УДК 616.831.48-006:617-089:57.086.86:616-089.11

Мікрохірургічна анатомія та особливості кровопостачання пухлин у ділянці III шлуночка

Вербова Л.М.

Інститут нейрохірургії ім.акад.А.П.Ромоданова АМН України, м.Київ, Україна

Ключові слова: мікрохірургічна анатомія, пухлини, III шлуночок.

Вивчення проблеми хірургічного лікування пухлин у ділянці III шлуночка потребує уточнення уявлень про мікрохірургічну анатомію та особливості ангіоархітектоніки цих пухлин. Деталізація джерел кровопостачання дозволяє розробити найбільш раціональні доступи до вказаних новоутворень.

Велике значення в розробці хірургічних доступів до III шлуночка мали роботи, присвячені кровопостачанню хіазмальної [2,4] та ділянки шишкоподібної залози [1,3].

Значний внесок зробили автори робіт по мікрохірургічній анатомії гіпофізарно-гіпоталамічної ділянки та судин головного мозку вказаної ділянки, анатомії перфоруючих артерій базальних вузлів та медіальної задньої ворсинчастої артерії [3,7].

Проведені в Інституті нейрохірургії дослідження виявили, що джерелом кровопостачання пухлин III шлуночка є судинна сітка його стінки, яка є місцем росту новоутворення [5].

Великий внесок в обгрунтування хірургічних доступів до різних відділів III шлуночка був зроблений A.Rhoton та співавторами, які присвятили багато робіт топографії та мікрохірургічній анатомії основної артерії та заднього півкільця артеріального кола великого мозку, задньої мозкової артерії, задніх хоріоїдальних артерій, мікрохірургічній анатомії ділянки тенторіальної вирізки та системи внутрішніх вен мозку, анатомії структурних утворень III шлуночка, мікрохірургічній анатомії хоріоїдальної щілини [6,8,9,10,11].

Метою нашого дослідження було уточнення мікрохірургічної анатомії та особливостей кровопостачання пухлин ділянці III шлуночка.

Матеріали і методи. Нами були досліджені топографо-анатомічні особливості пухлин у ділянці III шлуночка на матеріалі 92 секційних спостережень за період з 1950 по 1998 р. У 52 спостереженнях смерті хворих передувало оперативне втручання. Серед хворих було 34 дорослих та 58 дітей.

Під час морфологічних досліджень основну увагу приділяли особливостям розташування пухлин, напрямку їх росту залежно від гістоструктури та розмірів, взаємовідношень із суміжними структурами мозку, а також супутнім змінам топографії оточуючих структур мозку.

Виходячи з особливостей локалізації пухлин, їх взаємовідношень з оточуючими життєво важливими структурами мозку, що визначають вибір найбільш оптимальних хірургічних доступів, ми умовно виділили три групи пухлин:

1. пухлини у ділянці передніх відділів III шлуночка - 6 спостережень;
2. пухлини, що виповнюють порожнину III шлуночка - 65 спостережень;
3. пухлини у ділянці задніх відділів III шлуночка - 21 спостереження.

Результати спостережень та їх обговорення. Пухлини у ділянці передніх відділів III шлуночка були представлені колоїдною кістою, краніофарингіомою, астроцитомою II ступеня злоякісності та дистопічною пінеаломою. Колоїдна кіста була прикріплена до судинного сплетення та являла собою округле, добре відмежоване від оточуючих стінок утворення.

Місцем вихідного росту краніофарингіом була ділянка лійки мозку, звідки пухлина поширилася вперед і заповнила зоровий карман. Вона була тісно спаяна з перехрестям зорових нервів. Пухлина досягала передніх відділів III шлуночка та міжшлуночкових отворів.

Місцем вихідного росту астроцитом було дно та бічні стінки III шлуночка. Звідти пухлина вростала в передні відділи III шлуночка, проростаючи його стінки (інфільтративний характер росту). Дистопічна пінеалома також виходила з дна III шлуночка, обростала перехрестя зорових нервів і вростала в передні відділи III шлуночка.

