УДК: 616.831.959-003.215-053.2

Эпидуральные гематомы у детей

Егунян М.А.

Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев

Ключевые слова: эпидуральные гематомы, алгоритм выбора лечения.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей является одним из самых распространенных видов повреждения. Пациенты детского возраста составляют 21-75% всех госпитализированных детей [1-4, 9, 10, 24, 36]. В структуре смертности детей ведущее место занимают несчастные случаи, среди которых ЧМТ - основная причина смерти. Вопросам ЧМТ у детей посвящено много исследований, но во всех нет дифференцировки на возрастные периоды, что нивелирует возрастные отличия как проявлений, так и течения ЧМТ, не позволяет выявить особенности диагностики и лечебной тактики. Как организм ребенка отличается от организма взрослого, так и организм новорожденного или грудного ребенка отличается от организма подростка. Разная степень зрелости структур нервной, эндокринной, иммунной, костной и других систем влияет на течение и исход ЧМТ у детей разного возраста.

Механизмы реакции головного мозга ребенка тем больше отличаются от механизмов реакций взрослых, чем младше ребенок, и определяются запуском в момент травмы каскада функциональных и биохимических реакций, многие из которых играют роль промотора первичного повреждения мозга, усугубляя уже имеющиеся метаболические нарушения и образуя в ряде случаев "порочный круг" обмена [1, 7, 10, 22, 24].

Развитие упомянутого каскада реакций у детей в ответ на ЧМТ обусловлено рядом факторов, а именно: 1) высокой интенсивностью обмена веществ в ткани головного мозга; 2) незавершенностью функциональной организации нервной ткани; 3) склонностью к генерализованным реакциям; 4) высокой гидрофильностью мозговой ткани; 5) повышенной чувствительностью к гипоксии; 6) низкими компенсаторными возможностями, приводящими к внезапной декомпенсации.

Среди причин сдавления головного мозга у детей в результате ЧМТ особое место занимают эпидуральные гематомы, которые у детей встречаются чаще, чем другие виды внутричерепных гематом [5-8, 10, 13, 21, 29, 31].

Материал и методы исследования. Сообщение основано на анализе 21 наблюдения детей с травматическими эпидуральными гематомами, находившимися на лечении в Институте нейрохирургии АМН Украины в 1993-1997 гг. По поводу ЧМТ лечились 2533 детей, тяжелая ЧМТ была в 15,2% (385) наблюдений. Эпидуральные гематомы были у 21 пострадавшего, что составило 36,8% всех внутричерепных гематом, или 4,5% всех тяжелых ЧМТ. По возрасту пациенты распределялись таким образом: до 1 года - 4, 3-7 лет - 4, 7-14 лет - 13. У 17 из 21 больного выявлен перелом костей черепа (линейный - у 15, вдавленный - у 2). Все пострадавшие прошли детальное клиническое обследование с использованием краниографии, ЭхоЭГ, НСГ, КТ, МРТ. Прооперировано 16 детей, консервативно лечили 5 пациентов. Погибли 2 детей (9,5%): один ребенок - в результате недиагностированной эпидуральной гематомы задней черепной ямки, и второй - после удаления гематомы при массивном ушибе-размозжении корково-подкорковых структур.

Обсуждение результатов. Эпидуральные гематомы чаще наблюдаются у детей школьного возраста и более чем в 70% случаев сопровождаются переломом костей черепа. Возрастные анатомо-физиологические особенности детей различных возрастных групп накладывают свой отпечаток на клинические проявления и течение эпидуральных гематом. Так, у 4 детей первого года жизни травма была получена в результате падения с высоты и у 3 из них диагностирован линейный перелом теменной кости. Лишь у одного ребенка был острый тип клинического течения без "светлого промежутка". Более характерным для этой возрастной группы является подострый тип течения. На первый план в клинической картине выдвигаются признаки потери сознания, стволовые нарушения, эпиприпадки. Очаговых нарушений в неврологическом статусе мы не наблюдали, как и классического варианта развития компрессионного синдрома. Факт потери сознания констатирован лишь у одного ребенка с острым типом течения гематомы.

У детей дошкольного возраста (4 наблюдения) эпидуральная гематома всегда сочеталась с переломом костей черепа. Значительно чаще отмечалось острое течение болезни (3 наблюдения) и редко - подострое (1 наблюдение). Также, как у детей первого года жизни, в клинической картине на первый план выступают нарушение сознания, признаки повышения внутричерепного давления, стволовые нарушения, эписиндром. Однако обнаруживаются уже и очаговые проявления - гемипарез, гемигипестезия, парез черепно-мозговых нервов.

У детей школьного возраста (13 наблюдений) эпидуральная гематома может иметь острое (6 наблюдений), подострое (6 наблюдений) и даже хроническое (1 наблюдение) течение. Как и для других возрастных групп, характерны нарушение сознания, стволовые проявления, эписиндром, но обнаруживается более часто и более выражена очаговая неврологическая патология.

