УДК 616.9-022.363:616.8-089:615.33

Современная антибиотикотерапия нозокомиальных менингитов в нейрохирургии (обзор литературы)

Ткачик И.П.

Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев

Ключевые слова: нозокомиальный менингит,антибитотики, антибиотикотерапия, парентеральное, интратекальное, артериальное введение.

Актуальность проблемы лечения нозокомиальных менингитов определяется общей тенденцией к росту госпитальных инфекций и недостаточной эффективностью антибиотикотерапии согласно предлагаемым эмпирическим схемам.

Снижение эффективности антибиотикотерапии связано с постоянно увеличивающейся резистентностью бактериальных возбудителей различного происхождения - негоспитального и нозокомиального (госпитального), а также формированием в условиях хирургического стационара так называемых госпитальных штаммов условно-патогенных бактерий, характеризующихся значительным уровнем антибиотикорезистентности и имеющих наибольшее клиническое значение [1,39].

Воспалительные осложнения интракраниальной локализации в нейрохирургии имеют свои особенности,так как инфекционный процесс протекает в изолированном гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ) пространстве головного мозга на фоне анатомических, циркуляторных и регуляторных нарушений, возникающих в результате нейрохирургического вмешательства или ЧМТ [24,14]. Дополнительное неблагоприятное воздействие на течение гнойного процесса оказывает развитие иммунодефицита у нейрохирургических больных вследствие ЧМТ или нейрохирургического вмешательства [34,9].

При менингитах бактериального происхождения проникновение антибиотиков через ГЭБ крайне затруднено, хотя и несколько повышено при воспалении менингеальных оболочек [10,46,48].

При менингите в ликвор проникают в значительных количествах бета-лактамные препараты группы пенициллина, цефалоспоринов III поколения, карбапенемов; фторхинолоны, гликопептид ванкомицин в больших дозах, химиопрепараты левомицетин, метронидазол, диоксидин [46,54].

Антибиотик

Достижение терапевтического уровня в ликворе при менингите

Уровень концентрации антибиотика
в ликворе, % по отношению
к концентрации в сыворотке крови

+

35

+

35

+

3-5

+

6-88

+

20-40

+

6-27

+

4-16

±

8-40

+

10-40

+

2-52

-

10-20

+

30-50

+

50-60

+

5-37

+

1-53

+

30-100

+

25

+

В больших концентрациях

-

0-25

В нейрохирургии антибиотикотерапия нозокомиальных интракраниальных осложнений основывается на целом комплексе объективных клинических и лабораторных, в том числе микробиологических, показателей, которые определяют взаимодействие антибиотика, макроорганизма больного и бактериального возбудителя.

Важное значение имеет ургентное начало антибиотикотерапии согласно эмпирическим схемам с учетом наиболее вероятного нозокомиального возбудителя с известным уровнем антибиотикорезистентности либо использование препаратов широкого спектра действия для парентерального введения и эндолюмбально - 0,5-1,0 % раствора диоксидина [14,15]. По результатам экспресс-микроскопии окрашенного по Граму нативного ликвора возможна своевременная коррекция эмпирической антибиотикотерапии с учетом определения тинкториальных и морфологических свойств (грампозитивные, грамнегативные бактерии; кокки, палочки) [39].

Рациональная схема антибиотикотерапии бактериальных осложнений интракраниальной локализации в нейрохирургии предполагает использование комбинированных путей введения препаратов [14,45,46,48,54]:

1)парентеральный - внутривенный, внутримышечный - с учетом дифференцированного проникновения препаратов через ГЭБ и создания терапевтических концентраций в режиме монотерапии или комбинированной антибиотикотерапии для достижения синергидного взаимодействия [20,21,42,43,46,48];

2) введение в ликвор - интратекальный (эндолюмбальный, интравентрикулярный, введение в дренаж, субокципитальный) с учетом рационального выбора препаратов (аминогликозидов, диоксидина, ванкомицина, полимиксина В) в целях достижения синергидного взаимодействия с вводимыми парентерально антибиотиками [46, 48, 22, 23, 56, 43];

3)регионарное введение:

а) длительная внутриартериальная (интракаротидная) инфузия при дренировании поверхностной височной артерии до уровня бифуркации общей сонной артерии и введение препаратов при помощи инфузомата [11, 13];

б) внутриаортальный метод введения пенициллина, разработанный и применяемый в Центральном военном госпитале им.Н.Бурденко в Москве, который предполагает катетеризацию бедренной артерии через аорту к устью общей сонной артерии под рентгеновским контролем и введение антибиотиков инфузоматом [15]. Регионарный путь не нашел пока широкого распространения из-за технических сложностей, его использование предполагает дополнительное эндолюмбальное введение адекватных антибиотиков.

