УДК616.831-006.484:616.831.9-008.8:616.831.9-089.48

Хірургічна корекція порушень ліквороциркуляції при супратенторіальних гліомах глибинної локалізації - роль лікворошунтуючих операцій

Главацький О.Я.

Інститут нейрохірургії ім. акад.А.П.Ромоданова АМН України, м.Київ, Україна

Ключові слова: гліоми головного мозку, медіанні структури, паліативні операції, ліквороциркуляція, лікворошунтуючі операції.

Порушення ліквороциркуляції різного ступеня вираженості, їх клінічні прояви доволі часто є першими і провідними в клінічній картині при глибинно розташованих гліомах та при гліальних пухлинах, які поширюються в медіанні структури мозку і спричинюють ці порушення. Вони значно ускладнюють перебіг пухлинного процесу, призводять до швидкого зриву компенсаторних можливостей організму. Крайнім ступенем цих порушень ліквороциркуляції є розвиток та формування стійкого оклюзійно-гідроцефального синдрому, який у більшості випадків потребує невідкладного, а часом і ургентного хірургічного втручання, спрямованого на штучне відновлення ліквороциркуляції. Патогенетично обгрунтована корекція порушень ліквороциркуляції, особливо при прогресуючій оклюзійній гідроцефалії, дозволяє вчасно стабілізувати стан хворого, попередити неминучий зрив компенсації та виграти час, необхідний для проведення комплексної інструментальної діагностики, подальшого хірургічного лікування чи застосування неоперативних методів впливу на пухлину, головними серед яких залишається променева та антибластична хіміотерапія.

Більшість паліативних методик, котрими необхідно, з нашого досвіду, доповнювати проведення основного етапу операції (видалення пухлини), не втратили своєї актуальності і сьогодні на сучасному рівні розвитку хірургії, хоча деякі з них становлять вже тільки історичний інтерес (зовнішня декомпресія мозку, вентрикулоцистерностомія за Торкільдсеном, традиційна вентрикулостомія за Стуккеєм).

Значущість паліативних методик особливо зростає в тих хірургічних ситуаціях, при яких доводиться обмежуватися біопсією або в кращому випадку парціальним видаленням пухлини через її локалізацію, характер росту та гістобіологічні особливості.

Проведення під час видалення гліом внутрішньої декомпресії за рахунок білої речовини малофункціональних суміжних з пухлиною зон мозку або створення широкої поренцефалії за рахунок прилеглих до пухлини відділів шлуночкової системи підвищує ефективність операції насамперед завдяки поліпшенню ліквороциркуляції та зменшенню внаслідок цього гіпертензійних явищ. Додатковий виграш часу для проведення променевої терапії та хіміотерапії має також важливе значення.

Ускладнення, які іноді виникають під час застосування цих методик, пов'язані насамперед з технічними помилками при їх виконанні і, на наш погляд, не можуть виправдовувати повну відмову від них. Ми вважаємо, що єдиним обгрунтуванням для використання більш радикальних методик операцій при видаленні гліальних пухлин можуть бути тільки ті випадки, коли можливе їх більш повне видалення.

Для більшості глибинних гліом та пухлин, які поширюються в медіанні структури мозку, такий підхід, навіть на сучасному рівні розвитку нейрохірургії, цілком неприйнятний і потребує переосмислення у кожному конкретному випадку захворювання. На користь застосування паліативних методик свідчать насамперед порівняльні катамнестичні дані великої кількості спостережень гліальних пухлин, які супроводжувалися порушеннями ліквороциркуляції. Їх використання під час "прямих" оперативних втручань, котрі обмежувалися парціальним видаленням пухлин, часто було основним і вирішальним етапом, який сприяв поліпшенню стану хворого. За таких умов створення штучних стомій між шлуночковою системою та субарахноїдальними і субдуральними просторами має особливо важливе значення для відновлення ліквороциркуляції.