Одной из особенностей эпидуральной гематомы у детей была высокая частота субтенториального расположения - 1/3 наблюдений (у 1 из 4 детей грудного возраста, у 1 из 4 детей дошкольного возраста и у 5 из 13 школьников).

Прооперировано 16 из 21 больного (5 из 7 при субтенториальной локализации и 11 из 15 при супратенториальной). У 1 ребенка не была диагностирована эпидуральная гематома области задней черепной ямки (КТ в первые часы после травмы) и ребенок погиб на 5-е сутки. Четверо детей лечили консервативно. Этот вопрос требует более детального рассмотрения.

Классическое положение о том, что эпидуральная гематома требует "удаления, и как можно более раннего", необходимо изменить. Появились сообщения о спонтанной резорбции эпидуральных гематом у взрослых [11, 12, 15-17, 19, 27, 32, 35, 37] и детей [16, 18, 20, 25, 26, 30, 34]. Ведущие и определяющие моменты при решении вопроса о хирургическом или консервативном лечении - состояние больного, объем гематомы, степень смещения срединных структур. Обязательным условием являются КТ и МРТ исследования.

На основании опыта хирургического и консервативного лечения эпидуральной гематомы у детей, а также данных литературы, мы разработали следующий алгоритм лечебной тактики (таблица).

Признак

Метод лечения

хирургический

консервативный

+

-

±

±

±

±

+

-

±

±

±

±

±

±

+

-

+

-

±

±

+

-

±

±

+

-

±

±

+

-

+

-

При остром типе клинического течения, тяжелом состоянии, локализации гематом в височной области или задней черепной ямке, при объеме гематомы более 40 см³ и толщине более 2 см, смещении срединных структур на 4 мм и более, при наличии явлений окклюзии ликворных путей, при вдавленных переломах хирургическое лечение является обязательным и срочным. Во всех других случаях возможно консервативное лечение, но с тщательным ежедневным контролем показателей и готовностью к хирургическому вмешательству. Чем больше срок после травмы, тем больше шансов в отношении применения консервативного лечения. Появление одного из признаков, отмеченных в таблице знаком (+), требует хирургических манипуляций.

Таким образом, эпидуральная гематома у детей характеризуется разными клиническими проявлениями и течением в зависимости от возраста пострадавших. В лечебной практике по строгим показаниям может быть применена и хирургическая, и консервативная методика при обязательном динамическом контроле состояния больного, объема и локализации гематомы, степени смещения мозговых структур и нарушений ликвороциркуляции.