Выбор антибиотиков для парентерального введения:

1. Бета-лактамные антибиотики.

1.1. Пенициллины.

Среди традиционных антибактериальных препаратов, сохранивших свою эффективность до настоящего времени, в эмпирической терапии при ЧМТ (ввиду значительной антианаэробной активности), по данным В.В.Лебедева и В.В.Крылова (1998), применяют бензилпенициллина натриевую соль в больших дозах - до 42 млн ЕД в сутки (7 млн ЕД через каждые 4 ч) [14].

Использовавшийся ранее препарат первого ряда широкого спектра действия для лечения менингитов - ампициллин - назначают только при избирательной чувствительности, так как большинство современных возбудителей устойчивы к этому антибиотику. Доза ампициллина для взрослых - до 10 г и более, разделенная на 4-6 приемов; для детей - до 150-200 мг/кг, разделенная на 4-6 приемов [20].

При лечении нозокомиальных менингитов, вызванных новым "проблемным" мультирезистентным возбудителем Acinetobacter baumannii, по данным M.E. Jimenez-Mejias [49], значительную эффективность показал комбинированный препарат - ампициллин/сульбактам, производимый компанией "Pfizer" под названием "Уназин", который применяют у больных старше 12 лет в дозе 2 г каждые 6 ч (максимальная суточная доза 12 г) в комбинации с интратекальным введением аминогликозидов: нетилмицина - по 15-20 мг/день или амикацина - по 15 мг/день.

1.2. Цефалоспорины III поколения - цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим.

Предлагаемые в 80-х годах эмпирические схемы антибактериальной терапии цефалоспоринами III поколения революционизировали лечение менингитов, в том числе послеоперационных и посттравматических.

По данным J.J.Scheld (1989), при грамнегативных менинигитах излечение с применением цефалоспоринов III поколения достигало 78-94% по сравнению с уровнем летальности в 40-90% при использовании стандартных схем левомицетин + гентамицин. R.G.Finch (1990) показал высокую эффективность цефалоспоринов III поколения при лечении менингитов, вентрикулитов, послеоперационных стафилококковых абсцессов спинного и головного мозга.

Цефалоспорины III поколения создают в ликворе терапевтические концентрации для большинства возбудителей менингитов, за исключением синегнойной палочки, ацинетобактера, энтерококков и листерий [39,6,36].

Цефалоспорины III поколения входят в состав препаратов выбора эмпирической схемы комбинированной антибиотикотерапии при госпитальных менингитах: ЦФ III + аминогликозид или ЦФ III + рифампицин ± ванкомицин [39,48].

Среди цефалоспоринов III поколения цефтриаксон по сравнению с цефотаксимом и цефтазидимом имеет значительные преимущества, обусловленные его фармакокинетическими характеристиками - периодом полувыведения 8 ч у взрослых и 16 ч - у новорожденных, "двойным" путем экскреции (почки и печень), значительным, но обратимым связыванием с белками сыворотки крови, что обеспечивает сохранение высоких концентраций цефтриаксона в органах и тканях более 24 ч и возможность введения препарата только 2 раза в сутки при менингите [48, 36].

По данным Н.В.Марютина (1998), использование цефтриаксона в его инновационной форме под названием "Роцефин" и других высококачественных препаратов позволяет экономить до 20% общей стоимости лечения гнойно-септических осложнений при ЧМТ [16].

Цефалоспорин

Доза

Новорожденные, мг/кг

Дети, мг/кг

Взрослые, г

50
(каждые 12 ч)

30-50
(каждые 6-8 ч)

2
(каждые 6-8 ч)

50
(каждые 12 ч)

50-100
(каждые 24 ч)

2
(каждые 8-12 ч)

25
(каждые 6 ч)

50
(каждые 8 ч)

2
(каждые 8 ч)

1.3. Карбапенемы: тиенам (имипенем + циластатин) и меропенем.

