УДК 616.831.3-006

Малоинвазивная криохирургия опухолей гипофиза

Сипитый В.И., Цыганков А.В.

Харьковский государственный медицинский университет,
Областная клиническая больница, г.Харьков, Украина

Ключевые слова: малоинвазивная, стереотаксическая криодеструкция опухолей гипофиза, эндоскопия.

Хирургическое лечение опухолей гипофиза до настоящего времени остается одной из весьма сложных проблем нейроонкологии [5]. Важную роль в усовершенствовании хирургического лечения опухолей гипофиза сыграло внедрение новых неинвазивных методов диагностики - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, усовершенствование микрохирургической техники, стереотаксических методов, разработка новых криохирургических устройств и инструментов. На современном этапе хирургического лечения опухолей гипофиза отдается предпочтение транссфеноидальныму доступу в сочетании с микрохирургией и применением электронно-оптического преобразователя, эндоскопа [1,2,3,6,8,9].

Одной из основных тенденций развития микронейрохирургии является разработка новых малоинвазивных методов оперативного лечения опухолей гипофиза. Использование микрохирургии и стереотаксической технологии явилось основой еще для одного современного направления малоинвазивной нейрохирургии - эндоскопической.

Метод стереотаксической криодеструкции аденом гипофиза является достаточно эффективным и относительно безопасным [4,7].

Целью нашей работы является усовершенствование операции малоинвазивной стереотаксической криодеструкции опухолей гипофиза.

Материалы и методы. Произведено 16 операций. Возраст больных - от 16 до 69 лет. Среди них было 10 женщин и 6 мужчин. Длительность клинических проявлений заболевания - от 1 года до 15 лет. 10 больных (6 мужчин и 4 женщины) наблюдались в клинике с синдромом акромегалии, 6 пациенток наблюдались с клиническими проявлениями пролактиномы (аменорея-галакторея). Оперативное вмешательство проведено 10 больным с интраселлярным и 3 больным с незначительным супраселлярным (до 10 мм) распространением, а также 3 больным, у которых опухоль прорастала в основную пазуху. Всем больным диагноз устанавливали на основании результатов комплексного обследования, которое включало:

1. неврологическое и офтальмологическое исследования;
2. рентгенографию черепа;
3. определение уровня гормонов гипофиза в крови радиоимунным методом;
4. компьютерную томографию головного мозга в аксиальной и коронарной проекциях с шагом 2 мм, магнитно-резонансную томографию;
5. каротидную ангиографию головного мозга (у 11 больных).

Определяли уровень следующих гормонов: адренокортикотропного (АКГТ), соматотропного (СТГ), пролактина, тиреотропного (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4).

Больные с клиническим синдромом акромегалии предъявляли жалобы на головную боль, изменение внешности, увеличение размеров кистей, стоп, а также на онемение, общую слабость, сухость во рту, жажду, боль в суставах, ограничение и болезненность движений в конечностях. У всех женщин отмечалось нарушение менструального цикла, у мужчин - половая слабость (у 7 больных). Нередкими были жалобы на раздражительность и нарушение сна, снижение работоспособности. В отдельных наблюдениях отмечены гиперпигментация кожных покровов. Концентрация СТГ была повышена в среднем до 18-19 мг/мл. В отдельных случаях выявляли признаки сахарного диабета.

При пролактотропной аденоме гипофиза наблюдалось повышение концентрации пролактина (от незначительного до 5014,0 мкЕД/мл). Уровень других тропных гормонов был в пределах нормы или снижен. Наблюдались ожирение, макромастия со спонтанным (или при надавливании на молочные железы) выделением молокообразного секрета, напоминающего молоко. В дальнейшем присоединялись и другие симптомы - головная боль, зрительные и неврологические нарушения.

Техника операции. Для стереотаксической криодеструкции аденом гипофиза мы использовали усовершенствованный стереотаксический аппарат на основе модели Richtert-Mundinger, набор нейрохирургических инструментов, эндоскоп, видеокамеру, монитор, источник света.

Операцию проводили по методике, разработанной в нашей клинике (А.с. N14852А). Голову больного жестко фиксировали в стереотаксическом аппарате. После обработки полости носа раствором антибиотиков в один из носовых ходов (рекомендованный отоларингологом) под эндотрахеальным наркозом вводили стерильный трепан-направитель, представляющий собой трубку диаметром 4 мм, заостренную с одной стороны по типу циркулярной фрезы. Трепан-направитель укреплялся на подвижной платформе и под рентгенологическим контролем достигал передней стенки основной пазухи. После коррекции угла направления трепана производили трепанацию передней стенки основной пазухи. В трепан-направитель вводили эндоскоп, с помощью которого осматривали полость основной пазухи. Инструмент продвигали ко дну турецкого седла. При необходимости проводили повторную коррекцию направления трепана с обязательным рентгенологическим контролем в двух проекциях. Затем трепан вплотную подводили ко дну турецкого седла, в направитель вводили фрезу диаметром 2,5 мм и накладывали фрезевое отверстие. С помощью эндоскопа осматривали зону отверстия и нижнепередний участок опухоли. Производили биопсию опухоли с помощью аспиратора и специальных биоптеров под рентгенологическим контролем и с помощью эндоскопа. После биопсии в полость опухоли вводили криозонд (2,0 или 1,8 мм в диаметре). Диаметр и форму очага криодеструкции (от 2 до 15 мм) мы можем изменять благодаря специальной регулировке криозонда и времени подачи газа, в зависимости от данных КТ и ЯМР о форме и месте расположения опухоли по отношению к гипофизу и турецкому седлу.

