УДК: 616.831.38-089.48:616.831.48-006

Ликворошунтирующие операции в комплексе лечения больных с опухолями в области III желудочка

Вербова Л.Н., Шаверский А.В., Орлов Ю.А.

Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев, Украина

Ключевые слова: ликворошунтирующие операции, опухоли в области III желудочка.

Локализация опухоли в области III желудочка, стратегически важном месте на пути оттока цереброспинальной жидкости, обусловливает особенности и трудности в лечении больных с указанными новообразованиями.

Развивающаяся рано или поздно окклюзионная гидроцефалия в дальнейшем во многом определяет лечебную тактику и в ряде случаев вынуждает хирургов использовать нерадикальные методы лечения, направленные на улучшение общего состояния больного. С другой стороны, как не покажется это парадоксальным, окклюзионная гидроцефалия в связи с адаптацией мозга к создавшимся патологическим условиям длительное время может протекать бессимптомно, в результате чего может достичь значительных размеров. Коррекция ликвороциркуляции занимает важное место в комплексе хирургического лечения опухолей III желудочка.

Помимо окклюзионного фактора в генезе гидроцефалии имеют значение гиперсекреция ликвора и нарушение его резорбции в результате сдавления глубинных вен мозга.

Первые работы, посвященные применению паллиативных ликворошунтирующих операций и созданию новых путей оттока ликвора из желудочков мозга, появились после того, как в 1939г. Arne Torkildsen предложил вентрикулоцистернальное шунтирование [3]. И хотя в настоящее время нейрохирурги используют в основном вентрикулоцервикальное шунтирование по Matson, название операции исторически связано с ученым, внесшим неоценимый вклад в лечение окклюзионной гидроцефалии [1].

Другим, не менее важным этапом в лечении окклюзионной гидроцефалии было появление экстракраниальных клапанных ликворошунтирующих систем [2].

В Институте нейрохирургии АМН Украины вентрикулоцистерностомию по Торкильдсену в лечении окклюзионной гидроцефалии применяют с 60-х годов, а экстракраниальные ликворошунтирующие операции - с 80-х годов.

Целью данной работы явилась оценка эффективности паллиативных операций у больных с опухолями в области III желудочка.

Материал и методы. В Институте нейрохирургии АМН Украины в период времени с 1952 по 1998 г. лечились 249 больных с окклюзионной гидроцефалией, обусловленной опухолями в области III желудочка. В клинической картине заболевания у всех больных доминировал гипертензионно-гидроцефальный синдром. Парез отводящего нерва, атаксические нарушения при опухолях передних отделов III желудочка, шум в ушах (иногда и психические нарушения) нами также были отнесены к проявлениям гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Часть симптомов возникала вследствие наступившей окклюзии ликворных путей и резкого повышения внутричерепного давления. Другие симптомы возникали вследствие вклинения мозга либо нарушения метаболизма.

Появление у больного симптомов поражения мезенцефальных отделов мозга свидетельствовало о начинающемся вклинении ствола мозга в тенториальную вырезку. Эндокринно-обменные нарушения обычно возникали вследствие воздействия опухоли на гипоталамическую и пинеальную области.

В ряде случаев в связи с большими размерами опухоли и ее распространением в соседние структуры мозга оперативное вмешательство, направленное на удаление опухоли, не могло быть проведено. Ликворошунтирующие операции были призваны устранить окклюзию ликворных путей, тем самым способствуя нормализации циркуляции цереброспинальной жидкости.

Характер ликворошунтирующих операций в зависимости от уровня окклюзии представлен в табл. 1.

Результаты и их обсуждение. Проведен анализ результатов ликворошунтирующих операций у больных с опухолями в области III желудочка.

При вентрикулоцистерностомии по Торкильдсену улучшение состояния больных с полным регрессом неврологической симптоматики в послеоперационный период отмечено у 60% больных с опухолями в области III желудочка.

Осложнения в виде дисфункции шунтирующей системы, воспалительных изменений и ликвореи наблюдались у 15% больных после перенесенной вентрикулоцистерностомии. На 9-й день после операции умер 1 больной в результате менингоэнцефалита, вентрикулита.

У 25% больных после операции общее состояние улучшилось, но сохранялась очаговая неврологическая симптоматика.

Во время контрольного осмотра через 6 мес после вентрикулоцистерностомии состояние оценивали как хорошее у 65% больных, удовлетворительное - у 16,5% и тяжелое - у 18,5% больных.

Операция Стуккея-Скарфа была произведена всем больным одномоментно при удалении опухоли переднесредних отделов III желудочка. В связи с последним обстоятельством оценить ее эффективность не представилось возможным.

Экстракраниальные шунтирующие операции (вентрикулоперитонеостомия и вентрикулоатриостомия) были произведены 116 больным.

Улучшение общего состояния непосредственно после операции, сопровождающееся регрессом гипертензионно-гидроцефального синдрома, улучшением функции зрения и отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отмечено у 65% больных с опухолями в области III желудочка.

Состояние средней тяжести, обусловленное зрительными и эндокринными нарушениями, сохранялось у 25% больных. Состояние было признано тяжелым у 10% больных. У них развились судороги, дисфункция шунтирующей системы, и ухудшились функции зрения.