Представители нового класса бета-лактамных антибиотиков - карбапенемы - обладают самым широким спектром антимикробной активности среди современных антибактериальных средств, охватывающим 98% бактериальных патогенов человеческого организма, включая все виды клинически значимых анаэробов. Исключение составляет немногочисленная группа аэробов: Stenotrophomonas maltophilia,Enterococcus faecium,метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis [47, 30].

Карбапенемовые антибиотики характеризуются удовлетворительными фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками - проницаемостью через гистогематологические барьеры, включая ГЭБ, значительным уровнем биодоступности в тканях; хорошей переносимостью в больших дозах; обладают выраженной стабильностью к существующим бета-лактамазам и незначительным уровнем развития антибиотикорезистентности [44,47,57].

Для карбапенемов определен выраженный постантибиотический эффект в отношении аэробной грамнегативной микрофлоры, включая Pseudomonas aeruginosa, Staphylpcoccus aureus, Enterococcus faecalis, а также анаэробов Bacteroides fragilis. B отношении метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus карбапенемы синергидно взаимодействуют в комбинации с ванкомицином, пенициллинами, цефалоспоринами; в отношении Pseudomonas aeruginosa - в комбинации с гентамицином или другими аминогликозидами [44,47,57].

Первый из карбапенемов, тиенам (имипенем + циластатин) производства компании "MSD", внедренный в клиническую практику в начале 80-х, показал себя высокоэффективным препаратом эмпирического и целенаправленного лечения тяжелых и генерализованых форм гнойно-воспалительных процессов госпитального происхождения [12, 37, 28, 29], в том числе послеоперационных и посттравматических менингитов, этиологически связанных с мультирезистентными нозокомиальными возбудителями [52, 33]. Описаны случаи эффективного консервативного лечения тиенамом множественных абсцессов головного мозга [41].

Внедренный в мировую клиническую практику в 1995 г. и зарегистрированный в Украине в 1998 г. второй карбапенемовый препарат меропенем производства компании "Zeneca" продемонстрировал в многочисленных контролируемых клинических исследованиях высокую эффективность лечения тяжелых форм инфекционных процессов, включая инфекции интракраниальной локализации, сопоставимую с эффективностью терапии тиенамом [17, 38].

По данным П.В.Марютина, применение меропенема обосновано в нейрохиругии в виде как стартового антибиотика эмпирической схемы, так и целенаправленного препарата в случаях тяжелой политравмы, включавшей ЧМТ. Его применяют при вторичных менингоэнцефалитах и консервативном лечении внутримозговых абсцессов у взрослых пациентов [17]. Назначение меропенема целесообразно в виде этиотропного препарата целенаправленной терапии при гнойных процессах интракраниальной локализации с учетом приоритетной грамнегативной госпитальной мультирезистентной микрофлоры - Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, при полиэтиологических инфекционных осложнениях интра- и экстракраниальной локализации, особенно грамнегативном сепсисе [30, 38].

Сообщение сотрудников Института педиатрии РАМН (Г.В.Яцык, 1998) об эффективном использовании препарата в неонатологии у больных с гнойно-септическими процессами, включая менингиты, позволило отказаться от комбинированной антибиотикотерапии в пользу монотерапии меропенемом и значительно расширило клиническое использование антибиотика у новорожденных, так как инструкция по применению меропенема для внутривенного введения рекомендует назначать препарат с 3-месячного возраста. Важным преимуществом меропенема является его бульшая безопасность по сравнению с тиенамом при использовании в детском возрасте (неонатологии) [40]. Основными отличиями тиенама от меропенема являются [44,57]:

1. некоторое токсическое действие на ЦНС имипенема, связанное с его эпилептогенной активностью, которая потенцирует судорожный синдром и ограничивает применение этого препарата у больных с ЧМТ и менингитами;
2. некоторое нефротоксическое действие циластатина - ингибитора инактивации имипенема в почках ;
3. превосходящая активность в отношении грампозитивных бактерий и сниженная (в 5-10 раз) в отношении грамнегативных микроорганизмов.

Рекомендуемые дозы карбапенемов:

взрослым: имипенем - по 1,0 г 4 раза в сутки (до 4 г/сутки),
меропенем - по 1,0-2,0 г 3 раза в сутки (до 6 г/сутки) [46];

детям старше 28 дней: имипенем - по 10-15 мг/кг в сутки, разделенная на 4 приема (до 2 г/сутки),
меропенем - по 60-120 мг/кг в сутки, разделенная на 3 приема [51, 53];

детям в возрасте от 3 мес до 12 лет: меропенем - по 40 мг/кг 3 раза в сутки [38];

новорожденным: меропенем - по 15-20 мг/кг в сутки [40].

