УДК 616.831-006.494:616.13:616.831.311.313

Топографо-анатомічні та гістобіологічні особливості гліом лобово-скроневої ділянки головного мозку

Шамаєв М.І., Малишева Т.А.

Інститут нейрохірургії ім.акад. А.П.Ромоданова АМН України, м.Київ, Україна

Ключові слова: головний мозок, гліальні пухлини, магістральні судини, взаємовідношення, топографія.

У структурі загальної онкопатології відзначається збільшення захворюваності на пухлини ЦНС (Ю.П.Зозуля і співавт., 1998). Серед усіх пухлин ЦНС найбільший відсоток складають нейроектодермальні пухлини, гліоми супратенторіальної локалізації складають 45,6% (А.Ю.Улитин, 1997), з них злоякісні - 26-30% (Б.І.Роздільський, І.С.Зозуля, 1992). Топографічне розташування гліом певною мірою обумовлює їх гістологічні особливості та впливає на клінічний перебіг захворювання. Гліоми лобово-скроневої ділянки зустрічаються у 9,7-11% випадків (Н.Я.Васин, 1976; А.Г.Земская, 1985). За даними Інституту нейрохірургії АМН України (1986-1996), гліоми лобово-скроневої ділянки становлять 12,6% (третє місце серед гліом супратенторіальної локалізації). Особлива увага нейрохірургів до гліом лобово-скроневої ділянки мозку обумовлена низкою топографо-анатомічних та функціональних особливостей цієї зони.

Розвиток мікрохірургічної техніки значно розширив можливості нейрохірургів та нейроонкологів. Зараз практично не існує ділянок головного мозку, що недосяжні для хірургічного втручання. Однак плекати надію на можливість радикального видалення гліальних пухлин передчасно. При нейроектодермальних пухлинах півкуль великого мозку більшість нейрохірургів дотримувалася точки зору про доцільність найбільш радикального видалення пухлини. Однак слід зазначити, що надмірний радикалізм, який передбачає видалення пухлини у межах здорової тканини (з резекцією часток), без урахування функціонально важливих зон, сприймається критично. Застосування традиційних загальноонкологічних підходів до функціонально важливих структур мозку, поблизу магістральних судин може призводити до небезпечних наслідків.

Відсутність комплексної інформації про клініко-рентгено-топографо-анатомічні та гістобіологічні особливості гліом ускладнює вибір лікувальної тактики при цих новоутвореннях у кожному конкретному випадку. Це обумовлює нагальну необхідність подальшого вивчення особливостей гліальних пухлин залежно від їх топографії та напрямків поширення, які певною мірою залежать від гістологічних характеристик цих новоутворень.

Поряд із дослідженням (впродовж майже століття) властивостей паренхіми гліальних пухлин продовжується поглиблене вивчення стромального компоненту як власне пухлинної тканини та трансформованих судин перифокальної зони, так і магістральних судин основи головного мозку, які беруть участь у формуванні судин, що живлять пухлину.

Вивчення паренхіматозно-стромальних взаємовідношень у пухлинах сприяє з'ясуванню особливостей взаємодії пухлини та організму, допомагає встановити закономірності пухлинного росту, визначити ступінь її анаплазії, швидкість поширення, критерії прогнозу та принципи і методи лікування. Складність взаємовідношень паренхіми та строми пухлини здебільшого зумовлена тим, що обидві складові є багатокомпонентними системами, тісно пов'язані між собою і впливають одна на одну. Питання судинних змін у зоні інфільтративного росту гліом, а також змін у структурі магістральних судин мозку, що вражений гліомою, висвітлено (враховуючи сучасні потреби нейроонкології) недостатньо повно.

