УДК 616.714+616.831]-001-089

Роль и перспективы использования стандартов медицинских технологий в решении проблемы острой черепно-мозговой травмы

Педаченко Е.Г., Морозов А.Н., Степаненко А.В., Ольхов В.М.

Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины,
Украинский институт общественного здоровья МЗ Украины, г.Киев
Винницкий медицинский университет им.Н.И.Пирогова, г.Винница, Украина

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, нейрохирургическая помощь, стандарты медицинских технологий.

Вопросы стандартизации диагностического и лечебного процессов в последнее время занимают особое место в отечественном здравоохранении. С внедрением стандартов небезосновательно связывают как перспективы дальнейшего развития украинского здравоохранения, так и надежды на его существенное улучшение в ближайшее время.

Как известно, стандартом является определенный нормативно-правовой документ, который регламентирует набор норм, правил, требований к объекту стандартизации и утвержден соответствующим компетентным органом [10].

Медицинский стандарт специалисты разных стран определяют как упорядоченную последовательность отражающих достижения науки и практики диагностических и лечебных мероприятий в сочетании с оценкой эффективности медицинской помощи на основе объективных критериев и сроков наблюдений.

Впервые попытка формализации структуры, процессов и результатов медицинской помощи была предпринята в США, где эта проблема исследуется с начала 20 в. Для оценки деятельности медицинских учреждений был создан и внедрен ряд стандартов - стандарты аккредитации, профессиональные стандарты для медицинских работников и др. В рамках программы аккредитации американских больниц была организована Объединенная комиссия (1952г.), в состав которой вошли медицинские ассоциации, коллегия врачей, Канадская медицинская ассоциация и др. Основной задачей, поставленной перед этой комиссией, вначале была разработка стандартов медицинского обслуживания, а через некоторое время и контроль за их соблюдением [7,16]. В 1987 г. Объединенная комиссия изменила свое название на Объединенную комиссию по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO).

Процесс стандартизации в медицинской области получил также свое развитие в Европейских странах, где он применяется как инструмент анализа качества и себестоимости медицинского обслуживания. В настоящее время стандартизация является важнейшим компонентом единого процесса управления здравоохранением во многих странах мира [1,8,14,15].

По определению В.П.Берснева и соавторов (1996) [1], в медицине стандарт складывается из клинико-технологической и экономической частей. Клинико-технологическая часть имеет непосредственное отношение к медицине и определяет оптимум медицинских услуг (исследований, консультаций, схем и методов лечения), а также показателей, которые принадлежат к медицинским технологиям (критерии введения в систему медицинского наблюдения, динамики патологического процесса, выхода из данной системы, исходов и осложнений) [6].

Следует отметить, что стандарты могут быть разных видов в зависимости от объекта стандартизации, целей и задач, которые обуславливают их создание.

В 1976 г. A.Donabedian [14] впервые была предложена системная классификация методов анализа качества в здравоохранении, по которым предполагалось оценивать структуру, процесс и результаты медицинского обслуживания.

Подобная система предусматривает:

• анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности аппаратурой и медперсоналом, условий организации и финансирования (качество структуры);
• оценку диагностических и лечебных мероприятий (качество процесса);
• анализ исходов (качество результатов) [13].

Соответственно выделяют следующие типы стандартов:

• стандарты структуры, по которым определяется ресурсная база учреждения здравоохранения - материально-техническое обеспечение, кадры;
• стандарты процесса - определяют технологию лечения и диагностики;
• стандарты результата лечения (т.е. стандарты качества).

Американскими учеными Ельского университета в конце 70-х годов была разработана классификация, которая основывается на многомерном анализе клинико-статистической информации. Единицей измерения ее являются диагностические (diagnosis related group - DRG) или клинико-статистические группы (КГС), которые формируются с учетом основного диагноза, осложнений, сопутствующих заболеваний, профиля помощи и возраста больного [12]. Использование КГС облегчает осуществление контроля качества, делает возможным функционально-стоимостной анализ медицинской помощи, создает условия для оценки взаимосвязи между состоянием здоровья и качеством медицинского обслуживания [11].