2. Диоксидин - антимикробный химиопрепарат, производное ди-N-оксихиноксалина, имеет широкий антимикробный спектр бактерицидного действия, к нему высокочувствительны как аэробы, так и факультативные анаэробы: стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, синегнойная палочка. Препарат проявляет выраженную активность в отношении большинства анаэробных бактерий: бактероидов, пептококков. Диоксидин при парентеральном введении проникает через ГЭБ и создает терапевтические концентрации при менингитах, вызванных бактериальными возбудителями, в том числе госпитального происхождения с высоким уровнем резистентности к антибиотикам [25].

Препарат обладает мутагенными, тератогенными и эмбриотоксическими свойствами, разрешен для внутривенного введения у взрослых. В 1989 г. МЗ СССР разрешил клиническую апробацию диоксидина у новорожденных по жизненным показаниям при неэффективности предшествующей антибиотикотерапии гнойно-септических заболеваний, включая менингиты, в комбинации с корректором цитогенетического эффекта - бемитилом [31, 35].

Н.С.Богомолова обосновала комбинированное применение бета-лактамов и диоксидина, потенцирующего бактерицидный эффект антибиотиков [8].

Рекомендуемые дозы диоксидина при внутривенном введении (эмпирическая терапия): взрослым - 0,5% раствор 0,6-0,9 г в 2-3 приема [18]; новорожденным по жизненным показаниям при менингите, сепсисе суточная доза - не более 10 мк/кг внутривенно капельно в 2 приема + бемитил в суточной дозе 20 мг/кг в 2 приема внутрь [35].

3. Фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин,пефлоксацин.

В последние годы достаточно надежными и эффективными зарекомендовали себя новые синтетические антимикробные препараты с принципиально отличным от существующих антибиотиков механизмом антимикробного действия - ингибицией ДНК-гиразы микробной клетки и нарушением биосинтеза ДНК бактерий, оптимальными фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками. Системное использование фторхинолонов обеспечивало высокую антибактериальную активность при тяжелых формах вторичных бактериальных менингитов, вызванных полирезистентными возбудителями нозокомиального происхождения, за исключением стрептококковых инфекций [50, 26].

Фторхинолоны применяют для лечения вторичных менингитов при избирательной чувствительности к ним. Их вводят внутривенно в режиме целенаправленной или эмпирической терапии при неэффективности предшествующего антибактериального лечения.

Основные характеристики фторхинолонов [26]:

1. механизм действия - ингибиция ДНК-гиразы микробной клетки, приводящая к нарушению биосинтеза ДНК бактерий;
2. широкий антимикробный спектр, включающий грамнегативные и грампозитивные аэробные микроорганизмы;
3. оптимальные фармакодинамические и фармакокинетические свойства: хорошо проникают в ткани, органы, биологические жидкости, через гистогематологические барьеры, в том числе через ГЭБ; имеют высокую степень биодоступности;
4. относительно низкая токсичность и хорошая переносимость больными;
5. системное действие при генерализованных формах инфекций и выраженный постантибиотический эффект;
6. широкие показания к применению: бактериальные инфекции различной локализации, включая ЦНС;
7. ограниченное применение в педиатрии (в связи с артротоксичностью, установленной в эксперименте для некоторых видов животных в определенные возрастные периоды).

3.1. Ципрофлоксацин имеет наибольший антимикробный спектр среди фторхинолонов, проявляет максимальную активность в отношении псевдомонад, особенно Р.aeruginosa; назначают при менингитах в режиме монотерапии (400 мг
3 раза или 800 мг 2 раза в сутки) [26, 48] или комбинированной антибиотикотерапии - парентеральное введение ципрофлоксацина дополняют интратекальным введением 20 мг амикацина в день [42].

3.2. Офлоксацин обладает более оптимальными фармакокинетическими характеристиками по сравнению с ципрофлоксацином и биодоступностью на уровне 95-100%; проявляет более выраженную активность в отношении стафилококков и стрептококков. Назначают в дозе 400 мг 2 раза в сутки [26,50].

