УДК 616.714+616.831]-001-089

Основные направления и результаты совершенствования нейрохирургической помощи в Украине

Морозов А.Н.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев, Украина

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, нейрохирургическая помощь, направления развития, достигнутые результаты.

С 1991 г. украинская нейрохирургия вступила в новый период своего развития как одна из составных частей системы здравоохранения независимого государства.

Нейрохирургию, как указывали А.П.Ромоданов, М.К.Бротман (1981) [2], отличают комплексная многопрофильная диагностика, сложное техническое оснащение, но прежде всего - своеобразие форм ее приближения к населению.

Главная задача в организации системы высокоэффективной нейрохирургической помощи при острой черепно-мозговой травме состоит в необходимости совмещения особенностей этой узкоспециализированной медицинской службы и массового количества пострадавших.

В последнее время частота острой ЧМТ в Украине колеблется от 2,3 до 6,0 ‰, составляя в среднем 4-4,2‰, т.е. около 200 тыс. человек в год. Эта патология является основной причиной смертности и инвалидизации больных в возрасте до 45 лет. Больные с острой ЧМТ составляют 59-60% от числа всех больных, которые лечатся в нейрохирургических отделениях. В то же время только 43-45 тыс. пострадавших, т.е. не более 21,5-22,5%, госпитализируют в нейрохирургические и специализированные нейротравматологические отделения, от 23 до 25 тыс. - в неврологические стационары, а остальные - в травматологические и общехирургические.

Обращает на себя внимание и тот факт, что при вполне соответствующем объективной необходимости общем сокращении в Украине обеспеченности больничными койками со 129,19 на 10 тыс. населения в 1992 г. до 91,5 по состоянию на 01.01.98 г., количество нейрохирургических отделений и коек за этот же период соответственно возросло с 80 до 100 и с 3853 до 4126 (прежде всего для обслуживания нейротравматологических больных). Это можно трактовать как попытку решить актуальную проблему традиционными экстенсивными методами.

Разумеется, перспективы улучшения нейрохирургической помощи при нейротравме и приближения ее к населению нельзя связывать с количественным увеличением отделений и коек.

Простейшие расчеты свидетельствуют о том, что при существующем уровне черепно-мозгового травматизма и задействовании всех имеющихся нейрохирургических и нейротравматологических коек только для лечения этого контингента больных, даже при 100% использовании в году каждой койки и средней продолжительности пребывания больного на ней 10 дней, следовало бы развернуть дополнительные стационарные мощности, рассчитанные на лечение еще порядка 100 тыс. человек в течение года.

Учитывая, что обеспеченность населения больничными койками в Украине в последние годы и так одна из наиболее высоких в мире, можно сделать вывод о том, что пути решения проблемы состоят прежде всего в поиске эффективных организационно-методических решений не экстенсивного, а интенсивного характера.

Известна классическая схема уровней и компонентов управления и их соотношений.

Компонентами оперативного уровня являются кадровый и мотивационный, тактического - организационный, методический, информационный, стратегического - нормативный, экономический, научный и технический.

В контексте вышеизложенного задача поиска и реализации современных составляющих стратегического уровня управления является основой для создания в Украине оптимальной системы оказания неотложной нейрохирургической помощи при острой ЧМТ.

Ранжирование указанных компонентов далеко не случайно, поскольку именно стоящим на первом месте нормативным компонентом определяются прежде всего качество и эффективность как самого управления, так и, в конечном итоге, функционирование всей системы. Разумеется, его действенность как механизма реализации стратегических управленческих функций зависит и от уровня и сбалансированности решения остальных компонентов - экономического, научного и технического. Те или иные изменения последних определяют необходимость периодического пересмотра нормативной составляющей.

Анализ складывающейся ситуации в отрасли здравоохранения Украины предопределил необходимость создания нового нормативно-правового документа, регламентирующего основные положения, касающиеся структуры и функционирования нейрохирургической службы.

Результатом проведенной работы явился приказ Министерства здравоохранения Украины от 24.11.94 г. N 295 "Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості надання нейрохірургічної допомоги населенню України".

Структурой приказа предусмотрены аргументированная оценка состояния нейрохирургической службы в Украине и нормативно-правовая регламентация дальнейшего ее развития.

Учитывая высокую актуальность темы, особое внимание в приказе обращено на проблему ЧМТ, особенно в сельской местности, на которую приходится почти треть от общего количества пострадавших.

Приказом были утверждены: 1) положение о нейрохирургическом отделении лечебно-профилактических учреждений здравоохранения; 2) временный перечень оснащения нейрохирургического отделения на 60 коек; 3) штатное расписание нейрохирургического отделения на 60 коек; 4) показания к госпитализации нейрохирургических больных; 5) порядок направления больных на консультацию и лечение в областные нейрохирургические отделения; 6) перечень медицинского оснащения, инструментария и аппаратуры, необходимый для оказания неотложной помощи больным с нейротравмой в условиях центральной районной больницы; 7) форма общей характеристики работы нейрохирургического отделения за год.