Медицинские стандарты - составляющие единого технологического процесса, который предусматривает использование наиболее эффективных по результативности и экономичности методов диагностики и лечения с учетом всех существующих методик, индивидуальных особенностей пациента, течения болезни, а также материальных, кадровых и других возможностей медицинских учреждений [3,5].

По мнению А.А.Линденбратена [4], качество медицинской помощи отражает степень соответствия комплексу мероприятий, который осуществляется в соответствии с профессиональными стандартами или правилами выполнения тех или иных технологий, направленных на достижение конкретных конечных результатов.

Для оценки качества медицинской помощи, которую получает каждый конкретный пациент, необходимы стандарты ее основных характеристик по нозологическим формам заболеваний и их групп, соответственно стадиям лечебно-диагностического процесса, профилактики, реабилитации [9].

Таким образом, концепция качества предусматривает сравнение фактических и стандартных параметров.

Основными требованиями к стандартам лечебно-диагностического процесса являются ранняя диагностика и ее достоверность, своевременность и адекватность медицинской помощи, квалифицированность и полнота этой помощи, деонтологические аспекты, экономичность. При этом стандарты не являются раз и навсегда установленными параметрами, периодически они должны пересматриваться в соответствии с изменяющимися социально-экономическими условиями и научно-техническим прогрессом.

Следует отметить, что имеются концептуальные различия в подходах к стандартам со стороны организаторов здравоохранения и клиницистов. Если организаторы здравоохранения рассматривают стандарты преимущественно как инструмент анализа организации медицинской помощи и оценки ее качества (стандарты структуры и стандарты результата), то клиницистов стандарты интересуют прежде всего как регламент оказания адекватной медицинской помощи и преемственности ее на различных уровнях - стандарты процесса и, разумеется, стандарты результата также.

Перспективы совершенствования отрасли здравоохранения связаны с созданием системы обеспечения и контроля качества медицинской помощи на основе разработанных стандартов [2]. Это положение в полной мере относится и к вопросам решения одной из наиболее актуальных проблем современного общества - проблеме острой черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

Украина не является исключением в мире стремительно возрастающего травматизма. Так, в 1997 г. в стране было травмировано 2 млн 484 тыс. человек, т.е. фактически каждый двадцатый, в том числе 2 млн 53 тыс. взрослых и подростков и 431 тыс. детей в возрасте от 0 до 14 лет. Уровень травматизма составил 490,6 случая на 10 тыс. населения.

При этом следует учесть, что по данным Всемирной организации здравоохранения черепно-мозговой травматизм, имея тенденцию к ежегодному возрастанию на 2%, составляет 25-30% в структуре современного травматизма, а среди основных причин смертности населения стоит на первом месте у лиц в возрасте до 45 лет.

В последнее время частота острой ЧМТ в Украине, согласно проведенным нами исследованиям, колеблется в разных регионах от 2,3 до 6,0 ‰, составляя в среднем 4,0- 4,2 ‰, т.е. около 200 тыс. человек в течение года. Фактически в течение прошедших 13-15 лет произошло увеличение ее частоты в 2 раза. Нейрохирургические отделения Украины ситуационно ориентированы на преимущественное оказание высокоспециализированной медицинской помощи больным именно с этим видом патологии. Так, в 1996 г. больные с травматическими поражениями нервной системы составили 69,8% от числа всех больных, госпитализированных в нейрохирургические стационары (52 278 из 74 896). Прогрессирующе нарастает количество и соответственно удельный вес госпитализаций пострадавших с тяжелой ЧМТ, причем как в городах, так и в сельской местности. Если в 1993 г. больные с ушибами головного мозга (средней тяжести и тяжелыми) составляли, по данным отделения нейротравмы Института нейрохирургии им. акад.А.П.Ромоданова АМН Украины, 15,8%, то в 1998 г. - уже 29,3% на фоне неуклонного роста количества госпитализированных (соответственно 740 и 845 больных). Тем не менее, большинство пострадавших с острой ЧМТ (до 78,5%) по-прежнему госпитализируют не в нейрохирургические и специализированные нейротравматологические, а в отделения другого профиля - неврологические, травматологические, общехирургические.