3.3. Пефлоксацин по сравнению с ципрофлоксацином проявляет большую антистафилококковую активность и меньшую в отношении энтеробактерий, ацинетобактеров, синегнойных палочек. Оказывает пролонгированное действие, обладает биодоступностью на уровне 100%, быстро проникает в кожу и мышечную ткань, аккумулируется в полинуклеарах и макрофагах, активирует фагоцитоз. Назначают в дозе 400 мг 2-3 раза в сутки или 800 мг 2 раза в сутки [26, 19,55].

Использование в педиатрии (неонатологии). В мире обобщено 2000 наблюдений использования фторхинолонов ("терапия отчаяния") при неэффективности предшествующей антибиотикотерапии и избирательной чувствительности к ним с учетом:

а) широкого антимикробного спектра, включающего "проблемные" полирезистентные возбудители;

б) удовлетворительных фармакокинетических характеристик - высокого концентрационного уровня и хорошей диффузии в тканях; достижения терапевтической концентрации в ликворе, составляющей 60% от концентрации в сыворотке;

в) хорошей переносимости и низкой частоты нежелательных реакций.

Рекомендуемые в педиатрии дозы ципрофлоксацина, пефлоксацина - по 20 мг/кг массы тела в сутки [3,4,5,55].

4. Метронидазол - высокоэффективный противоаэробный химиопрепарат, обладает оптимальными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, хорошо проникает в ткаки, органы, через ГЭБ, достигая терапевтических концентраций в ликворе для большинства анаэробных возбудителей (Bacteroides spp.,
B. fragilis, Clostridium sрр., Clostridium difficile, Рерtococcus sрр.) [45].

Рекомендуемые дозы метронидазола: взрослым - по 500 мг (7,5 мг/кг) внутривенно 4 раза в сутки (до 4 г в сутки) [48]; детям - внутривенно по 15-35 мг/кг в сутки, разделенная на 2-3 приема [46,48].

5. Ванкомицин. В связи с драматическим ростом стафилококковых и стрептококковых инфекций, вызванных полирезистентными к бета-лактамам, макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам возбудителями (метициллинрезистентными штаммами Staphylococcus aureus (MRSA) и коагулазонегативными штаммами Staphylococcus epidermidis,Streptococcus pyogenes, S.agalactiae; пенициллинрезистентными стрептококками S.pneumoniae, Streptococcus viridans; полирезистентными штаммами Enterococcus faecalis и Е. faecium), возникла острая потребность в применении гликопептидов, высокоактивных в отношении грампозитивных "проблемных" микроорганизмов [2].

Механизм действия ванкомицина отличается от других антибиотиков и представляет собой блокирование синтеза пептидогликана клеточной стенки грампозитивных бактерий.

Согласно последним данным, ванкомицин в больших дозах проникает через ГЭБ и достигает терапевтическтих концентраций при менингите, поэтому показан для целенаправленной терапии интракраниальных осложнений, вызванных "проблемными" грампозитивными возбудителями [46], и входит в эмпирическую схему комбинированной антибиотикотерапии нозокомиальных менингитов: цефтазидим + ванкомицин [48, 46].

Препарат обладает некоторой вероятностью возникновения побочных и токсических реакций: нефро- и ототоксичность, транзиторная нейтропения, аллергические реакции, частота которых зависит от степени очистки и качества антибиотика, тщательного соблюдения технологии медленных внутривенных инфузий (не менее 1 ч) [2].

Рекомендуемые дозы ванкомицина для парентерального введения: взрослым - по 1 г внутривенно каждые 6-12 ч, детям старше 28 дней - по 15 мг/кг 4 раза в сутки внутривенно [46].

Рациональный выбор препаратов для введения в ликвор - интратекально (интравентрикулярно, эндолюмбально, субокципитально, введение в дренаж).

Интратекально вводят только определенные антимикробные препараты, оказывающие местное действие, - аминогликозиды, ванкомицин, полимиксин В, пенициллина натриевую соль, диоксидин. Введение антибиотиков в "обход" ГЭБ является высокоэффективным дополнением парентерального применения препаратов и возможностью достижения синергидного взаимодействия оптимальных сочетаний антибиотиков, вводимых комбинированными путями [43, 45, 56].

1. Аминогликозиды (при парентеральном введении создают субтерапевтические концентрации при менингитах [46]). Препараты аминогликозидной группы синергидно взаимодействуют с вводимыми парентерально бета-лактамами. При интратекальном введении аминогликозидов возможен феномен "дезактивации" при кислом значении рН ликвора 6,5-7,0 [48].