Нами встановлено, що джерелами кровопостачання пухлин у ділянці передніх відділів III шлуночка були гіпертрофовані гілки початкових відділів задніх сполучних артерій та гілки початкових відділів (А1) передніх мозкових артерій, що проходили до перехрестя зорових нервів та кінцевої пластинки, а також верхні гіпофізарні гілки від супракліноїдного відділу внутрішньої сонної артерії та мамілярні гілки від задніх сполучних артерій та початкових відділів задньої мозкової артерії.

У процесі інфільтративного росту астроцитом встановлювалися численні зв'язки їх судинної сітки із внутрішньомозковими судинними сітками гіпоталамуса та передньомедіальними відділами зорових пагорбів.

Венозний відтік здійснювався у вентральному напрямку в систему джерел базальних вен та в дорсальному напрямку - у внутрішньомозкові розгалуження стріарних та таламічних вен і далі в систему внутрішніх вен мозку.

При вивченні топографо-анатомічних особливостей новоутворень у ділянці передніх відділів III шлуночка встановлено, що в хірургічному плані найбільш сприятливими були первинні новоутворення - колоїдні кісти, оскільки вони були добре відмежовані від стінок, покрівлі та дна III шлуночка і легко видалялись. Видалення вторинних пухлин, що вростали в передні відділи III шлуночка, було пов'язане з великими труднощами через здебільшого інфільтративний характер їх росту. Інтраопераційне травмування утворених судинних зв'язків між пухлиною та гіпоталамусом призводило до розвитку важких післяопераційних ускладнень.

Друга група пухлин, що цілком виповнювали порожнину III шлуночка, була представлена первинними пухлинами (5 спостережень), що виходили з дна, стінок, покрівлі III шлуночка та заповнювали його порожнину, а також вторинними пухлинами (60 спостережень), що виходили із суміжних структур мозку і поширювалися в порожнину III шлуночка.

Усі первинні пухлини були представлені плексус-папіломами, що виходили з судинного сплетення. У 2 спостереженнях пухлини були спаяні із стінками III шлуночка, а у дорослих хворих вони проростали його дно. Джерелами кровопостачання плексус-папілом були розгалуження судинного сплетення III шлуночка (гілки задніх медіальної та латеральної ворсинчастих артерій та кінцеві гілки передньої ворсинчастої артерії). Венозний відтік здійснювався в систему вен цього сплетення і у внутрішні вени мозку. Крім того, в усіх спостереженнях були виявлені численні зв'язки судинної сітки пухлини із субепендимарними артеріальними та венозними сітками бічних стінок, а в одному спостереженні - і в ділянці дна III шлуночка.

Таким чином, у кровопостачанні плексус-папілом брали участь судини з вертебробазилярної системи та системи сонних артерій.

Вторинні пухлини, що росли із суміжних структур мозку і вростали в порожнину III шлуночка, були представлені астроцитарними пухлинами (30 спостережень), краніофарингіомами (28 спостережень) та пінеаломами (2 спостереження).

30 (83%) астроцитом ми виявили у дітей. У 5 хворих були астроцитоми III ступеня злоякісності, у 3 - астроцитоми IV ступеня злоякісності, в інших 22 хворих - астроцитоми II ступеня злоякісності.

Місцем вихідного росту астроцитом виявилися дно III шлуночка, перехрестя зорових нервів, підкіркові утворення. Пухлини мали інфільтративний характер росту і складались із інтра- та екстравентрикулярних компонентів.

Джерела кровопостачання астроцитарних пухлин були представлені розгалуженнями паравентрикулярних судинних сіток проміжного мозку. Ці судини - гілки задніх сполучних, передньої ворсинчастої, передньої та середньої мозкових артерій (із каротидного басейну) та задніх ворсинчастих, задніх серединних артерій (із вертебробазилярного басейну). Венозний відтік здійснювався в систему базальних та внутрішніх вен мозку.