Поглиблине вивчення ускладнень (інтра- або післяоперційних), які виникають у хворих з гліальними пухлинами, виявило значний відсоток гемодинамічних порушень. За даними Т.М.Вихерт (1969), у 7,74% випадків смерть хворих із внутрішньомозковими пухлинами була зумовлена гострими порушеннями мозкового кровообігу. Н.Я.Васин (1976) підкреслював, що однією з причин високого рівня післяопераційної смертності у хворих з гліомами скроневої частки є вторинні крововиливи у залишки пухлинної тканини, що призводять до розвитку генералізованих порушень мозкового кровообігу. За його даними, майже у 90% випадків, що закінчилися летально, при аутопсійному дослідженні було верифіковано крововиливи у залишки пухлини. Ф.И.Эджелат, Ю.М.Забродская (1998) зазначають, що у 3,8% прооперованних хворих з гліомами виявлено крововиливи у пухлину. З них у 50% хворих були гліобластоми, у 45,7% - анапластичні гліоми та у 4,3% - олігодендрогліоми. У 13% хворих виявили крововилив у залишки пухлини після її часткового видалення або біопсії. Доведено, що розвиток крововиливів залежить від ступеня анаплазії пухлини, особливостей її васкуляризації (трансформації судинного русла мозку, особливостей гемоциркуляції власне пухлинної тканини), об'єму пухлини, повноти її видалення під час операції. Існує певна залежність розвитку вказаних ускладнень від локалізації пухлинного вогнища. Крововиливи у ранній післяопераційний період частіше спостерігаються при медіобазальному розташуванні пухлин. Поверхнево розташовані пухлини також нерідко ускладнюються гемодинамічними порушеннями, насамперед через здавлювання поверхневих артерій та вен. Одним з найбільш важких ускладнень, що виникають при видаленні внутрішньомозкових пухлин скроневої та задніх відділів лобової часток, є порушення кровопостачання у басейні гілок середньої мозкової артерії. Небезпека виникнення таких ускладнень особливо велика при розташуванні пухлин у задньо-базальних відділах лобової та передніх відділах скроневої часток. Власне кажучи, це пухлини лобово-скроневої локалізації. За даними Н.Я.Васина (1976), дисгемічні порушення при пухлинах вказаної локалізації спостерігаються у 7,3% випадках.

Крім того, слід зазначити, що вказана ділянка мозку несе важливе функціональне навантаження, особливо у домінантній півкулі.

Потреби клініки обумовлюють необхідність виділення топографічних варіантів розташування гліальних пухлин лобово-скроневої ділянки мозку і переважних напрямків їх поширення у суміжні структури. Розташування первинного пухлинного вогнища впливає на клінічний перебіг захворювання більше, ніж його гістологічні характеристики. За топографічними ознаками раніше виділяли такі групи пухлин лобово-скроневої ділянки: гліоми оральних відділів скроні, котрі проростають оральні відділи острівця та задні відділи лобової частки; пухлини медіанних відділів лобової та скроневої часток; "кіркові" гліоми (Л.И.Смирнов, 1959). Гліоми скроневої частки Н.Я.Васин (1976) поділяє так: 1) пухлини конвекситальних відділів; 2) пухлини базально-конвекситальних відділів; 3) пухлини медіобазальних відділів; 4) пухлини центральної білої речовини (зони мигдалеподібного тіла). Найчисельнішу групу складали пухлини медіобазальної локалізації (45,3%), на другому місті - пухлини конвекситальної локалізації (26,4%), на третьому - глибинно розташовані пухлини. Своєрідність цих пухлин обумовлена їх близькістю до функціонально важливих формацій.

У разі радикального або субтотального видалення пухлин лобово-скроневої ділянки висока летальність у ранній післяопераційний період зумовлена недооцінкою особливостей мікрохірургічної анатомії цієї ділянки головного мозку. Хірурги, які намагаються здійснити максимально повне видалення медіальних відділів пухлини, інколи в межах "перифокальної зони", за результатами наших секційних спостережень нерідко травмують базальні ядра, внутрішню капсулу, іноді з проникненням операційного каналу у зоровий горб, ніжки мозку. У разі резекції дорсолатеральних відділів пухлин такої локалізації не виключена можливість травмування магістральних судин бічної борозни мозку.

Визначення топографо-анатомічних особливостей та закономірностей поширення гліом лобово-скроневої ділянки мозку у суміжні функціонально важливі структури дозволить обгрунтувати оптимальний оперативний доступ та визначити обсяг операції.

При аналізі власного матеріалу (69 летальних випадків гліом лобово-скроневої ділянки) нами було встановлено, що, враховуючи тенденції переважного розташування та поширення гліом лобово-скроневої ділянки мозку, їх доцільно розподілити на такі групи: 1) пухлини центрально-глибинного розташування (56,5%); 2) пухлини медіобазальної локалізації (36,2%); 3) поверхневі (оперкулярні; 7,3%).

Пухлини 1-ї групи вражають, як правило, задні відділи лобової та передні відділи скроневої часток. Вони проростають поріг острівця, передню його частку та інвазують волокна передніх відділів самої зовнішньої та зовнішньої капсул, передню ділянку лушпини та сочевицеподібного ядра. Іноді відзначаються проростання мигдалеподібного тіла та деформація і дислокація передніх відділів нижнього рогу бічного шлуночка. У деяких спостереженнях поширення пухлин відбувається за ходом волокон мозолястого тіла, при цьому вони вростають у прозору перетинку та її порожнину і у протилежну півкулю.