Проте слід пам'ятати, що не завжди, особливо при оклюзійній гідроцефалії пухлинної етіології, ці анастомози ефективні. Нерідко при вираженій гідроцефалії безконтрольне виведення ліквору із шлуночкової системи може призвести до колапсу мозку, утворення інтракраніальних гематом, субдурального накопичення ліквору та ін. [1, 2].

У нашій практиці, окрім цих ускладнень, нам довелось досить часто (71 випадок) стикатись із проблемою формування поренцефалічних кіст за клапанним механізмом функціонування. Основною причиною цього ускладнення є неадекватно виконана поренцефалія, внаслідок чого на місці видаленої пухлинної тканини утворюється поренцефалічна кіста, що потребує невідкладної хірургічної корекції.

Таким чином, у ряді випадків різні методики вентрикуло-субарахно-субдуральних анастомозів (це також стосується загальновідомої операції - вентрикулоцистерностомії за Торкільдсеном) можуть бути неефективними при корекції ліквороциркуляції у хворих з пухлинами мозку, а їх використання пов'язане з розвитком важких ускладнень [3].

Дозована, а головне, контрольована евакуація надлишкового ліквору із шлуночкової системи останнім часом стала можливою завдяки використанню сучасних методик лікворошунтуючих операцій із застосуванням штучних клапанних систем, які програмуються на будь-який лікворний тиск [2,4].

Лікворошунтуючі операції (ЛШО) дозволяють ефективно розв'язати проблему корекції ліквороциркуляції у хворих із пухлинами головного мозку. ЛШО, окрім ефективності, вирізнють мала травматичність, швидкість та простота їх виконання.

Ми використовували ЛШО на різних етапах комбінованого лікування гліом з глибинним поширенням, у різні терміни (до видалення пухлини і після нього). При неоперабельних пухлинах вони були єдиним хірургічним етапом їх лікування. У своїй практиці ми віддаємо перевагу методиці вентрикулоперитонеостомії як найменш небезпечній та простій.

У літературі є багато даних про використання ЛШО при оклюзійній гідроцефалії переважно запального генезу [5] та церебральній патології дитячого віку [2, 4, 5, 6].

Питання показань та протипоказань до застосування ЛШО при пухлинній оклюзійній гідроцефалії у дорослих, а також віддалені результати цих операцій вивчено недостатньо. Недостатньо також вивчено тактичні та методичні питання щодо використання ЛШО при пухлинах різної локалізації та гістоструктури. Не встановлено показання до проведення кістоперитонеостомії у дорослих при формуванні поренцефалічних кістозних утворень.

У вітчизняній та зарубіжній літературі зустрічаються тільки окремі повідомлення про застосування ЛШО у комплексному лікуванні пухлин головного мозку глибинної локалізації, і вони грунтуються на невеликій кількості спостережень [3, 7, 8]. У деяких з цих робіт висвітлюється негативне ставлення до ЛШО при глибинних гліомах [1].

Матеріали і методи. Робота побудована на аналізі 153 випадків гліом з глибинним розташуванням або поширенням в медіанні структури мозку, які спричинювали порушення ліквороциркуляції різного ступеня вираженості. В усіх випадках були проведені ЛШО із встановленням штучних клапанних систем. З урахуванням виконаних ревізій при дисфункціях шунтуючих систем загальна кількість операцій склала 174. У 30 випадках виникали ускладнення, які можна віднести до двох основних груп: гнійно-запальні ускладнення (ГЗУ) та різні порушення функції дренажної системи (ПФДС). У ранній післяопераційний період помер 1 хворий, у термін до 1 міс - 3 хворих. При цьому ЛШО не була безпосередньою причиною смерті в жодному випадку.

Ми використовували шунтуючі системи різних модифікацій, здебільшого вітчизняного виробництва (Дитячий нейрохірургічний центр).

Результати та їх аналіз. Серед оперованих хворих чоловіків було 88 (57,5%), жінок - 65 (42,5%). Встановити закономірність, яка б пояснювала більшу частоту порушень ліквороциркуляції при глибинних пухлинах саме у чоловіків, нам не вдалося.