Краніофарингіоми були представлені інтра- та екстравентрикулярною формами пухлин: інтравентрикулярна частина виповнювала порожнину III шлуночка, а екстравентрикулярна, як правило, спричинювала деформацію та зміщення структур в оптохіазмальній ділянці, виповнювала міжніжкову ямку та доходила до переднього краю моста, у половині спостережень зумовлюючи його деформацію.

У процесі росту вказаних пухлин встановлювалися тісні анатомічні зв'язки між поверхневою судинною (артеріальною і венозною) сіткою пухлини та власне кровоносним руслом гіпоталамічних відділів мозку.

Джерелами кровопостачання краніофарингіом були судинні гілки супракліноїдних відділів внутрішніх сонних артерій, початкових відділів середніх і передніх мозкових, задніх сполучних та передніх хоріоїдальних артерій; венозний відтік здійснювався в систему базальних вен, а також в паравентрикулярну венозну сітку. Блокада навіть частки капсулярних судин пухлини миттєво спричинювала грубе порушення встановлених тут шляхів обхідного кровотоку та грубу ішемію ядер III шлуночка та власне гіпоталамуса.

Результати проведених досліджень особливостей мікрохірургічної анатомії та топографії краніофарингіом інтра- та екстравентрикулярної локалізації переконують у неможливості на сучасному етапі розвитку нейрохірургії радикального їх видалення.

Причиною такого обмеження радикальності операції є особливості мікротопографічних взаємовідношень таких новоутворень з оточуючими структурами, що прилягають до ділянки дна III шлуночка та власне гіпоталамуса.

Проведені дослідження дистопічних пінеалом виявили незвичність конфігурації дна III шлуночка: зорові нерви та їх перехрестя були дряблими, збільшеними у розмірах, пухлина проростала сосочкові тіла та зорові тракти, інтравентрикулярна її частина виповнювала порожнину III шлуночка.

Група пухлин у ділянці задніх відділів III шлуночка (21 спостереження) була представлена пінеаломами (15 спостережень), астроцитомами II ступеня злоякісності (5 спостережень), епендимомою (1 спостереження). Місцем вихідного росту пухлин була шишкоподібна залоза, пластинка чотиригорбкового тіла, стінка III шлуночка.

Залежно від переважного поширення пухлини (у задні відділи III шлуночка або в ділянку чотиригорбкової цистерни) дещо змінювалися мікротопографічні взаємовідношення пухлини та оточуючих структур, основні джерела їх кровопостачання.

У разі поширення пухлини вперед вона виповнювала ділянку надшишкоподібного заглиблення, розтягуючи його, прилягала до покрівлі шлуночка, де пухлинна тканина була спаяна з епендимарним покривом та судинною оболонкою. Пухлина прорастала ділянку шишкоподібного заглиблення, прилягала до задніх відділів дна III шлуночка, інфільтрувала його структури та вдавалася в оральні відділи водопроводу мозку, оклюзуючи його. Основними джерелами кровопостачання таких пухлин звичайно були дрібні гілки задніх ворсинчастих артерій - медіальної та меншою мірою латеральної, а також гілки чотиригорбкової артерії, початкових відділів задніх мозкових артерій.

У процесі вростання пухлини в бічні стінки та дно III шлуночка встановлювалися численні зв'язки між судинами поверхневих шарів пухлини та судинними сітками медіальних відділів зорових пагорбів та гіпоталамуса, що походили із гілок задніх сполучних, початкових відділів задніх мозкових та задніх хоріоїдальних артерій.

Венозний відтік від цих пухлин здійснювався в систему внутрішніх вен мозку, у кінцеві відділи базальних вен, а також в субепендимарні венозні сітки задніх відділів III шлуночка і далі в джерела базальних вен.

У разі вростання пухлини в субтенторіальний простір вона входила в тісний контакт з передніми відділами верхнього черв'яка (vermis cerebelli) та передньо-верхніми відділами півкуль мозочка. У кровопостачанні пухлини брали участь гілки верхньої мозочкової артерії. Венозний відтік здійснювався у розгалуження кінцевих відділів базальної вени та прецентральну мозочкову вену.

