesniemi J., Luukkonen M., Vapalahti M. Early surgery improves the cure of aneurysm-indliced oculomotor palsy // Surg. Neurol. - 1996. - V. 45, N 5.-P. 430-434.
8. Office Practice of Neurology / Ed. M. A. Samuels, S. Feske. - New York, 1996.-P. 55-56.

Відновне лікування окорухових порушень у нейрохірургічних хворих

Цимбалюк В.І., Жданова В.М.

Запропоновано новий метод лікування, що включає послідовне застосування ультразвукової терапії та електростимуляції окорухових м'язів. Проаналізовано результати лікування двох груп хворих традиційним і запропонованим методами лікування. Подано аналіз відновлення окорухових функцій у деяких груп нейрохірургічних хворих.

Rehabilitation therapy of oculomotor disoders in neurosurgical patients

Tsymbalyk V.I., Zdanova V.N.

A new method of consecutive usage of ultrasonic therapy and electrostimulation of oculomotor muscles is proposed. The results of performed treatment in two groups of patients by traditional and proposed method of treatment are given. The analysis of rehabilitation of oculomotor functions in some groups of neurosurgical