Вік хворих коливався від 14 до 75 років, але більшість хворих (64,7%) були молодого віку (табл.1). Вікові особливості, можливо, відіграють певну роль у виникненні порушень ліквороциркуляції, клінічні прояви яких значно менші у хворих старшого віку.

Розподіл пухлин за локалізацією наведено в табл.2.

Група

Характеристика групи

Кількість хворих

Абс. число

%

36

23,5

30

19,6%

29

19

38

24,9

20

13

Анатомічна близькість мозкових утворень, які складають так звані медіанні його структури, та, як правило, великі за розмірами пухлинні ураження, не дозволяють досить чітко їх локалізувати. Розподіл на певні групи дещо умовний.

Наш матеріал свідчить (див. табл.2), що найчастіше (42,5%) пухлина, яка є причиною розвитку оклюзійної гіпертензійної гідроцефалії у дорослих, локалізується в передніх відділах медіанних структур на рівні міжшлуночкових отворів (у лобово-кальозній ділянці, у проекції прозорої перетинки).

Друга за чисельністю (24,9%) група пухлин локалізується у середніх відділах медіанних структур, у проекції зорового пагорба, спричинюючи деформацію лікворопровідних шляхів переважно на рівні III шлуночка. Найменша (13%) група пухлин проекційно відповідає шишкоподібній залозі (задні відділи медіанних структур) і зумовлює оклюзію на рівні водопроводу мозку. Слід зазначити, що 1-шу та 2-гу групу хворих частіше складали особи середнього та старшого віку (чоловіків та жінок було приблизно порівну), а 3-тю групу - особи молодого віку, переважно чоловіки.

Усім хворим проведено комплексне обстеження, яке обов'язково включало, крім КТ і МРТ, ангіографічне чи сцинтиграфічне дослідження. Така комплексна діагностика дозволяла одержати уявлення не тільки про локалізацію пухлини та її взаємовідношення з оточуючими мозковими структурами, а й про гістоструктуру пухлини (табл.3).

Гістоструктура

Кількість хворих

Абс. число

%

Веріфікована гістоструктура пухлини

Можлива гістоструктура пухлини

21+30=51

33,33

17+23=40

26,14

11+3=14

9,15

12+14=26

16,99

6+1=7

4,57

1+5=6

3,92

7

0,65

1

0,65

1

0,65

153

100

У 45,1% випадків гістоструктура була верифікована за морфологічними даними (операція, секція, стереотаксична біопсія). У 54,9% випадків вона встановлена за сукупністю даних інструментальних досліджень і анамнезу, за перебігом захворювання. На наш погляд, можливість помилки у цих випадках мінімальна. Якщо в деяких випадках можливі сумніви щодо гістологічного типу пухлини, то про ступінь анаплазії пухлини можна судити з упевненістю.

ЛШО як перший етап хірургічного лікування хворих з вираженим гіпертензійно-гідроцефальним синдромом були проведені у 12 випадках. Поліпшення стану хворого дозволяло уточнити діагноз та спланувати операцію, спрямовану на видалення пухлини. Проведення операції у компенсованому стані сприятливо впливало на подальший прогноз.

На наш погляд, застосовувати ЛШО саме з такою метою потрібно більш широко. Безперечно, це один з реальних шляхів до поліпшення результатів лікування нейроонкологічних хворих [7, 10].

Як єдиний метод хірургічного лікування ЛШО застосовували у 114 випадках пухлин з глибинним розташуванням, які спричинювали оклюзійну гідроцефалію. Методика проведення ЛШО залежала від рівня оклюзії лікворних шляхів, розмірів та прогнозованого напрямку росту пухлини. У разі розташування пухлини в проекції задніх відділів медіанних структур з оклюзією водопроводу мозку чи задніх відділів III шлуночка проводили дренування одного з бічних шлуночків з використанням однієї клапанної системи (49 випадків), у ряді випадків при тампонаді III шлуночка чи міжшлуночкового отвору, що спричинювало роз'єднання бічних шлуночків, використовували двобічне шунтування (65 випадків).