Рекомендуемые дозы при интратекальном введении:

1.1. гентамицин - по 5-10 мг/день взрослым [48];

1.2. амикацин - по 20-30 мг/день [48, 42];

1.3. нетилмицин - по 15-20 мг 1 раз в день [49];

1.4. стрептомицина хлоркальциевый комплекс - в случае лабораторного подтверждения чувствительности выделенной микрофлоры эндолюмбально вводят 0,075-0,15 г взрослым; детям до 3 лет - 0,01-0,015 г; от 3 до 7 лет - 0,015-0,025 г, от 7 до 14 лет - 0,03-0,05 г [22];

2. Диоксидин (эмпирически) вводят эндолюмбально до 10 мл 0,5% раствора [14] или 2-3 мл 1% раствора [27];.

3. Ванкомицин вводят интратекально: детям - по 5-10 мг/сутки, взрослым - по 10-20 мг каждый день [48] или 5-10 мг через 48-72 ч [46];

4. Полимиксин В сульфат вводят в спинномозговой канал только с маркировкой "препарат для инъекций", разведенный в изотоническом растворе натрия хлорида: взрослым - по 5 мг (50 000 ЕД/сутки в объеме 1-2 мл; новорожденным и детям в возрасте до 12 лет - от 1 мг до 2-3 мг в сутки [23];

5. Бензилпенициллина натриевую соль вводят эндолюмбально по 50 000-200 000 ЕД в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида [14].

Таким образом, эффективность лечения нозокомиального менингита зависит от рационального выбора эмпирического и этиотропного препарата (после определения вида возбудителя и его антибиотикочувствительности по данным бактериологического исследования) с учетом оптимальных фармакокинетических характеристик - проникновения через ГЭБ и достижения терапевтической концентрации, рационального использования комбинированных путей введения антибактериальных препаратов (парентерального, интратекального в обход ГЭБ, внутриартериального), а также адекватной дозы, максимально допустимой на фоне кортикостероидной терапии, необходимых кратности введения для поддержания постоянного уровня антибиотика и продолжительности курса лечения.