Висновки. Вивчення топографо-анатомічних особливостей пухлин у ділянці III шлуночка дозволило виділити три групи пухлин залежно від місця вихідного росту та переважного напрямку переважне поширення. Це допомогло нам при виборі хірургічних доступів до пухлин у ділянці III шлуночка.

Отримані дані щодо особливостей кровопостачання пухлин були враховані нами при визначенні обсягу оперативних втручань.

Список літератури

1. Абдурахманов Ф.А., Этинген Л.Е. Экстра- и интраорганная сосудистая система шишковидной железы человека //Тез.1-й науч.конф.морфологов респ.Средней Азии и Казахстана.-Сталинабад,1960.-С.22-23.
2. Гуляева И.П. Кровоснабжение хиазмальной области //Вопр.нейроофтальмологии. -Харьков,1958.-Т.1. -С.39-064.
3. Клумбис Э.Л. Микроанатомия медиальной задней ворсинчастой артерии в норме и при опухолях шишковидного тела //Материалы IV конф. нейрохирургов Прибалт.респ. -Каунас,1983. - С.255-259.
4. Оглезнев К.Я., Мулдаев М.А. Микронейрохирургическая анатомия артерий хиазмально-селлярной области //Опухоли хиазмально-селлярной области: Сб.науч.тр.-М.,1976.-С.5-10.
5. Хоминский Б.С., Шамаев М.И. Некоторые особенности кровоснабжения внутрижелудочковых опухолей //I Всесоюз. съезд нейрохирургов. -М.,1971.-Т.2. - С.174 - 178.
6. Fujii K., Lenkey C., Rhoton A.L. Microsurgical anatomy of the choroidal arteries: lateral and third ventricles //J.Neurosurg.1980.-V.52.-P.165-188.
7. Kaplan H.A. The anatomy of the perforating arteries of the basal ganglia //Advances in cerebral angiography.-Berlin: Springer-Verlag. -1975. -P.33-36.
8. Nagata S., Rhoton A.L., Barry M.A. Microsurgical anatomy of the choroidal fissure //Surg.Neurol. -1988. -V.30-P.3-59.
9. Ono M., Rhoton A.L., Peace D., Rodrigues R.I. Microsurgical anatomy of the deep venous system of the brain //Neurosurgery. -1984. -V.15,N.5. -P.621-657.
10. Ono M., Rhoton A.L., Barry M. Microsurgical anatomy of the region of the tentorial incisura //J.Neurosurg. -1984. -V.60. -P.365-399.
11. Rhoton A.L. Microsurgical anatomy of the third ventricular region //Surgery of the third ventricle/M.L.I.Apuzzo (ed.)-Baltimore: Williams, Wilkins, 1987. -P.92-167.

Микрохирургическая анатомия и особенности кровоснабжения опухолей в области III желудочка

Вербова Л.Н.

В статье обсуждаются микрохирургическая анатомия и особенности васкуляризации опухолей в области III желудочка. Патологоанатомическое исследование проведено на основе 92 секционных наблюдений за период времени с 1950 по 1998 г.

Многочисленные сосудистые связи опухоли с сосудами смежных анатомических структур затрудняют радикальное удаление опухолей вследствие угрозы деваскуляризации прилежащих структур.

Результаты патоморфологического исследования помогают выбрать наиболее оптимальный хирургический подход и объем хирургического вмешательства у больных с опухолями в области III желудочка.

Microsurgical anatomy and the peculiarites of vascularization of the III-rd ventricular tumors.

Verbova L.

Microsurgical anatomy and peculiarities of vascularization of the III-rd ventricular tumors are discussed. Pathological investigation was done in 92 sections (1950-1998).

Numerous vascular links of the tumor vessel bed with blood vessels of adjacent anatomic structures make it difficult to remove the tumor radically due to hazards of devascularization of the neighbouring structures.

The results of the pathological investigation help to choose the most optimal surgical approach and surgical volume for the tumor removal in the patients with the III-rd ventricular tumors.