Гліоми медіобазального розташування, поширюючись у каудальному напрямку, вражають передньо-медіальні відділи потилично-скроневої звивини та гачок і передні відділи гіпокампа. Так, було встановлено вростання цих пухлин у передні відділи гіпокампальної борозни і тісне взаємовідношення їх із стовбуром передньої хоріоїдальної артерії (передні гілки артерії судинного сплетення). У деяких випадках пухлина поширювалася в оточуючу цистерну і вростала у латеральну поверхню ніжок мозку. Пухлини цієї групи мають тенденцію до поширення у медіальному напрямку - у ділянку підзгір'я, стінки третього шлуночка. Можливе обрастання неоплазматичною тканиною сірого горба та вростання її в перехрест зорових нервів і початкові відділи зорових трактів.

Найменш численну групу гліом лобово-скроневої ділянки складають поверхнево (конвекситально) розташовані пухлини. Вони проростають білу речовину та кору конвекситально-базальної зони лобової частки (нижня лобова звивина) і далі інвазують м'які мозкові оболонки у ділянці передньо-зовнішніх відділів бічної ямки мозку і початкові відділи бічної борозни мозку. Найчастіше вони проростають задню третину нижньої лобової звивини, нижню третину передцентральної звивини, передню третину верхньої, середньої та полюсної звивин у скроні. При цьому пухлини проростають поріг острівця, передню його частку. У зоні інфільтрації іноді опиняється мигдалеподібний комплекс, можливе вростання пухлини у нижній ріг бічного шлуночка.

Значно змінюються взаємовідношення між структурами мозку поблизу та на деякій відстані від пухлинного вогнища, якщо пухлинна тканина включає великі кістозні порожнини та масивні крововиливи. Такі просторові зміни можуть спричинювати порушення функцій життєво важливих органів. При пухлинах лобово-скроневої ділянки спостерігаються виражені зміни рельєфу та дислокації.

Під час дослідження нами було чітко встановлено, що гліомам цієї локалізації властиві певні дислокаційно-деформаційні ознаки та їх комбінації залежно від переважного розташування та напрямку поширення пухлини. Для гліом, що розташовані переважно у межах задніх відділів лобової частки, характерні такі зміни: збільшення об'єму враженої частки, сплощення рельєфу звивин, вклинювання передніх відділів поясної звивини під серпоподібний відросток. При переважному розташуванні пухлинної тканини у базальних відділах лобової та медіобазальних відділах скроневої часток відзначаються вклинювання задньо-базальних відділів лобових часток під мале крило основної кістки, деформація та здавлювання бічної ямки мозку. У разі поширення пухлинної тканини у підкіркові утворення зазвичай спостерігаються скронево-тенторіальне вклинювання (переважно передній варіант), здавлювання та дислокація сосочкоподібних тіл. При третьому типі пухлин лобово-скроневої ділянки, які розташовані переважно конвекситально, відзначаються сплощення рельєфу звивин, зміщення та деформація бічної борозни мозку.

Крім того, як наслідок внутрішньочерепної гіпертензії, яка неминуче супроводжує розвиток внутрішньомозкових пухлин, розвивається аксіальне зміщення стовбура мозку у вигляді дислокації сосочкоподібних тіл, вклинювання мигдаликів мозочка у потилично-шийну дуральну воронку. Внаслідок цього у значній кількості випадків (14,5%) розвивалися крововиливи у мезенцефально-понтинні відділи мозку при пухлинах лобово-скроневої ділянки. Саме такі (вторинні) порушення призводили до загибелі хворих.

Експериментальними та клінічними дослідженнями було з'ясовано, що у хворих із внутрішньомозковими пухлинами супратенторіальної локалізації з'являються функціональні зміни судин основи мозку. Одні автори пов'язували це із зростанням внутрішньочерепного тиску (Т.М.Сергиенко і співавт., 1968). На думку інших авторів, порушення церебральної гемодинаміки не залежать від рівня внутрішньочерепного тиску (Ganshirt, 1961; Heilbrum, 1972; Paulson, 1972). Дисгемічні порушення поглиблюються при безпосередньому впливові (операційна травма) на медіобазальні структури скроневої частки та підкіркових утворень.

Нині приділяється багато уваги ролі біологічно активних речовин ендотеліального походження у функціональній спроможності судин та регуляції гемодинаміки при патологічних станах, у тому числі й при розвитку нейроектодермальних пухлин. Структурні порушення, які виникають при пухлинній трансформації у судинах головного мозку, можуть зумовлювати спотворену регуляцію тонусу судин як безпосередньо у тканині гліоми, так і на значній відстані від пухлинного вогнища. При пухлинах лобово-скроневої локалізації зміни показників мозкового кровообігу залежать, крім того, і від безпосередньої дії пухлинної тканини на середню мозкову артерію та її гілки (Gund, 1961; В.И.Лерман, Э.И.Злотник, 1960).