Список литературы

1. Белобородов В.Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль карбапенемов // Клин. фармакология и терапия.- 1998.-N7.- С.13-16.
2. Белобородова Н.В. Гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) - место в антибактериальной терапии пациентов группы высокого риска // Анестезиология и реаниматология.- 1998.-N 4.-С.23-27.
3. Белобородова Н.В., Падейская Е.Н., Бирюков А.В. Дискуссия о ципрофлоксацине и других фторхинолонах в педиатрии.-1996.-С.35.
4. Белобородова Н.В., Падейская Е.Н., Бирюков А.В. Фторхинолоны в педиатрии - за и против // Педиатрия.-1996.-N2.-С.76-84.
5. Белобородова Н.В., Падейская Е.Н., Бирюков А.В. Ципрофлоксацин в терапии тяжелых инфекций у детей // Антибиотики и химиотер.-1998.-Т.43, N12.-С.25-29.
6. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия.- изд.2-е, 1997.-С.392-393.
7. Блатун Л.А., Павлова М.В., Терехова Р.П., Елагина Л.В., Яковлев В.П., Светухин А.М. Лечение и профилактика раневой инфекции // Новый медицинский журн.- 1998, N3.- С.7-11.
8. Богомолова Н.С., Большакова Л.В., Драченникова А.А. Эффективность комбинации диоксидина с бета-лактамными антибиотиками при профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений // Антибиотики и химиотер.-1990.-N11.-С.47-51.
9. Горбунов В.И. Иммунные нарушения при черепно-мозговой травме // Нейротравмотология.-М.,1994.- С.78-80.
10. Даныш Ф. Проникновение лекарственных препаратов в центральную нервную систему // Новости фармации и медицины.- 1993.-N4.-С.91-95.
11. Дралюк Н.С., Дралюк М.Г. Длительная интракаротидная инфузия в нейрохирургии // Вопр. нейрохирургии.-1986.-N4.- С.54-57.
12. Дронова О.М.,Дмитриева Н.В.,Петухова И.Н. Имипенем/циластатин при лечении гнойно-воспалительных осложнений в онкологической клинике // Антибиотики и химиотер.- 1994.-Т.39, N 2-3.- С.41-43.
13. Клечковская Р.И. Длительная интракаротидная лекарственная инфузия: технические трудности и осложнения, их профилактика // Диагностические и тактические ошибки в нейротравматологии.- 1988.-С.116-119.
14. Лебедев В.В., Крылов В.В. Профилактика и лечение гнойного менингита // Нейрохирургия.-1998.- N1.- С.51-57.
15. Лебедев В.В., Крылов В.В., Щиголев Ю.С. Оружейные черепно-мозговые ранения.- М.,1996.-115с.
16. Марютин П.В., Кравец С.Г., Сатурнов А.В., Сокирский Е.К. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений при черепно-мозговой травме // Материалы ІІ съезда нейрохирургов России.-1998.- С.52-53.
17. Марютин П.В., Михайлович Д.В., Учват-
    кин В.Г., Кравец С.Г. Карбапенемы (тиенам и меронем). К вопросу о клинической и экономической эффективности // Анестезиология и реаниматология.-1998.-N 4.-С.20-22.
18. Машковский М.Д. Лекарственные средства.- 1988.-С.262-264.
19. Навашин П.С., Смирнова Л.Б. Фармакокинетические основы применения пефлоксацина при тяжелых формах инфекционно-воспалительных заболеваний // Антибиотики и химиотер.-1998. -Т.43, N12.-С.30-38.
20. Навашин С.М.,Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия.- М.,1982.-С.104-109.
21. Навашин С.М.,Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия.- М.,1982.- С.171-178.
22. Навашин С.М.,Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия.- М.,1982.- С.226-227.
23. Навашин С.М.,Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия.- М.,1982.- С.273-276.
24. Нуржиков С.Р., Имшенецкая В.Ф. Послеоперационные гнойные осложнения при интракраниальных вмешательствах // Вопр. нейрохирургии.-1996.-N2.- С.28-30.
25. Падейская Е.Н. Синтетические антибактериальные средства.- 1990.- C.24.
26. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхинолоны.-1995.-C.208.
27. Потапов А.А., Охлопков В.А., ЛихтерманЛ.Б., Кравчук А.Д. Посттравматическая базальная ликворея // Под ред.А.Н.Коновалова.-1997.-128 с.
28. Рокицкий М., Гребнев П., Карпухин Е., Хасанова Л., Гошенин П., Фатыхов Ю. Беталактамный антибиотик тиенам при тяжелых формах сепсиса у детей //Врач.- 1995.-N11.-С.21-22.
29. Савицкая К.И., Насонов В.Н., Нехороше-
    ва А.Г., Шанина А.Г. Тиенам (имипенем/циластатин) как средство эмпирической антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотер.-1993.-Т.38, N12.-С.21-25.
30. Сидоренко С.В., Резван С.П., Грудинина С.А., Стерхова Г.В., Александрова И.А. Сравнительная активность меропенема и других антибиотиков в отношении возбудителей нозокомиальных инфекций // Антибиотики и химиотер.- 1998.-Т.43 (1).-C.4-14.
31. Таболин В.А. // Первый российский национальный конгресс "Человек и лекарство".-1992.-С.244.
32. Ткачик И.П. Рациональная антибиотикотерапия госпитальных инфекций в нейрохирургии // Бюл. Укр. Асоціації нейрохірургів.- 1998.-N4.-С.110-114.