Через 3 мес после экстракраниальных шунтирующих операций общее состояние оценивали как хорошее у 74% больных, удовлетворительное - у 14%, тяжелое - у 12%. После операции умерли 2 больных.

В отдельную группу выделены 82 больных, у которых ликворошунтирующая операция дополнила в различные сроки удаление опухоли (краниофарингиома - 78 наблюдений, астроцитома - 4 наблюдения). Ликворошунтирующие операции были произведены в сроки от 1 мес до 3 лет после удаления опухолей. Состояние больных после операции улучшилось в связи с регрессом гипертензионно-гидроцефального синдрома. Катамнез прослежен в сроки от 1 года до 6 лет (в среднем за 3 года). У всех больных было отмечено прогрессирование основного заболевания.

Третью группу составили 28 больных, у которых ликворошунтирующие операции проводили до удаления опухоли (новообразования переднесредних отделов - 13 наблюдений, опухоли задних отделов - 125 наблюдений). Нормализация ликвородинамики улучшала общее состояние больного перед удалением опухоли. В данной группе умерли 7 больных. Состояние больных с прослеженным катамнезом в среднем за 2,5 года было удовлетворительным.

Четвертую группу больных составили 6 больных с гигантскими кистозными краниофарингиомами, которым при наличии выраженного гипертензионно-гидроцефального синдрома были проведены ликровошунтирующие операции. На наш взгляд, они сыграли как положительную роль (отмечено снижение внутричерепного давления), так и отрицательную, поскольку размеры кист увеличивались. Умерли 2 больных. Катамнез прослежен в среднем в течение 3 лет. У всех больных отмечено прогрессирование основного заболевания.

В заключение следует сказать, что расширение и деформация желудочков мозга, сопровождающиеся выраженным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, наблюдается у 90% больных с опухолями в области III желудочка. Для коррекции ликвородинамики главное значение имеет удаление опухоли. Применение ликворошунтирующих операций у больных указанной группы позволяет достичь улучшения и стабилизации общего состояния в 70-80% случаев. В комплексе лечения больных с опухолями в области III желудочка ликворошунтирующие операции могут быть использованы до удаления опухоли, во время удаления и после него в различные сроки. Проведение ликворошунтирующих операций до удаления опухоли показано в случаях выраженного гипертензионно-гидроцефального синдрома и опасности развития дислокации головного мозга. У больных с опухолями задних отделов III желудочка применение ликворошунтирующих операций до удаления опухоли имеет также и профилактическое значение, связанное с остро развивающейся гидроцефалией в ранний послеоперационный период.

Ликворошунтирующая операция может быть завершающим этапом оперативного вмешательства, направленного на удаление опухоли в области III желудочка, при невозможности восстановления ликворооттока.

Применение ликворошунтирующих операций в разные сроки после удаления опухоли является оптимальным для коррекции гипертензионно-гидроцефального синдрома, сохранившегося или появившегося после удаления новообразований.

Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с опухолями в области III желудочка свидетельствует о высокой эффективности использования ликворошунтирующих операций в комплексном лечении больных. Летальные исходы и неблагоприятные отдаленные результаты обусловлены основным заболеванием.

Список литературы

1. Matson D.D. A new operation for the treatment of communicating hyadrocephalus. Report of a case secondary to generalized meningitis //J.Neurosurg.-1949.-V.6.-P.238-247.
2. Pudenz R.H. The surgical treatment of hydrocephalus. An historical Rewiew //Surg.Neurol.-1981.-V.15.-P.15-26.
3. Torkildsen A. A new palliative operation incases of inoperable occlusion of sylvian aqueduct //Acta Chir.Scand.-Suppl.82.-1939.-P.117-124.

Лікворошунтуючі операції в комплексі лікування хворих з пухлинами у ділянці III шлуночка

Вербова Л.М., Шаверський О.В., Орлов Ю.О.

Проаналізовано результати лікування 249 хворих з пухлинами у ділянці III шлуночка, у яких на різних його етапах застосовували лікворошунтуючі операції. Гіпертензійно-гідроцефальний синдром відзначався у 90% хворих з пухлинами III шлуночка.

Головна роль в корекції ліквородинаміки належить видаленню пухлини. Лікворошунтуючі операції поліпшили стан хворих у 70-80% випадків.

Лікворошунтуючі операції застосовували до видалення пухлини, під час видалення та після нього в різні терміни з метою корекції гіпертензійно-гідроцефального синдрому. Лікворошунтуючі операції входять до комплексного хірургічного лікування хворих із пухлинами IIIшлуночка.

Shunting operations in the complex treatment of the patients with the III-rd ventricular tumors

Verbova L.N., Shaverskiy A.V., Orlov Yu.A.

This report presents the results of the treatment of 249 patients with the III-rd ventricle tumors and shunting operations. 90% of patients had intracranial hypertension. The main role in the correction of CSF-dynamics belongs the tumor removal. The shunting operations have been improved the condition in 70-80% of the patients. The shunting operations were used betore the tumor removal, during the removal and after it with the main goal-to correct intracranial hypertension.

The shunting operations is the part of the complex treatment given to the patients with the III-rd ventricle tumors.