Крім того, нагальною проблемою для нейрохірургів є встановлення взаємовідношень магістральних судин бічної борозни мозку та нейроектодермальних пухлин лобово-скроневої ділянки головного мозку.

Нами в 24,6% спостережень було встановлено, що гліальні пухлини вростали як в стінки артерій (внутрішньої сонної, середньої мозкової, передньої мозкової, задньої сполучної та їх гілок), так і в стінки поверхневих анастомотичних вен та вен бічної борозни мозку. Ураження судин найчастіше спостерігалося при медіобазальному та оперкулярному варіантах гліом. Ці пухлини, проростаючи усі шари кори, інвазують м'які мозкові оболонки, обростаючи при цьому супракліноїдні відділи внутрішньої сонної артерії та початкові відділи стовбура середньої мозкової артерії (ділянка М1) та її медіальні перфорантні гілки. У разі поширення гліоми у каудальному напрямку відзначається обростання масою пухлини початкових сегментів (Р1, Р2) задньої мозкової артерії. При оперкулярному розташуванні у пухлинну тканину залучається місце переходу горизонтальної частини середньої мозкової артерії у її вертикальний відрізок (ділянка М1-М2). У зоні росту таких пухлин опиняються магістральні венозні стовбури поверхневих анастомотичних вен та вени бічної борозни мозку. Інвазія пухлинними клітинами поверхневих шарів стінки магістральних судин була нами виявлена як при астроцитомах типової структури, так і при злоякісних гліомах. Отже, гліоми різного ступеня злоякісності здатні вростати у стінки судин, однак глибина інвазії більша у випадках злоякісних пухлин (III-IV ступеня злоякісності).

У разі вростання пухлинної тканини у стінки судин ми спостерігали деструктивно-дистрофічні змін в усіх її шарах. У внутрішньому шарі виявлено виражені дистрофічні зміни ендотеліоцитів. Субендотеліальний шар був стовщений, з явищами набряку. Базальна мембрана мала двоконтурні обриси. Внутрішня еластична мембрана також була стовщена, з явищами вогнищевого набряку (іноді з фокальними некрозами). Гофрованість внутрішньої еластичної мембрани вважається морфологічною ознакою тонусу судин. Нами виявлена значна відмінність у стані цієї структури в різних випадках - від атонії до стійкого спазму (тонічної судоми). У середньому шарі судинної стінки спостерігалися деструктивно-дегенеративні зміни м'язових клітин, просочування міжклітинного простору рідиною, компактність шару втрачалася. Позаклітинні простори були значно розширені. Якщо пухлина глибоко поширювалася у товщу судиннї стінки, розвивалися фокальні некрози м'язового шару. В адвентиціальному шарі у разі обростання судини пухлиною та її вростання в стінку судини ми відзначали найвираженіші зміни: значний набряк, стовщення і дезорієнтацію волокон, їх фрагменацію аж до повного руйнування. Пухлинні клітини поширювалися між пучками дистрофічно змінених волокон. У vasa vasorum спостерігалися явища стазу. У деяких спостереженнях пухлинні клітини поширювалися вздовж цих судин, які проходять у фіксуючих сухожилках, що забезпечують просторове положення артерій у ліквороносних просторах. Глибоке вростання пухлини в стінку судин, за даними літератури, обумовлене здатністю неоплазматичної тканини спричиняти локальний колагеноліз.

При пухлинах лобово-скроневої ділянки, що проростають кору мозку і поширюються у товщу судинної стінки, розвиваються (різного ступеня вираженості) явища дистонії, що супроводжуються дистрофічно-дегенеративними змінами в усіх шарах стінки судин.

Встановлений нами факт вростання пухлинної тканини в стінки магістральних судин свідчить про наявність об'єктивних перешкод на шляху до радикального видалення гліом. Виявлені морфологічні зміни в усіх шарах судинної стінки є одним з патогенетичних факторів, що зумовлюють виникнення та розвиток гемодинамічних порушень при пухлинній інвазії.

Отже, описані особливості гліом лобово-скроневої ділянки дозволяють скласти просторове уявлення про локалізацію пухлини, напрямки її поширення, особливості трансформації судинного русла мозку. Це, в свою чергу, допоможе обгрунтувати найбільш оптимальні доступи при оперативних втручаннях, деталізувати їх обсяг, зберегти життєво важливі зони та утворення, передбачити можливі ускладнення та запобігти їх розвитку.