Список литературы

1. Артарян А.А., Банин А.В., Гаевый О.В. и др. Клиническая классификация черепно-мозговой травмы у детей: Метод. рекомендации. - М., 1991. - 17 с.
2. Банин А.В. ЧМТ средней тяжести и тяжелой степени у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1993. - 41 с.
3. Бродский Ю.С., Вербова Л.Н. Субдуральные гематомы у детей грудного возраста. - К. : Здоров'я, 1990. - 144 с.
4. Вирозуб И.Д., Чипко С.С., Черновский В.И. Прогностическое значение изменений внутричерепного давления при острой закрытой черепно-мозговой травме// Научная конференция нейрохирургов УССР: Тез. докл. -Одесса, 1984. - С.11-14.
5. Гаевый О.В., Артарян А.А., Мизецкая Е.А., Воробьев И.А. Травматические внутречерепные гематомы у детей // 1-й съезд нейрохирургов Российской Федер.: Тез. докл. - Екатеринбург, 1995. - С. 329-330.
6. Исаков Ю.В. Острые травматические внутречерепные гематомы.-М.: Медицина,1977.-264 с.
7. Киселев В.П., Козырев В.А. ЧМТ у детей. - М. : Медицина, 1971. - 244 с.
8. Мосийчук Н.М., Передерко И.Г., Соленый В.Н. Особенности клиники и хирургического лечения эпидуральной гематомы у детей дошкольного возраста // Клін. хірургія. - 1994. - N6. - С. 75-76.
9. Мирсадыков А.С. Клиника, диагностика, лечение детей с травматическим сдавлением головного мозга и профилактика ранних и поздних послеоперационных осложнений: Автореф. дис. ...д-ра мед.наук. - Ташкент, 1995. - 41 с.
10. Ормантаев К.С. Тяжелая ЧМТ у детей. - М. - Л.: Медицина, 1982. - 288 с.
11. Педаченко Е.Г., Федирко В.О. Дифференцированное лечение очагового травматического повреждения головного мозга //Клин.хирургия. - 1992. - N1. - С.11-14.
12. Педаченко Е.Г., Федирко В.О. Дифференцированное лечение при очаговых травматических внутричерпных повреждениях. - К.: ООО Задруга, 1997. - 147 с.
13. Рагайшис В. Внутричерепные гематомы детского возраста // 1-й сьезд нейрохирургов Российской Федерации: Тез. докл. - Екатеринбург,1995. - С.342.
14. Ромоданов А.П., Педаченко Г.А. Возрастной аспект черепно-мозговой травмы //Вест. АМН СССР. - 1984. - N12. - С.3-6.
15. Aoki N. Rapid resolution of acute epidural hematoma // J.Neurosurg. - 1988. - V.68. - P.149-151.
16. Bejjani G.K., Donahue D.J., Rusin J., Broemeling L.D. Radiological and clinical criteria for the Management of Epidural Hematomas in children //Pediatr. Neurosurg.-1996. - V.25. - P.302-308.
17. Bullock R., Smith R.M., van Dellen J.R. Nonoperative management of extradural hematoma //Neurosurgery. -1985. - V.16. - P.602-606.
18. Carter A.E. Extradural haemorrhage in a child, without skull fracture, following minor trauma //J. Neurosurg. -1960. - V.17. - P.155-156.
19. Cooper P.R. Spontaneous healing of acuta extradural hematoma //Neurosurgery. -1986. - V.18. - P.700.
20. Donahue D.S., Brodkey J., Sanford R.A., Muhlbauer M.S., Kirk E. Surgical and nonsurgical treatment of traumatic epidural hematomas in children //Congr. Of Neurological Surgery, 44 Annual Meeting, 1994. - P.96.
21. Dos Santos A.L.M., Plese J.P.P., Ciqvini O. et al. Extradural hematomas in children //Pediatr. Neurosurg. -1994. - V.21, N.1. - P.50-54.
22. Duhaime A.C. Exciting your neurons to death: can we prevent cell loss after brain injury? //Pediatr. Neurosurg.1994. - V.21, N.2. - P.117-123.
23. Gaudris P., Levenholz A. A pathophysiological circle of enzyme dynamics in children with brain injury //Pediat. Biochem. - 1996. - V.8, N.4. - P.453-459.
24. Greene K.A., Marciano F.F., Johnson B.A. et al. Impact of traumatic subarachnoid hemorrhage on outcome in nonpenetrating head injury. //J.Neurosurg. - 1995. - V.83. - P.445-454.
25. Hawkes C.D., Ogle W.S. Atipical features of epidural hematoma in infants, children and adolescents //J. Neurosurg. -1962. - V.19. - P.971-980.
26. Jngraham F.C., Campbell J.B., Cohen J. Extradural hematoma in infancy and childhood //J.Am.Med.Assoc. -1949. - V.140. - P.1010-1013.
27. Kuroiwa T., Tanabe H., Takatsuka H., Arai M., Sakai N., Nagasawa S. Rapid spontaneous resolution of acuta extradural and subdural hematomas //J. Neurosurg. -1993. - V.78 - P.126-128.
28. Moskata M. et al. Conservative treatment of 69 cases of epidural hematoma //45 Years of the Neurosurgery in Krakow. Congress of the Polish Society of Neurosurgeons, 1992. - June 20-23, Warsawa, 1992. - P.94.
29. Olbany K., Moor T., Deersma T. et al. A mechanisms of edema formation in severe head injury in children //Austr. Med. J. - 1996. - V.29, N.11 - P.923-929.
30. Pang D., Horton J.A., Wilberger J.E. et al. Nonsurgical management of extradural hematoma in children //J.Neurosurg.-1983. - V.59. - P.958-967.
31. Pearle T.J., Hakanson P., Stounbridge A.I., Rey D.P.M. Intracranial haematomas in children: comparison with adults //Progr. Pediat. Res. - 1995. - V.9, N.1. - P.46-60.
32. Pozzati E., Tognetti F. Spontaneous healing of acuta extradural hematoma //Neurosurgery -1986. - V.18. - P.696-700.
33. Sakai H., Takagi H., Tanabe T. Serial changes in acute extradural hematoma size and assotiated changes in level of consciousness and intracranial pressure //J.Neurosurg. - 1988. - V.68. - P.566.
34. Schutzmann S.A., Barnes P.D., Mantello M., Scott R.M. Epidural hematomas in children //Ann.Emerg.Med. -1993. - V.22. - P.535-541.
35. Servadei F., Faccani G., Poccella P. Asymptomatic extradural heamatomas //Acta. Neurochir.(Wien),1989. - V.96. - P.35-45.
36. Takeda A., Iwamoto T., Sato I et al. Clinical peculiarities of diffuse brain swelling in children: analysis of 39 cases //Jpn. I. Traumatol. - 1996. - V.14, N.1. - P.49-56.
37. Weaver D., Pobereskin L., Jane J.A. Spontancous resolution of epidural hematomas //J. Neurosurg. -1981. - V.54. - P.248-251.

Епідуральні гематоми у дітей

Єгунян М.А.

На матеріалі 21 спостереження епідуральних гематом у дітей розглянуто особливості клінічних проявів та типів перебігу патології залежно від віку потерпілого. Запропоновано алгоритм вибору лікувальної тактики (хірургічне чи консервативне). З огляду на вікову різницю треба вибірково підходити до діагностики та лікування епідуральних гематом у дітей.

Epidural hematomas at children

Egunian M.A.

We analyzed clinical course of epidural posttraumatic haematomas in 21 children depending on theirs age. We propose specific algorithm for the treatment choice (surgery versus medical treatment). Age differences need to be accounted in order to select appropriate diagnostic examinations and treatment modality.