Через 5 мин после охлаждения криозонд извлекали. С помощью эндоскопа производили визуальный контроль очага криодеструкции, извлекали трепан-направитель. У 7 больных отверстие тампонировали мышцей с медицинским клеем.

В послеоперационный период больные находились на постельном режиме до 5 сут. Назначали антибиотики, дегидратационную, гормональную и симптоматическую терапию.

Осложнения: у 2 больных была назальная ликворея (до 2 нед), у 1 -нарушение функций отводящего нерва. Четверо больных в послеоперационный период получали заместительную гормональную терапию по поводу гипопитуитарного синдрома.

Оценка результатов. Срок наблюдения за оперированными больными составлял от 1 года до 10 лет.

Из 16 оперированных больных у 12 отмечено значительное улучшение состояния. У них исчезла головная боль, нормализовался сон, уменьшились симптомы акромегалии - отечность лица и конечностей. Снижение уровня гормонов роста в крови наблюдалось у 6 больных, у 2 он оставался на прежнем уровне. У 7 больных с клиникой пролактиномы наблюдались уменьшение головной боли, улучшение зрения, исчезновение лактореи, уменьшение веса. У 2 пациенток восстановился менструальный цикл. Одна больная смогла забеременеть и родить.

У 7 больных эндокринные нарушения регрессировали на непродолжительное время (1 и 2 года). Трое больных с синдромом акромегалии оперированы повторно (1 - через год, 2 - через 2 и 3 года).

Выводы. Разработанный метод селективной, стереотаксической, трансназально-транссфеноидальной криодеструкции гипофиза с применением эндоскопии является достаточно эффективным, малотравматичным и может быть рекомендован для широкого внедрения в клиническую практику.

Список литературы

1. Гук О.М. Транссфеноїдальна хірургія аденом гіпофіза //Україн. журн. малоінвазівної та ендоскопічної хірургії. - 1997. - Т.1, N1. - С.63-65.
2. Гук О.М., Возняк О.М., Пазюк В.О. Транссфеноїдальна хірургія аденом гіпофіза у хворих похилого віку: результати 53 оперативних втручань у 48 паціентів //Бюл. УАН. - 1997. - N3. - С.38-41.
3. Дюшеев Б.Дж. Кистозные аденомы гипофиза. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - К., 1992.
4. Лапоногов О.А., Пацко Я.В. Некоторые вопросы методики стереотаксической криохирургии гипофиза. //Нейрохирургия.- 1974 - N7. - С.86-91.
5. Опухоли гипофиза и хиазмально-селлярной области /Под ред. Самотокина Б.А. и Хилько В.А. - Л.: Медицина, 1985. - 304 с.
6. Пацко Я.В. Аденомы гипофиза с обширным экстраселлярным распространением: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - К., 1987.
7. Криохирургия /Под ред. Канделя Э.И. - М.: Медицина 1974. - 303 с.
8. Eitan Yaniv M.O., Z.Harry Rappaport M.D. Endoscopic Transseptol Transsphenoidal Surgery for Pituitary Tumors //Neurosurgery. - 1997. - N40.- P.944-946.
9. A.Ramadan, Y.Al-Awadi. Surgical experience in pituitary adenomas. Supp. 11-th international congress of neurological surgery, 1997. - P.-120 [Р.5-612], V.99.

Малоінвазивна кріохірургія пухлини гіпофіза

Сіпітий В.І., Циганков О.В.

Проаналізовано результати лікування 16 хворих з пухлинами гіпофіза, оперованих малоінвазивним методом (стереотаксична селективна трансназально-транссфеноїдальна кріодеструкція гіпофіза з використанням ендоскопії). Аналіз засвідчив високу ефективність запропонованого методу. У 12 хворих відзначалося значне поліпшення стану - зменшувалися чи повністю зникали головний біль, ендокринні та зорові порушення. У 7 хворих спостерігалося часткове поліпшення стану.

Minimum invasion cryosurgery of tumours of hypophysis

Sipity V.I., Tsygankov A.V.

Our report is based on analysis of 16 cases with tumours of hypophysis operated by method with minimum invasion called stereotaxic selective transnasal transphenoidal cryodestruction of hypophysis with use of endoscopy. The analysis of the results has shown high efficasy of the method suggested. Twenty patients revealed significant improvement in the form of alleviation or complete disappearance of headaches, endocrinic and visual disturbances, 7 patients had partial improvement. The suggested method can be widely applied to clinical practice.