Дві лікворошунтуючі системи в таких випадках використовували у 26 хворих, бівентрикулоперитонеостомію з встановленням однієї клапанної системи після попереднього анастомозування бічних шлуночків за допомогою силіконової трубки або використання Y-подібного перехідника - у 39 хворих.

Анастомоз між передніми та задніми рогами бічних шлуночків встановлювали в 21 і 18 випадках.

За нашими даними, застосування ізольованих клапанних систем дозволяє більш впевнено контролювати гідроцефально-гіпертензійний синдром і, що не менш важливо, уникати можливих ревізій шунтуючих систем у разі їх дисфункції.

У 27 випадках ЛШО виконували як II етап хірургічного лікування хворих. Типових клінічних ситуацій, які потребували їх проведення, було дві. Більш гострою і драматичною з них була ситуація, пов'язана з недостатньо повним видаленням глибинної гліоми (10 випадків). Ранній післяопераційний період ускладнювався загостренням чи виникненням грубого гіпертензійно-гідроцефального синдрому.

Клінічне спостереження:

Хвора Ф., історія хвороби N5422/98. Оперована з приводу злоякісної гліоми III-IV ступеня анаплазії лівої задньо-скронево-тім'яної ділянки, розташованої парамедіанно. Після парціального видалення пухлини резидуальні її ділянки в медіобазальних відділах мозку спричинили оклюзію на рівні задніх відділів III шлуночка з типовою клінічною картиною оклюзійно-гідроцефальних явищ.

Як II етап проведено ЛШО (передню лівобічну). Протягом тижня всі клінічні прояви, в тому числі застій на очному дні, регресували. Стан хворої через 6 міс був задовільним.

У другої частини хворих (17 випадків) на місці "радикально" видаленої пухлини формувалися поренцефалічні кісти, які теж спричинювали грубі порушення ліквороциркуляції з повільним, але неухильним наростанням гіпертензійного синдрому (11 випадків). Вчасно виконана кістоперитонеостомія усувала порушення ліквороциркуляції, нормалізувала стан хворого. Ми спостерігали декілька випадків тривало існуючих, великих за розмірами поренцефалічних кіст у поєднанні з прогресуючою нормотензивною гідроцефалією у хворих, успішно оперованих з приводу гліальних пухлин 5-7 років тому. Кістоперитонеостомія призводила до поліпшення зорової функції, регресу порушень координації, зникнення чи зменшення частоти епілептичних нападів.

Слід зазначити, що після шунтуючих операцій у переважній більшості (89%) випадків відзначалося поліпшення стану хворих насамперед за рахунок регресу гіпертензійно-гідроцефального синдрому, але в той же час ми спостерігали і значний регрес вогнищевої неврологічної симптоматики (71% випадків).

Летальних випадків, безпосередньо пов'язаних з ускладненнями ЛШО, ми не спостерігали. Один хворий помер в ранній післяопераційний період внаслідок крововиливу в злоякісну пухлину в проекції зорового пагорба. Хворий був оперований в стані декомпенсації, причому встановлення зовнішнього дренажу теж не дало ефекту.

Смерть ще 3 хворих протягом 1 міс після операції була обумовлена низкою таких несприятливих чинників, як великі розміри, гістоструктура пухлини, необоротні порушення ліквороциркуляції, дислокація стовбурових відділів мозку, приєднання соматичних ускладнень.

В інших хворих у пізній післяопераційний період вдалося досягти стійкої стабілізації їх стану. Аналіз ускладнень ЛШО (група ПФДС) засвідчив, що найчастіше вони пов'язані з технічними помилками під час операції і залежать більшою мірою від кваліфікації хірурга [8, 12,]. Ревізії шунтуючої системи (21 випадок), як правило, усували ці помилки.

