УДК 616.831-005.4:616.133-089

О возможности хирургического лечения больных с выраженным неврологическим дефицитом после перенесенного ишемического нарушения мозгового кровообращения в каротидных бассейнах

Спинул А.А., Король А.П., Аксенов В.В.

Областная клиническая больница, г.Одесса, Украина

Ключевые слова: ишемия, каротидный бассейн, хирургическое лечение.

Введение. Как известно, выраженный неврологический дефицит (ВНД) у больных, перенесших ишемическое нарушение мозгового кровообращения (ИНМК), является относительным противопоказанием к хирургическому лечению. Однако в социальной адаптации эти больные нуждаются в большей степени, чем пациенты со средним и легким дефицитом.

Представленное в этой публикации наше мнение о некоторых сторонах патогенеза НМК при наличии патологии магистральных артерий мозга (МАГ) может послужить толчком к пересмотру отношения к лечению больных с ВНД. При этом мы ясно понимаем относительность результатов наших исследований в связи с невозможностью непосредственно определять регионарный мозговой кровоток.

По традиционным представлениям, ИНМК в конечном итоге сводятся к развитию либо острого варианта декомпенсации в виде ОНМК, либо хронического в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП). При завершенном ишемическом инсульте (ИИ) морфологически четко определяется область некроза мозгового вещества как результат локальной декомпенсации кровотока. При патологии ВСА, которая встречается у 40% больных с инфарктом мозга, ИНМК обычно развивается в наименее кровоснабжаемой части бассейна средней мозговой артерии (СМА), вызывая ухудшение движения и чувствительности в контрлатеральных конечностях. Однако при недостаточно развитых коллатералях, по соседству с зоной некроза кровоток не может быть достаточным, так как увеличивается постепенно от центра к периферии пораженного бассейна. В данной, назовем ее "промежуточной", зоне кровоток будет носить субкомпенсированный характер. Размеры промежуточной зоны обратно пропорциональны развитию системы коллатералей, увеличиваясь при "разобщенном" виллизиевом круге, множественных и сочетанных поражениях на весь бассейн ВСА. Вероятно, уровень кровотока в промежуточной зоне испытывает и суточные колебания, обусловливая усугубление или ослабление очаговой симптоматики. Мозговое вещество в промежуточной зоне с субкомпенсированным кровотоком испытывает постоянный дефицит кислорода. В функциональном отношении гипоперфузируемый мозг является неполноценным и может рассматриваться как зона "локальной ДЭП". Клинически это проявляется изменением психического статуса, ухудшением интеллектуальных функций, дисфункцией вегетативной нервной системы, вестибулярными нарушениями и др.

Наше предположение подтверждается работой W.J.Powers и соавторов [5]. Авторы, ссылаясь на свои исследования, в которых применялись такие функциональные методы, как ПЭТ, определение мозгового кровотока методом КТ во время ингаляции стабильного ксенона, указывают, что у 7-20% больных с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями отмечается явная недостаточность кровоснабжения участков мозга с жизнеспособными нейронами. Эта группа больных перспективна в плане хирургического лечения.

Очевидно, что у больных молодого возраста, а также при хорошо развитых коллатералях зона субкомпенсированного кровотока может вообще отсутствовать.

Для косвенного выявления зон промежуточного кровоснабжения используют функциональные пробы. Суть проб состоит во временном увеличении всего мозгового кровотока, вследствие чего область гипоперфузии становится адекватно кровоснабжаемой. Соответственно и нейроны в промежуточной зоне начинают функционировать полноценно, что улучшает клиническую картину. Выявление таких зон позволяет прогнозировать эффект оперативной коррекции патологии МАГ. Проведенное хирургическое вмешательство нормализует РОМК в промежуточной зоне, что клинически проявляется улучшением познавательных функций и памяти, уменьшением пирамидных нарушений. Можно утверждать, что проводимое в подобных случаях оперативное вмешательство носит явный лечебный, а не профилактический характер.

Как показал наш небольшой опыт, хирургическая коррекция патологии МАГ у больных с ВНД приводит к улучшению функционирования мозга в бассейне оперированной ВСА, уменьшению неврологического дефицита, способствует социальной реабилитации больных.

Материалы и методы. Мы проанализировали результаты операций у 37 больных после ИНМК в каротидных бассейнах, которые были оперированы в нейрохирургических отделениях Городской клинической больницы N 11 и Областной клинической больницы г.Одессы в течение 4 лет. Всем больным проведены общеклинические исследования, аускультация, пальпация сосудов экстракраниального отдела. АКТ головного мозга проводили на томографе фирмы "Simens". Асимметрию мозгового кровотока и возможности коллатерального кровообращения определяли допплерографом "Vasoscope-3" (Германия). Характер изменений сосудов в каротидном бассейне окончательно уточняли с помощью перкутанной ангиографии. Устойчивость мозга к временному прекращению кровотока выявляли с помощью пробы Матаса при электроэнцефалографии.