Отмечается большая разница в результатах лечения пострадавших с одним и тем же видом травмы, причем даже по данным профильных отделений. Как свидетельствует проведенный нами анализ, среди основных причин неблагоприятных исходов, особенно среди жителей сельской местности, нередко фигурируют неполное обследование и лечение, устаревшие и неадекватные подходы к диагностической и лечебной тактике, игнорирование современными достижениями медицинской науки в области диагностики и лечения ЧМТ.

Стремление к оптимизации предпринимаемых в каждом конкретном случае диагностических и лечебных мероприятий наряду с масштабностью проблемы в целом логично предполагают переход к построению и использованию стандартных, наиболее рациональных схем организации этих мероприятий.

В Украине данная задача впервые была решена путем разработки стандартов медицинских технологий диагностического и лечебного процессов стационарной медицинской помощи при острой ЧМТ, вошедших в конечном итоге в единый блок медицинских стандартов, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Украины от 27 июля N 226 "Про затвердження тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей".

При разработке стандартов медицинских технологий в диагностике и лечении острой ЧМТ учитывали как специфику нейрохирургической службы, представляющей собою один из видов узкоспециализированной медицинской помощи, характеризующейся преимущественно стационарным профилем и наличием нейрохирургических стационаров различных уровней, так и реальная оценка ситуации, определяющая преимущественную госпитализацию пострадавших в стационары не нейрохирургического профиля.

В качестве основных требований при создании медицинских стандартов для диагностического и лечебного процессов при острой ЧМТ учитывались:

• адекватность предложенных объемов и видов диагностических и лечебных мероприятий поставленным задачам диагностического и лечебного процессов;
• возможность осуществления оговоренного технологического процесса оказания медицинской помощи пострадавшим в существующих условиях соответствующих лечебно-профилактических учреждений;
• реальная достижимость предполагаемых исходов лечения.

Стандарты разрабатывались на основе научно обоснованных методических подходов, предполагавших:

• обеспечение единых структурно-функциональных основ стандарта;
• использование современных видов диагностики и лечения пострадавших (с указанием их объема, последовательности, кратности с точки зрения единого технологического процесса);
• определение критериев качества (результатов) лечения;
• определение необходимых сроков стационарного лечения;
• возможность сопоставления статистической информации между странами-членами ВОЗ (перечень нозологических форм представлен в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Стандарты медицинских технологий по неотложной медицинской помощи при острой ЧМТ представляют собой структурированный ряд соответствующих унифицированных требований к качеству диагностического и лечебного процессов, направленных на их оптимизацию. Они разработаны для медицинских учреждений второго и третьего уровней, оказывающих неотложную медицинскую помощь при этом виде травмы большинству пострадавших. Высокоспециализированную нейрохирургическую помощь в Украине, как правило, оказывает головное профильное учреждение - Институт нейрохирургии им.акад. А.П.Ромоданова АМН Украины (г.Киев).

Структуру стандарта составляет ряд следующих основных рубрик:

• наименование группы и конкретной нозологической формы ЧМТ с ее шифром в соответствии с МКБ-10;
• перечень обязательных диагностических обследований пострадавшего с учетом соответствующих возможностей лечебно-профилактического учреждения;
• перечень и объемы лечебных мероприятий с указанием хирургических и других немедикаментозных методов лечения, а также необходимых групп фармацевтических препаратов;
• критерии качества ( результаты) лечения;
• средняя продолжительность лечения в днях.

В основу разработки стандартов медицинских технологий был положен нозологический принцип, т.е. диагноз является основой формирования стандарта. Такой подход имеет свои особенности, поскольку врач в своей практической работе, как правило, использует иную последовательность действий: обследование больного и выявление симптомов заболевания или травмы - группировка выявленных симптомов в синдромы - проведение дифференциальной диагностики - установление диагноза. При использовании же нозологического принципа перечень, объемы и кратность диагностических мероприятий фактически указываются в том случае, если диагноз уже установлен. Концептуально это вполне правомочно и оправдано, если учитывать, что стандарты являются не справочным пособием по диагностике и лечению, а технологическим и юридическим документом, определяющим как необходимые виды и объемы медицинской помощи, так и уровень требований к качеству диагностического и лечебного процессов. Разумеется, стандарты необходимо периодически пересматривать и совершенствовать. При соблюдении этого условия они будут соответствовать современному уровню развития медицинской науки и способствовать повсеместному повышению эффективности и качества лечения, рациональному использованию ресурсов, внедрению передовых медицинских технологий.