Більш загрозливими були ускладнення, які ми віднесли до групи ГЗУ: лікворея з приєднанням вторинної інфекції, некротичні зміни за ходом шунтуючих трубок, частіше над клапаном. Ці ускладнення в ряді випадків потребували термінового видалення систем (3 випадки). Знання умов, за яких виникають ускладнення як 1-ї, так і 2-ї груп, та проведення профілактичних заходів останнім часом дозволяють їх уникнути [9, 13, 14].

У зарубіжній літературі є багато даних про метастазування злоякісних пухлин через шунтуючу систему [15-17]. Тільки в 1 випадку - у хворого з епендимоастроцитомою з тривалою ремісією після ЛШО (24 міс) - ми діагностували регіонарне метастазування пухлини в межах шлуночкової системи мозку.

Усім хворим, яким проводили ЛШО, до схеми подальшого обов'язкового лікування включали променеву терапію та антибластичну хіміотерапію препаратами різного механізму дії. При катамнестичних дослідженнях отримані обнадійливі результати. Так, за нашими даними, ЛШО в поєднанні з променевою терапією при гліобластомах глибинної локалізації дозволяє досягти кращих результатів, ніж при спробі їх парціального чи субтотального видалення з наступним опроміненням. Більш детальний аналіз катамнестичних даних на підставі комп'ютерно-статистичних розробок, із встановленням прогностично сприятливих та несприятливих чинників, які вірогідно впливають на результати ЛШО при глибинно розташованих гліомах, буде представлений в наступній роботі.

Висновки:

1. Наявність гіпертензійно-гідроцефального синдрому при гліомах з глибинним розташуванням у дорослих обумовлює необхідність проведення ЛШО як I етапу, а у певному відсотку випадків - як основного етапу їх хірургічного лікування.
2. При локалізації пухлин безпосередньо в медіанних структурах і розвитку оклюзійної гідроцефалії ЛШО є методом вибору при хірургічному лікуванні цієї категорії хворих.
3. Сучасні клапанні лікворошунтуючі системи дозволяють впевнено контролювати гіпертензійно-гідроцефальний синдром.
4. Комплексне лікування неоперабельних хворих з глибинно розташованими гліомами повинно обов'язково включати променеву та антибластичну хіміотерапію.
5. З метою поліпшення результатів лікування при ЛШО потрібно проводити комплекс профілактичних заходів, спрямованих на усунення можливих ускладнень.