Органам здравоохранения на местах предписывалось совершенствовать помощь больным с нейротравмой, в частности организовать круглосуточное оказание помощи в нейрохирургических стационарах и нейрохирургами по линии санитарной авиации, утвердить ответственных за помощь пострадавшим с нейротравмой в стационарах, где нет нейрохирургических отделений, внедрить в работу лечебных учреждений, которые принимают больных с нейротравмой, медицинские диагностические компьютерные системы, в частности экспертную компьютерную систему "Ургент-1,0".

Одновременно было предложено организовать систематическое плановое повышение квалификации специалистов из центральных районных больниц, которые обеспечивают оказание помощи больным с нейротравмой, на базах областных нейрохирургических отделений, клиник, кафедр (курсов) нейрохирургии медицинских вузов, на курсах тематического усовершенствования по нейротравматологии в институтах усовершенствования врачей и на курсах стажировки и информации на базе Института нейрохирургии
им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины.

С учетом накопленного и проанализированного опыта оказания в Украине неотложной медицинской помощи при острой ЧМТ, а также имеющихся объективных возможностей приказ жестко регламентировал показания к госпитализации пострадавших с ЧМТ.

Согласно этому приказу госпитализации в нейрохирургические отделения подлежат больные с закрытой изолированной ЧМТ, независимо от степени ее тяжести, с открытой изолированной проникающей и непроникающей ЧМТ (также независимо от степени ее тяжести) и больные с последствиями ЧМТ (дефекты костей черепа, твердой мозговой оболочки и т.п.), которые требуют нейрохирургического лечения.

Пострадавшие с тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней тяжести, сочетанной с травмой мягких тканей туловища и конечностей, переломами мелких костей конечностей, также подлежат госпитализации в нейрохирургические отделения. В этом случае в диагностическом и лечебном процессе обязательно должен участвовать травматолог-ортопед.

Больных с легкой ЧМТ и ЧМТ средней тяжести, сочетанной с травмой опорно-двигательного аппарата (переломы костей таза, бедра, голени, плеча, предплечья), с участием нейрохирурга госпитализируют в травматолого-ортопедические отделения.

В хирургические отделения с участием нейрохирурга госпитализируют пострадавших с легкой ЧМТ и ЧМТ средней тяжести, сочетанной с травмой органов брюшной и грудной полостей.

Наконец, больные с тяжелой закрытой и открытой ЧМТ с нарушением функций жизненно важных органов подлежат госпитализации с участием нейрохирурга в реанимационные отделения или палаты реанимации нейрохирургического отделения.

Важнейшим концептуальным положением приказа в современных условиях следует считать продекларированный 42-й Всемирной медицинской ассамблеей (США, октябрь 1990 г.) принцип быстрой и квалифицированной доставки пострадавшего в специализированное отделение, в котором имеются все необходимые условия для оказания полноценной медицинской помощи.

Приказ Министерства здравоохранения Украины N 295 от 24.11.94 г. "Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості надання нейрохірургічної допомоги населенню України" явился также первым и фактически единственным в отрасли нормативно-правовым документом по специализированной службе, регламентировавшим назревшую необходимость лицензирования профильных отделений [1].

Согласно п.2.1.2 данного приказа и на основании указания Министерства здравоохранения Украины от 05.05.95 г. N 143 "Про проведення перевірки виконання Наказу міністра охорони здоров'я України від 24.11.94 р. N295 "Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості надання нейрохірургічної допомоги населенню України" комиссией Минздрава проведено лицензирование всех областных нейрохирургических отделений в различных лечебно-профилактических учреждениях Украины.

Основная цель лицензирования, которое также явилось первым опытом работы такого плана в системе здравоохранения Украины, - достижение максимально качественной нейрохирургической помощи населению путем соответствующей оценки профессионального уровня и возможностей, а также технической оснащенности различных звеньев профильной службы.

Предварительно был разработан пакет инструктивно-методических документов для проведения этой работы, в котором акцентированы три основных положения: 1) оценка кадрового состава отделения; 2) оценка медико-технической оснащенности; 3) констатация объемов и категорий сложности диагностических и лечебных вмешательств.

В контексте последнего положения для проведения лицензирования отделений была разработана номенклатура основных операций и хирургических манипуляций по степени сложности, в первую очередь включающая основные ургентные операции и хирургические манипуляции при ЧМТ.

Комплексный анализ деятельности лицензируемых отделений проводили за последние 2-3 года по следующим градациям:

1. отделения, в которых имеются возможности для оказания лишь первой (неотложной) медицинской помощи;
2. отделения, в которых оказывают специализированную нейрохирургическую помощь;
3. высокоспециализированные нейрохирургические отделения.