Описані особливості топографії та гістобіології гліом лобово-скроневої ділянки головного мозку дають можливість підвищити ефективність оперативних втручань та зменшити їх травматичність, що сприятиме оптимальній реабілітації категорії хворих у післяопераційний період.

Список літератури

1. Зозуля Ю.А., Пацко Я.В., Никифорова А.Н. Эпидемиологические исследования в нейроонкологии: современное состояние в Украине и за рубежем // Вопр. нейрохирургии.-1998.-N3.-С.50-54.
2. Улитин А.Ю. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга среди населения крупного города и пути совершенствования организации медицинской помощи больным с данной патологией (на модели Санкт-Петербурга): Автореф. дис. ... канд.мед.наук.-СПб, 1997.-23 с.
3. Роздільський Б.І., Зозуля І.С., Сандуляк Л.І. Основи клініко-морфологічної невропатології.- К.: Здоров'я, 1992.-240 с.
4. Васин Н.Я. Хирургическое лечение опухолей височной доли мозга. - М.,1976.-232с.
5. Земская А.Г., Лещинский Б.И. Опухоли головного мозга астроцитарного ряда.-Л.: Медицина, 1985.-216 с.
6. Вихерт Т.М. Патологическая анатомия острого геморрагического синдрома при опухолях головного мозга: Автореф. дис. ... д-ра.мед.наук.- М.,1969.- 442 с.
7. Эджелат Ф.И., Забродская Ю.М. Кровоизлияния в опухоли глиального ряда // Материалы ІІ съезда нейрохирургов Рос. Фед. (Нижний Новгород,16-19 июня 1998г.): Тез.докл.-СПб., 1998.- С.156.
8. Смирнов Л.И. Гистогенез,гистология и топография опухолей мозга. - М.,1959.-618 с.
9. Сергиенко Т.М., Мельниченко В.А. Исходы хирургического лечения супратенториальных опухолей головного мозга в зависимости от состояния и реактивности церебральных сосудов // Пробл. нейрохирургии.-К., 1968.-С.118-124.
10. Лерман В.И., Злотник Э.И. Особенности мозгового кровообращения при нейроэктодермальных опухолях // Всесоюз. конф. нейрохирургов. - М.,1960.-С.210-213.
11. Ganshirt H. Messungen der Hirndruchblutung mit der Methode Kety-Schmidt bei schadelinnedrucksteigerung. Acta Neurochir., 1961.-Suppl.VII.-P.451-458.
12. Paulson O.B., Olesen J., Stig Christensen M. Restoration of autoregulation of cerebral blood flow by hypocapnia // Neurology.-1972.-V.22.-P.286-293.
13. Heilbrum M.P.,Balslev Jorgensen P.,Boxsen G. Relationship between cerebral perfusion pressure and regional cerebral blood flow in patients with several neurological disorders // Stroke,1972.-N3.-P.181-195.
14. Gund A. Was vermag die Serienangiographie uber die Hirndurchblutung bei raumbeengenden Prozessen, insbesondere Meningeomen, Glioblastomen und arteriovenosen Hamahgiomen auszusagen? // Dtsch. Zschr. Nervenheilk.-1961.-V.181.-N6.-P.593-601.

Топографо-анатомические и гистобиологические особенности глиом лобно-височной области головного мозга

Шамаев М.И., Малышева Т.А.

На материале 119 случаев комплексно изучены особенности глиом лобно-височной области мозга. Выделены топографические варианты нейроэктодермальных опухолей этой области головного мозга и прослежены пути их преимущественного распространения. Изучены взаимоотношения глиальных опухолей разной степени злокачественности со всеми слоями стенок магистральных сосудов. Результаты проведенных нами исследований в комплексе с инструментальными исследованиями позволят разработать наиболее оптимальные хирургические доступы, обосновать объем оперативного вмешательства при глиомах лобно-височной области и предупредить развитие гемодинамических осложнений.

The topographo-anatomical and histhobiology peculiarities glial tumors in the fronto-temporal area brain

Shamayev M., MalyshevaT.

The main goal of the study is to improve the results of surgery in the treatment of supratentorial gliomas. The features of fronto-temporal gliomas were investigated in 119 cases. We defined topographic types of neuroectodermal tumors from pointed above area and followed the ways of their predominant expantion. As well we studies interrelationship between gliomas of different malignancy grades and vascular wall layers. Obtained results together with data of instrumental investigations allows to elaborate adequate surgical approaches, to plan the "completeness" of tumor removal and prevent hemodynamic complications in patients with fronto-temporal gliomas.