Список літератури

1. Хачатрян В.А. Ликворошунтирующие операции в лечении больных с опухолью головного мозга //Хирургия опухолей головного мозга.- Л, 1986. - С.43-46.
2. Орлов Ю.А. Гидроцефалия. - К.: ВМУ, 1995. - 87 с.
3. Хачатрян В.А. Патогенез и хирургическое лечение гипертензионной гидроцефалии : Автореф. дис. ...д-ра мед.наук. - Л., 1989. - 36 с.
4. Симерницкий Б.П. Лечение гидроцефалии у детей при помощи специальных дренажных систем: Автореф. дис. ...д-ра мед.наук. - М. - 1994. - 36 с.
5. Лубнин А.Ю., Коршунов А.Г., Симерницкий Б.П. Анализ причин летальных исходов при хирургическом лечении гидроцефалии у детей //Вопр. нейрохирургии. - 1993. - N2. - С.26-29.
6. Коновалов С.В., Аксенов В.В. Комбинированное лечение опухолей глубинных отделов головного мозга //Бюл. УАН. - 1998. - Вип.5. - С.120-121.
7. Вербова Л.Н. Опыт лечения больных с опухолями в области III желудочка //Бюл. УАН. - 1998. - Вип.5. - С.118-119.
8. Кариев М.Х., Кариев Н.М. Анализ осложнений хирургического лечения гидроцефалии различной этиологии //Вопр. нейрохирургии. - 1997. - N4. - С.14-16.
9. Орлов Ю.А., Борисова И.А., Проценко И.П. Неотложные состояния у детей с имплантированной ликворошунтирующей системой //Клін. хірургія. - 1993. - N3. - С.29-30.
10. Goel A. Preoperative shunts in suprasellar tumors //British Journ. of Neurosurg . - 1995.- 9(2). - P.189-193.
11. Kawajiri K., Matsuoka Y., Hayazaki K. Brain tumors complicated by pneumocephalus following cerebrospinal fluid shunting - two case reports //Neurologia Medico-Chirurgica. - 1994. - 34(1). - P.10-14.
12. Ebels E.I., Van Woerden H. Experiences with recurring ventricular catheter obstructions //Clin. Neurol. Neurochir. - 1981. - V.83. - P.47-56.
13. Kaufman B.A., Melone D.C. Infection of CSF shunts. in: Scheld W.M., Whitley R.S. Durack (eds) Infection of the centralnervous system.- N.Y.- Raven Press. - 1991. - P.561-585.
14. Stamos J.K., Kaufman B.A., Jogev R. Ventriculoperitoneal shunt infection with Gram-Negative bacteria //Neurosurg. - 1993. - V.33. - P.858-862.
15. Oemus K., Gerlach H., Rath F.W. A rare complication of shunt therapy. Metastasis of brain tumors by cerebrospinal fluid drainage //Zentralblatt fur Neurochirurgie. - 1992. - 53(1). - P.25-32.
16. Declereq H., De Man R., Vanderperre H., De Praetere P., Wilms G. Peritoneal seedeing of a cerebral malignant astrocytoma via a ventriculo-peritoneal shunt // Journ. Belge de Radiologie. - 1992. - 75(3). - P.191-192.
17. Halperin E.C., Samulski T., Oakes W.J., Friedman H.S. Fabrication and testing of a device capable of reducing the incidence of ventricular shunt promoted metastasis //Journ. of Neuro-Oncology. - 1996. - 27(1). - P.39-46.

Хірургічна корекція порушень ліквороциркуляції при супратенторіальних гліомах глибинної локалізації - роль лікворошунтуючих операцій

Главацький О.Я.

Нарушения ликвороциркуляции разной степени выраженности, их клинические проявления достаточно часто являются первыми и ведущими в клинической картине заболевания при глубинно расположенных глиомах. Патогенетически обоснованная коррекция нарушений ликвороциркуляции, особенно при прогрессирующей окклюзионной гидроцефалии, позволяет стабилизировать состояние больного, предупредить неминуемый срыв компенсации и выиграть время, необходимое для проведения инструментальной диагностики, выбора оптимальной лечебной тактики. Ликворошунтирующие операции позволяют эффективно решить проблему коррекции ликвороциркуляции у больных с опухолями мозга. Их отличают малая травматичность, скорость и простота выполнения. Проведен детальный анализ результатов лечения 153 больных с глиомами глубинной локализации, оперированных с применением клапанных шунтирующих систем. Показана эффективность ЛШО на различных этапах хирургического лечения больных. Особое внимание уделено возможным осложнениям при ЛШО и их профилактике.

Surgical correction of liquor circulation disorders in deep-seated supratentorial gliomas: Role of liquor shunting surgery

A.Y. Glavatsky

Variously expressed liquor circulation disorders and their clinical manifestations are quite frequently the primary and leading features in deep-seated gliomas. Pathogenetically substantiated correction of liquor circulation disorders, due to progressing occlusive hydrocephalus, in particular, allows to stabilize patient's condition, prevent an inevitable compensation breakdown , win time for instrumental diagnosis in order to select optimum tretment. Liquor shunting surgery enables the problem of liquor circulation correction in glioma patients to be solved effectivelly. The surgery is almoust injury-free, fast and simple to perform. Detailed analysis of 153 deep-seated glioma cases operated on using valve shunting systems was carried out. The efficacy of the liquor shunting operations was shown at different stages of surgical treatment. Special attention was given to possible postoperative complications and prohpylactic measures.