Список литературы

1. Берснев В.П., Поляков И.В., Могучая О.В. Аккредитация и современные подходы к оценке качества нейрохирургической помощи. - Санкт-Петербург, 1996. - 89с.
2. Богатирьова Р.В., Пономаренко В.М., Ціборовський О.М. Проблеми і шляхи реформування системи охорони здоров"я // Охорона здоров'я в Україні: проблеми та перспективи. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. - С.299-309.
3. Быкова Ж.Е., Федорова З.Г. Методические подходы к оценке медико-экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1996. - N 1. - С.47-49.
4. Линденбратен А.Л. Об оценке качества и эффективности медицинской помощи // Сов. здравоохранение. - 1990. - N 3.- С.20-21.
5. Михалевич П.Н., Галицкий О.И., Карницкий Г.Г. Разработка и использование стандартов качества работы учреждений здравоохранения //Здравоохранение Беларуси. - 1992. - N 3. - С.49-53.
6. Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин Е.Н. Стандарты медицинской помощи. - М.: Присцельс, 1993. - 96 с.
7. Мыльникова И.С. Развитие системы гарантий качества в здравоохранении (исторический очерк) //Качество медицинской помощи. - 1996.-N 1.-С.34-40.
8. Наказ МОЗ України "Про подальше удосконалення атестації лікарів" від 19.12.1997 р. N 359.
9. Отдельнова К.А. Своевременность, квалификация и полнота, деонтологические аспекты - основные параметры качества медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф. "Новые формы работы лечебно-профилактических учреждений". - Клайпеда, 1988. - С.151-153.
10. Шанин И.А. Теоретические основы стандартизации в медицинской профилактике. - Новосибирск: Наука, 1985. - 765 с.
11. Шаховский К.П., Воронов А.Я., Юновидов И.М. Современные тенденции в организации здравоохранения США (новые организационные формы оказания медицинской помощи на примерах США): Обзор лит. //МРЖ. - 1990. - Разд.1., N 1. - С.14-16.
12. Applying case mix measures //DRG Newsletter, CASPE research. - London. - 1985. - 12 p.
13. Brook R.H., Williams K.N., Avery A.D. Quality assurance today and tomorrow: forecast for the future //Ann. intern. Med. - 1976. - V.85, N6. - P.809-817.
14. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care //Milbank Memorial Fund Quarterly. - 1976. - V.44.- P.166-206.
15. Heidemann E.Y. The contemporary use of standards in health care. - WHO,1995. - 67 p.
16. Sarfield B., Powe N.R., Wiener J.R. et al. Costs is quality in different types of primery care settings //JAMA. - 1994. - V.272, N 24. - P.1903-1908.

Роль та перспективи використання стандартів медичних технологій у вирішенні проблеми гострої черепно-мозкової травми

Педаченко Є.Г., Морозов А.М., Степаненко А.В., Ольхов В.М.

Проаналізовано питання впровадження стандартів медичних технологій в діагностичний та лікувальний процеси при гострій черепно-мозковій травмі, що є однією з найбільш актуальних проблем сучасної медицини. Відбиваючи наявний рівень наукового вирішення проблеми, стандарти медичних технологій мають періодично переглядатися.

Role and perspectives of using medical technologies in resolving the problem of acute head injury

Pedachenko Ye. G., Morosov A. M., Stepanenko A.V., Olhov V. M.

This work analyzed the issue of introducing medical technologies standards in the processes of making diagnosis and treating the acute head injury, which is one of the most urgent problems in modern medicine. While reflecting the current level of the scientific solution of the problem, medical technologies standards should be regularly checked. Each afflicted person should be treated according to these standards, which represent modern requirements for the quality of diagnostic and treatment measures, as well as for the quality of treatment results.