33. Ткачик І.П. Місце тієнаму в лікуванні внутрішньолікарняних інфекцій // Інфекційні хвороби.-1997.-N 4.-С.36-42.
34. Хилько В.А., Гайдар Б.В., Старченко А.А. и др. Иммунологические реакции и энзиматическая активность цереброспинальной жидкости при внутричерепных осложнениях после нейрохирургических операций // Вопр. нейрохир.-1995.- N4.-С.25-26.
35. Шабалов Н.П., Маркова И.В. Антибиотики и витамины в лечении новорожденных.- 1993.- 106 с.
36. Яковлев В.П. Антибактериальная химиотерапия в инфекционной клинике: новые бета-лактамы, монобактамы и хинолоны// Итоги науки и техники ВИНИТИ. Сер.фармакология, химиотерапевтические средства.-1991.-С.4-60.
37. Яковлев В.П., Блатун Л.А., Хлебников Е.П., Самыкина Т.Д., Елагина Л.В., Светухин А.М. Применение имипенема для лечения больных с хирургической инфекцией //Антибиотики и химиотер.- 1995.-Т.40, N4.-С.40-44.
38. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Меропенем - новый бета-лактамный карбапенемовый антибиотик для лечения тяжелых госпитальных инфекций // Вестник интенсивной терапии.-1996.-N2-3 "Инфекционные осложнения".- С.34-42.
39. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций.- М.,1997.- 148 с.
40. Яцык Г.В. Использование меропенема в лечении тяжелых инфекций у новорожденных детей // Антибиотики и химиотер.- 1998.-Т.43, N1.-С.32-33.
41. Asensi V.,Carton J.A., Maradona J.A, Asensi J.M. et аl. Therapy of brain abscess with imipеnem - a safe therapeutic choice // J.Antimicrob.Chemother.-1996.-V.37.-P.200-203.
42. Baltas I., Tsoulfa S., Sakellariou P., Vogas V., Fylaktakis M., Kondodimou A. Posttraumatic Meningitis: Bacteriology, Hydrocephalus and Outcome // Neurosurgery.-V.35.- N 3.- 1994.
43. Buckwold F.J., Hand R., Hansebout R.R. Hospital-acquired bacterial meningitis in neurosurgical patients // J.Neurosurg., 1977.-V.46.-P.494-500.
44. Edwards J.R. Meropenem: a microbiological overview // J. of Antimicrobial Chemotherapy.- V.36, Suppl.A.-1995.-P.1-17.
45. Garvey G. Current concepts of bacterial infections of the central nervous system // J.Neurosurg.- 1983.-V.59.-P.735-744.
46. Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy // 28th.ed.-1998.- P.136.
47. Clissold S.P., Todd P.A., Campoli R. Imipenem/cilastatin: a review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy // Drugs, 1987.-V.33.-P.183-241.
48. Gorbach S.L.,Mensa J.,Gatell J.M. Pocket Book of Antimicrobial Therapy & Prevention.- 1997.- 315р.
49. Jimenez-Mejias M.E.,Pachon J., Becerril B., PalominoNicas J., Rodriguez-Cobacho A., Revuelta M. Treatment of Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii Meningitis with Ampicillin Sulbactam // Clin.Infect.Dis.-1997.- V.24.-P.932-935.
50. Modai J. Potential role of fluoroquinolones in the treatment of bacterial meningitis // Eur.J.Clin.Microbiol.Inf. Dis.-1991.-V.10.-N4.-P.295.
51. Nelson J. Pocket Boock of Pediatric Antimicrobial Therapy.- 13th Ed.- 1997-98.
52. Nguyen M.H., Harris S.P., Muder R.R., Pasculle A.W. Anibiotic-resistant Acinetobacter meningitis in neurosurgical patients // Neurosurgery.- 1994.-V.35.-P.851-855.
53. Red Boock, American Academy of Pediatrics.- 24th Ed.-1997.-P.607-636.
54. Sanford J.P., Gilbert D.N., Sande M.A. The Guide to Antimicrobial Therapy // 26th ed.-1996.-P.131.
55. Segev S., Rosen N., Joseph G., Hasin D., Rubinstein E. Pefloxacin efficacy in meningitis // 17th. Intern. Congr. Chemother.-1991.- Berlin.- аbstr.1877.
56. Wirt T.C., McGee Z.A., Oldfield E.H. et al. Intraventricular adminiatration of amicacin for complicated Gram-negative meningitis and ventriculitis // J. Neurosurg., 1979.-V.50.-P.95-99.
57. Wiselman L.R., Wagstaff A.J., Brogden R.N., Bryson H.M. Meropenem: A review of its Antibacterial Activity, Pharmacokinetic Properties and Clinical Efficacy // Drugs, 1995.-V.50 (1), P.73-101.

Cучасна антибіотикотерапія нозокоміальних менінгітів у нейрохірургії

Ткачик І.П.

У роботі висвітлюються сучасні погляди на антибіотикотерапію нозокоміальних менінгітів у нейрохірургії. Визначено головні групи антибіотиків, шляхи введення (парентеральний, інтратекальний, артеріальний) та умови їх призначення (дози, кратність введень) при нозокоміальних менінгітах.

Modern antibacterial therapy of nosocomial meningitidis

Tkachik I.P.

The article highlights the modern approaches towards Antibacterial Therapy of Nosocomial Meningitidis in the Neurosurgery. The main groups of antibiotics, ways of administrations (parenteral, intrathecal, intraarterial) and conditions of their prescriptions (dosage, periodicity of injection) in nosocomial meningitidis are determined.