В результате проведенной работы каждое из отделений получило лицензионное свидетельство на 1996-2000 гг. с указанием уровней допуска по категориям сложности диагностических и лечебных вмешательств, в том числе и при ЧМТ и других неотложных состояниях в нейрохирургии.

Накопленный опыт по лицензированию нейрохирургических отделений лег в основу начатой в Украине широкомасштабной работы по лицензированию и аккредитации лечебно-профилактических учреждений отрасли, что соответствует общепринятой мировой практике и основам законодательства Украины о здравоохранении.

Создание сети лицензированных отделений, несомненно, способствовало упорядочению их деятельности, конкретизации дальнейшего развития и повышению качества оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ.

Параллельно необходимо было решить вопрос о возможных путях управления качеством и преемственности лечения каждого конкретного больного на основе эффективного использования последних достижений и рекомендаций медицинской науки. Этот вопрос имел особую актуальность в связи с тем, что в Украине объективно только 21,5-22,5% пострадавших с ЧМТ лечатся в предназначенных для этой цели нейрохирургических и специализированных нейротравматологических отделениях. Поиск возможных решений привел к необходимости внедрения в медицинскую практику алгоритмов и стандартов диагностического и лечебного процессов при острой ЧМТ, в конечном итоге реализованных на официальном уровне приказом Министерства здравоохранения Украины от 27.07.1998 г. N226 "Про затвердження тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей".

Проведенные мероприятия как часть активной и последовательной научно-организационной работы Института нейрохирургии АМН Украины позволили, несмотря на возрастание в стране числа и, особенно, тяжести острой ЧМТ, а также неблагоприятные экономические условия, не только стабилизировать ситуацию, но и добиться в последние годы существенного улучшения показателей хирургической активности и результатов лечения (табл. 1).

Показатели

Годы

1994

1995

1996

1997

43157

44597

43940

41379

4,4

5,6

4,8

4,4

13542

17611

13609

13453

31,4

31,6

30,9

32,5

1246

1809

1369

1186

9,2

12,0

10,0

8,8

Следует отметить, что эти результаты достигнуты несмотря на крайне недостаточное в целом бюджетное финансирование отрасли здравоохранения. Так, затраты на нее в Украине сотавили в 1997 г. всего 3,3 млрд грн, или 40% от реальной потребности и 3,6% от внутреннего валового продукта (ВВП). При этом следует отметить, что по оценкам ВОЗ финансирование отрасли в объеме, меньшем 5% ВВП, свидетельствует о ее недееспособности [2].

К сожалению, рассчитывать на существенное улучшение экономического положения в ближайшие годы не приходится. Тем не менее, достигнутые суммарные показатели деятельности нейрохирургической службы Украины, направленные на решение проблемы острой ЧМТ, на наш взгляд, наглядно свидетельствуют об эффективности проводимых организационно-методических мероприятий по мобилизации и рациональному использованию имеющихся материально-технических и кадровых ресурсов, а также активному внедрению достижений медицинской науки. Достигнутые результаты свидетельствуют об особом значении нормативно-правовой составляющей как ведущего компонента стратегического уровня управления в решении одной из наиболее актуальных проблем современной медицины - проблемы острой ЧМТ.

Список літератури

1. Зозуля Ю. П. Нейрохірургія в Україні сьогодні і погляд в майбутнє. //Укр.мед.часопис. - N4(6). - С. 38-42
2. Євсєєв В. І. Економічні питання охорони здоров'я //Охорона здоров'я в Україні: проблеми та перспективи. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. - С.75-123.
3. Ромоданов А. П., Бротман М. К. Нейрохирургическая помощь в УССР. - К.: Здоров'я, 1981. - 120 с.

Основні напрямки та результати удосконалення нейрохірургічної допомоги в Україні при гострій черепно-мозковій травмі

Морозов А.М.

Черепно-мозкова травма в Україні характеризується прогресуючим збільшенням її частоти та зростанням важкості. У складних економічних умовах особливого значення набуває науково-обгрунтоване удосконалення існуючої системи нейрохірургічної допомоги при цьому виді травматизму. Комплекс здійснених заходів, зокрема розробка нових нормативно-правових документів, впровадження експертних комп'ютерних систем, проведення ліцензування обласних нейрохірургічних відділень, розробка і впровадження системи стандартів у побудові діагностичного та лікувального процесів дозволили протягом останніх років суттєво поліпшити в Україні результати лікування постраждалих з гострою черепно-мозковою травмою.

Main directions and results of improving neurosurgical treatment for acute head injuries in Ukraine

A.N.Morozov

Head injuries in Ukraine are characterized by a progressive increase in their number and severity. Under difficult economic situation, a scientifically-based improvement of the current system of neurosurgical treatment for such injuries gains a special importance. A complex of implemented measures, in particular, the development of new legislative documents, the introduction of expert computer systems, licensing of regional neurosurgical departments, the development and introduction of high standards in organizing diagnostic and treatment processes enabled to considerably improve the results of treating people afflicted with acute head injuries in Ukraine over last several years.