Результаты. Из 37 пациентов 11 были с ВНД сроком от 1 мес до 1 года после перенесенного ИНМК. В ходе предоперационного обследования у них при УзДГ выявлена асимметрия линейной скорости кровотока (ЛСК) со снижением в бассейне пораженной СМА на 30-50%, а при тромбозе ВСА - до 60%. Дефицит кровотока разной величины определялся в ПМА, реже - в ЗМА. При АКТ определяли очаги инфаркта или кисты до 3-5 см в диаметре. На каротидных ангиограммах выявлены следующие изменения гомолатеральной ВСА: 1) патологическая извитость в экстракраниальном отделе - у 6 больных; 2) стеноз атеросклеротической бляшкой - у 1; 3) тромбоз - у 4.

Проводимое оперативное вмешательство сводилось к низведению патологической извитости, удалению атеросклеротической бляшки или формированию экстра-интракраниального анастомоза (у 2 больных - "двойной" ЭИКА).

В послеоперационный период у 8 больных отмечался положительный эффект в виде повышения интеллектуальных и мнестических функций, снижения спастичности, улучшения трофических функций в пораженных конечностях. У этих больных зоны некроза на АКТ имели диаметр 1,5-3 см.

Вид патологии МАГ

Вид оперативного вмешательства

Количество оперированных больных

Положительный эффект операции

6

5

4

2

1

1

Отсутствие эффекта оперативного вмешательства наблюдалось у 3 больных, у которых на АКТ определялись очаги инфаркта диаметром 5 см и более. Ухудшения состояния в послеоперационный период не отмечалось ни у одного больного.

Указанная зона "промежуточного" кровоснабжения имеется и у больных с ВНД, что обеспечивает положительный эффект операции даже через год после перенесенного ИНМК.

Больная Т. , 48 лет, история болезни N1635, поступила в нейрохирургическое отделение 22.01.98г. с моторной афазией, выраженным парезом правой руки и умеренным - ноги. Год назад перенесла инсульт, лечилась в ЦРБ, затем - на дому. При АКТ выявлены очаги ишемии в области подкорковых ганглиев левой гемисферы, при допплерографии - снижение ЛСК в левой СМА на 50%. На ангиограммах видна патологическая извитость левой ВСА. 05.02.98г. произведена операция "Низведение патологической извитости левой ВСА. Сразу после операции отмечено уменьшение очагового неврологического дефицита. Больная получила курс консервативной терапии в отделениии, повторно - в ЦРБ. При осмотре через 11 мес наблюдались легкая дизартрия, умереный парез правой руки и легкий - ноги. Больная полностью себя обслуживает.

Выводы.

1. Больных с ВНД после ИНМК в каротидных бассейнах можно оперировать в целях уменьшения неврологического дефицита. Проводимое в данном случае оперативное вмешательство носит лечебный характер.
2. Перед операцией необходимо сделать функциональные пробы для определения эффективности предполагаемого вмешательства.
3. В условиях недостаточности коллатерального кровообращения наличие гемодинамически значимого стеноза ВСА может вызывать снижение кровотока в значительной части бассейна ВСА. При этом морфологически неповрежденное мозговое вещество в функциональном отношении является неполноценным. Улучшение кровотока за счет хирургической коррекции патологии МАГ или создания дополнительных коллатералей улучшает функцию сохранившихся участков головного мозга, уменьшает психоневрологический дефицит, способствует социальной адаптации больных.

Список литературы

1. Ганнушкина И.В. Коллатеральное кровообращение в мозге. - М.: Медицина, 1973. - 225с.
2. Ромоданов А.П., Зозуля Ю. А., Педаченко Г.А. Сосудистая нейрохирургия. - К.: Здоров'я, 1990. - 310 с.
3. Ромоданов А.П., Педаченко Г.А. Острые нарушения мозгового кровообращения. - К.: Здоров'я, 1980. - 160 с.
4. Цімейко О.А. Реваскуляризаційні операції при оклюзійно-стенотичних ураженнях судин півкуль великого мозоку: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - К., 1993. - 13 с.
5. Powers W. et al. Clinical results of extra - intracranial bypass surgery in patients with hemodynamic Cerebrovascular disease //J.Neurosurg.- 1989.- V.70.- Р. 61 - 67.

Можливості хірургічного лікування хворих із значним неврологічним дефіцитом після перенесенного ішемічного порушення мозкового кровообігу в каротидних басейнах

Спінул О. А., Король О.П., Аксьонов В.В.

У статті проаналізовано результати хірургічного лікування 37 хворих з ішемічним інсультом у каротидних басейнах. У 8 пацієнтів виявлено значний неврологічний дефіцит, низький кровообіг у каротидних басейнах та незадовільне колатеральне кровопостачання. Оперативне втручання зводилося до корекції патології сонних артерій. Після операцій у пацієнтів спостерігалося поліпшення клініки, пов'язане з поліпшення кровообігу.

Possible surgical treatment patients with severe neurological deficiency after brain stroke in carotid region

Spinul A.A., Corol A.P., Acsenov V.V.

Article analysed surgical treatment 37 patient after brain stroke in carotid region. 8 patient had severe neurological deficiency, low blood flow in carotid region, insufficient collateral blood supply. Operations corrected abnormalities carotid artery. After operations patients had clinical benefits connected with improve cerebral blood perfusion.